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淺探小兒用藥常見問題及如何合理用藥
摘要：小兒是處于迅速生長發(fā)育過程中的特殊人群，其解剖、生理、病理、免疫等方面與成人都有很大的不同，許多臟器發(fā)育尚不完全。因此，兒科用藥絕不能把它簡單的看成是成人的縮影。但兒科用藥不合理現(xiàn)象目前依然存在。現(xiàn)對小兒用藥常見問題作一分析，以及對如何合理用藥作一探討。
關(guān)鍵詞： 小兒用藥 常見問題 合理用藥
1 兒科用藥常見問題
1.1 抗生素的濫用
目前這個問題非常普遍。兒童不合理使用抗生素的原因復(fù)雜,其中家長想為孩子快速治愈疾病的迫切期望是抗生素不合理使用的一個重要因素。再者，門診治療時家長經(jīng)常點名要抗生素,且越貴越好,醫(yī)生為迎合患兒家長心理,無原則滿足其需要,進(jìn)而大量使用抗生素［1］。這種濫用首先體現(xiàn)在病原體不明確的濫用。對非感染性疾病如腸痙攣、單純性腹瀉以及一般感冒發(fā)熱兒童，不究其因，先用抗生素，特別是針對上呼吸道感染者。急性上呼吸道感染的病原體以病毒多見，占90%以上，僅少數(shù)為細(xì)菌感染或在病毒感染的基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌感染［2］，但有調(diào)查結(jié)果報道表示抗菌藥物使用率高達(dá)100%［3］。雖然孟黎輝等報道的兒科上呼吸道感染使用抗生素的概率為71.32%［4］，但仍高于衛(wèi)生部規(guī)定的使用抗生素控制在50%以下這一標(biāo)準(zhǔn)［5］。其次，對于小兒腹瀉也存在較多不恰當(dāng)?shù)目股刂委煛Ｐ焊腥拘愿篂a62.8%～63.4%為輪狀病毒和腸產(chǎn)毒性桿菌感染，使用抗生素既不能減輕癥狀也不能縮短病程，反而易導(dǎo)致二重感染和增加耐藥性，但臨床實際情況中抗生素的應(yīng)用較為普遍。
1.2 解熱鎮(zhèn)痛藥的濫用
發(fā)熱是嬰幼兒最為常見的癥狀之一，解熱藥是兒科常用藥物。原則上3個月以下的小兒發(fā)熱應(yīng)慎用解熱藥，在物理降溫?zé)o效的情況下可選擇外用栓劑以減少副作用。當(dāng)前適用于小兒解熱鎮(zhèn)痛藥品種劑型相對較多，撲熱息痛和布洛芬是小兒解熱藥中最安全的品種［6］。但在我國已公布的非處方藥目錄中，有近百種抗感冒或解熱鎮(zhèn)痛藥中含有撲熱息痛，除少數(shù)為單方制劑外，絕大多數(shù)是復(fù)方制劑。在非處方消費者中，有很大一部分人超過推薦劑量使用，甚至把退熱藥當(dāng)預(yù)防性藥用。而有些臨床醫(yī)生，由于對復(fù)方制劑成分了解不夠，易造成該藥的重復(fù)使用而使藥物使用過量，特別是對3歲以下的小兒，更易造成肝、腎、血液系統(tǒng)等器官的損害。
1.3 糖皮質(zhì)激素的濫用
在基層醫(yī)院，兒科處方中使用糖皮質(zhì)激素較為多見，尤其對于發(fā)熱的嬰幼兒，常將糖皮質(zhì)激素作為退熱藥應(yīng)用，以達(dá)到快速退熱的目的，但如此用法容易改變熱型，掩蓋病情；使用不當(dāng)可促進(jìn)細(xì)菌或病毒感染擴(kuò)散而加重病情，使用過多還可降低機(jī)體免疫力，擾亂內(nèi)分泌功能，影響鈣的吸收，甚至胃腸出血、高血糖等合并癥。小兒應(yīng)慎用糖皮質(zhì)激素，使用過程中應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。
1.4 微量元素和維生素的濫用
維生素和微量元素是身體生長發(fā)育和維持健康的要素。一些家長和部分醫(yī)生過分的強調(diào)，把此類藥當(dāng)作“營養(yǎng)藥”長期給小兒服用，比如鋅、鈣、維生素AD等。服用時不應(yīng)人而宜，追求多多益善、越多越好，用多了其結(jié)果有可能使“營養(yǎng)藥”變成了“毒藥”。維生素類藥物雖毒性小，出現(xiàn)反應(yīng)緩慢,但長期盲目使用也會產(chǎn)生人體內(nèi)維生素不平衡,影響機(jī)體正常功能,造成維生素在體內(nèi)蓄積過多而中毒［7］，比如鋅，血液濃度達(dá)15mg/ L時則有損害巨噬細(xì)胞和滅真菌的能力，可增加膿皰病的發(fā)生，維生素AD過量可出現(xiàn)周身不適、胃腸道癥狀、頭痛等慢性中毒癥狀。
2 如何合理用藥
合理用藥是以當(dāng)代藥物和疾病系統(tǒng)知識和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)氖褂盟幬�。兒科合理用藥的要求：�?）獲得最大的臨床治療效果，即最大限度的發(fā)揮藥物的治療作用；（2）最低的藥物不良反應(yīng)，即最大限度的避免減少藥物不良反應(yīng)；（3）最經(jīng)濟(jì)的藥物利用，包括藥物資源與費用［8］。
2.1 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，選擇合適的藥物
小兒用藥應(yīng)注意年齡特點，嚴(yán)格掌握藥物的適應(yīng)證，結(jié)合病情合理選擇藥物，針對性要強，種類不宜過多。比如抗生素使用方面，應(yīng)全面考慮臨床診斷、致病菌、藥物的抗菌作用，以及病兒的全身情況，對于病毒感染不要隨便應(yīng)用，能選用一種抗生素就不聯(lián)合使用，以減少機(jī)體耐藥性。同時，兒科醫(yī)務(wù)人員在工作中不但自身要嚴(yán)格執(zhí)行抗生素合理使用的原則,還要對患兒家長進(jìn)行相關(guān)知識宣傳,使他們能夠配合治療,共同努力減少抗生素在兒童中的不合理使用。
2.2 選擇合適的劑型及給藥間隔時間
選擇合適的劑型和給藥間隔時間可以提高患兒的服藥依從性，從而達(dá)到治療的目的。為提高患兒依從性，可選擇一些添有果味的顆粒劑，部分藥物有栓劑的可使用栓劑，并選擇半衰期長的藥物，盡量延長給藥時間，減少給藥次數(shù)。
2.3 選擇合適的劑量
劑量不當(dāng)是兒科藥物不良反應(yīng)的主要因素。藥物劑量應(yīng)隨小兒成熟度及病情不同而異。小兒年齡、體重、體質(zhì)強弱都是決定小兒用藥劑量的因素，而不單單是將成人劑量的縮減。常用的方法有體表面積法、小兒體重法、按年齡法，以及根據(jù)成人的劑量換算等，可根據(jù)具體情況擇一計算。但值得一提的是，同一藥物不同制劑或多個復(fù)方制劑的重復(fù)給藥也應(yīng)引起重視，應(yīng)盡量避免此類現(xiàn)象發(fā)生而使藥物超量使用，給小兒帶來不必要的機(jī)體危害。
2.4 根據(jù)小兒特點，選擇合適的給藥途徑
一般來說，經(jīng)消化道給藥較安全，應(yīng)盡量采用口服給藥以減少因注射給患兒帶來的不良刺激。只能口服的藥物對昏迷患兒可用胃管鼻飼法灌入，但有些藥物不能口服，口服降低療效。急救藥物需要注射給藥，有些藥物局部肌注可引起壞死（如氯化鈣），須靜脈給藥，而小兒靜脈給藥一定要按規(guī)定速度滴注，不可過快過急，并要防止藥物滲出引起組織壞死。含漱、吸入等給藥方法只用于能合作的大孩子，而灌腸法常用于鎮(zhèn)靜催眠藥，如安定、水合氯醛、副醛。嬰幼兒皮膚角化層薄，皮膚用藥極易吸收，甚至中毒，故宜慎用。
2.5 掌握藥物的禁忌
熟悉藥物特性，掌握藥物的禁忌是合理用藥的前提。小兒禁用的藥物，見表1。表1 小兒禁用的藥物（略）
綜上所述，由于小兒在體格和器官功能各方面都處于不斷發(fā)育的時期，中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道功能、肝腎功能和內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)育都未健全。其藥動學(xué)和藥效學(xué)特征與成人的差異更為顯著，因此，小兒用藥必須從小兒的解剖、生理等特點出發(fā)，把藥理學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)特征，甚至幼兒心理學(xué)特點結(jié)合起來，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，慎重選藥，以達(dá)到合理用藥的目的。
【參考文獻(xiàn)】
1 金智敏.健康宣教對減少兒童抗生素不合理用藥干預(yù)的探討.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2008，10（5）：625.
2 夏國俊編.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則.北京：中國醫(yī)藥出版社，2004.48～49.
3 黃麗萍，王秀珍，簡碧紅
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