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33例外傷性顱骨缺損Ⅰ期顱骨成形術的臨床總結
顱腦外傷已成為發達國家傷病人致死、致殘的首位原因,隨著經濟和交通的發展，我國顱腦損傷發生率和致死致殘的病人逐年增加。處理顱骨骨折和后期修補成形也成為神經外科手術治療過程中最常見的手術。由于傳統的Ⅰ期開顱去骨瓣/片，Ⅱ期人工顱骨修補成形術并發癥多，痛苦大，又不經濟，因此，我院為改進這一傳統手術，自2007年4月～2008年5月對我院33例外傷性顱骨缺損病人根據病情進行Ⅰ期手術處理顱骨缺損，同時，行顱骨修補成形治療，取得了良好效果，下述為整理后的臨床研究資料。
1 臨床資料和手術方法
1.1 一般資料 男性18例，女性15例；年齡2～73歲，平均年齡為34.1歲；顱骨缺損部位：額部9 例、顳頂部13例、枕部2例、額顳頂部3例、頂枕部2例、雙側顳頂或合并枕部4例；交通傷25例、墜落傷6例、打擊傷2例。顱骨成形材料：自體顱骨和人工鈦網（近年已少用有機材料）。
1.2 手術方法 常規開顱行顱內血腫清除，有腦挫傷或腦內碎骨片嵌入者徹底清除壞死的腦組織和碎骨片，確保無活動出血和術后腦水腫/腫脹不嚴重、硬腦膜或腦棉（生物膠）可輕覆腦組織表面，防止腦組織與鈦網或皮下組織粘連、摩擦，減少癲癇發生，用自身完整的顱骨或消毒后的人工鈦網（塑形合適）修補術野的骨窗，確保穩定性、安全性后，外置引流管并縫皮，術后注意觀察有無皮下積液、血腫、CSF漏、感染等發生。
2 結果
本組33 例病人均術前有顱骨骨折，有的粉碎，有的合并硬膜下或外血腫，甚至有的合并腦內血腫和腦挫傷，都嚴格控制手術適應癥，顱內壓不高，止血徹底，預見術后無嚴重腦內壓過高因素。 經過術后一周、三個月、一年復查頭顱CT 和隨訪、觀察，頭皮傷口拆線時間為7～9天，全部甲級愈合，無一例發生皮下積液、CSF漏和遲發顱內血腫，一年內無一例發生癲癇。沒有病例發生顱內壓低而致遲發性血腫、腦內軟化過多或嵌頓，無神經毀損加重、腦積水、顱內感染、骨髓炎發生等患者，所有病人愈后良好。
3 討論
顱骨缺損后修補成形術是神經外科最常見的手術之一，修補時間通常為傷后或術后3～6 個月，也就是說Ⅰ期開顱手術去骨瓣/片、Ⅱ期開顱顱骨修補成形，雖然此時的傷口、腦組織得到了充分的恢復，再次手術操作相對安全，但是這種傳統的方法亦有許多缺點：①顱骨缺損區破壞了顱腔內正常的生理平衡，引起腦組織局部膨出、嵌頓、軟化、囊變并形成腦穿通畸形，嚴重影響神經功能的恢復和加重神經毀損，造成新的癥狀，如頭痛、頭暈、偏癱失語等，②顱骨缺損區受大氣壓作用，使局部大腦皮層血液循環差，對CSF 循環產生不良影響，如腦積水，并可能造成癲癇發作；③顱骨缺損使腦組織失去支持而隨體位改變、負重或咳嗽、打噴嚏等因素而內陷和膨出，導致手術切口裂開，引起減壓區水分潴留 ，形成間質性腦水腫，使腦缺氧、梗死、萎縮，從而造成繼發性損害，④顱骨缺損給病人造成缺損部位的不適：怕振動、聲響、意外損傷和影響美觀等心理負擔；同時二次（Ⅱ期）手術修補又增加了病人的經濟負擔和肉體上的痛苦，并加大感染機會。
而我們近年改進這種傳統的手術方法為：Ⅰ期處理顱骨缺損和腦外傷，并同時進行顱骨修補成形術，通過臨床觀察分析，這種方法有極大的優點：①一次手術完成兩步治療，可縮短病程，簡便易行，②術后顱腔接近正常，利于顱腦損傷的恢復，并減少繼發性病損。③避免了Ⅱ期手術等待期間和手術中的并發癥，尤其是癲癇和神經再損傷等。④很大程度上減少了病人的肉體、心理上的痛苦，以及工作上的不便，又減輕了病人的經濟負擔。當然，我們的這種改良手術也有一些要求：①材料的相容性好，排斥反應小，易塑形，②病人的安全性：顱內壓不高、腦血管搏動良好，手術中止血徹底、腦內無異物或碎骨片、傷后傷處污染輕、手術時機早、病人體質為非過敏體質等。臨床證明：這種改良手術既簡便易行又經濟實惠。
參考文獻
王忠誠.神經外科學.第一版.武漢:湖北科學技術出版社,1998:365
楊樹源.實用神經外科手術技巧.第一版.天津:天津科學技術出版社,2002:424-425
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