關節鏡下股骨髁軟骨缺損修復術的臨床報告

關節鏡下股骨髁軟骨缺損修復術的臨床報告

目的 探討關節鏡下股骨髁軟骨缺損修復術（自體骨軟骨柱移植）的可行性。方法 2008年2月～2010年4月，采用關節鏡下關節鏡下股骨髁軟骨缺損修復術（自體骨軟骨柱移植）23例股骨髁關節軟骨缺損。男15例，女8例；年齡16～45歲。13例運動傷，2例跌傷，8例無明顯外傷史。3例伴絞鎖，2例伴彈響。病程l～10個月。軟骨缺損深度按照國際軟骨修復協會標準分級：Ⅳ級17例，Ⅲ級6例。缺損范圍2.0～4.0cm2。Lysholm評分(65.21士13.24)分。15例外傷患者為股骨外髁負重面局灶性軟骨損傷，均為單個創面，損傷范圍2.5～4.0cm2；8例無外傷患者為股骨內髁負重面局灶性軟骨軟化或軟骨剝脫，損傷范圍2.O～3.0cm2。采用Smith+Nephew鑲嵌式骨軟骨移植器，在關節鏡下取膝關節非負重關節面骨軟骨條，將之移植修復膝關節負重面的局灶性軟骨缺損。結果 術后隨訪12～20個月，平均15個月，患者臨床癥狀消失，關節活動度正常。術后Lysholm評分(92.37士9.18)分，與術前比較差異有統計學意義(P<O.05)。MRI顯示軟骨缺損區軟骨表面平整，移植的骨軟骨柱位置良好。結論 關節鏡下自體骨軟骨柱移植技術是治療股骨髁Ⅲ～Ⅳ級軟骨損傷一種安全有效的臨床治療方法，對關節負重面局灶性軟骨損有較好、確切的治療效果。供區和受區是否能長期維持正�；蚪咏�正常的結構和功能，還需進一步長期的隨訪和研究。
關節鏡 膝關節  股骨髁軟骨缺損  自體骨軟骨柱移植  修復
        關節軟骨缺損的修復一直是臨床和實驗研究的熱點問題。由于關節軟骨組織內沒有血管、淋巴管及神經組織，損傷后其自身的修復僅通過關節內壓力變化，關節液與軟骨基質進行交換而獲取營養，其修復能力十分有限，治療上通過非手術方法尚無有效報道。臨床上治療軟骨缺損的手術有磨削成形、軟骨下鉆孔、微骨折、自體及異體骨軟骨移植、細胞移植技術。自1995年Outerbridge等[1]應用自體骨軟骨移植以來，中長期隨訪臨床效果顯著。2008年2月～2010年4月，我們在關節鏡下采用自體骨軟骨柱移植術治療23例股骨髁軟骨缺損患者，報告如下。
        1  臨床資料
        1.1 一般資料
        本組男15例，女8例；年齡16～45歲，平均31歲。左膝7例，右膝16例。運動傷13例，跌傷2例，8例無明顯誘因或外傷史。主要臨床癥狀為膝關節疼痛腫脹不適，活動后加��；其中3例伴絞鎖，2例伴彈響。檢查：均有不同程度關節積液，股四頭肌萎縮。術前Lysholm評分(65.21士13.24)分。常規行MRI檢查，確定軟骨損傷部位及適應關節鏡下手術。病程1～10個月，患者既往無膝部手術史。
        1.2 關節鏡檢查
        本組患者均行關節鏡檢查，軟骨缺損深度按照國際軟骨修復協會(international cartilage repair society，ICRS)標準分級[2]。15例外傷患者均為股骨外髁負重面軟骨損傷，為單個創面，范圍2.5～4.0cm2。軟骨損傷深度ICRS分級Ⅳ級12例，Ⅲ級3例。8例無外傷史患者均為股骨內髁負重面局限性軟骨軟化或剝脫，范圍2.0～3.0cm2；其中3例為局限性軟骨軟化，呈乒乓球樣浮起，ICRS分級Ⅲ級，5例為局限性軟骨剝脫，軟骨下松質骨外露，ICRS分級Ⅳ級。本組12例伴半月板損傷，5例有關節內游離體。
        1.3 手術方法
        選用Stryker(美國)關節鏡、Smith+Nephew骨軟骨移植骨軟骨移植器械(美國)等器械。連續硬膜外麻醉下，自髕下前內、外側入路，進行常規關節鏡檢查，明確病變部位及損傷情況，確認軟骨缺損區邊緣。在軟骨缺損區用刨削器清理軟骨缺損部位，邊緣達到正常軟骨，注意周緣壁應與底部垂直。直視下根據缺損灶大小，在導向器的引導下在受區鉆孔，根據缺損區大小選擇適當口徑空心鉆，本組選擇4.5mm或6mm口徑的空心鉆相間使用，每孔之間相隔1mm，孔深15mm。然后，在同側股骨髁滑車內側邊緣關節非負重區，應用軟骨取出器鉆取與相應受區骨孔大小、數量及長度相等的骨軟骨柱，將骨軟骨柱緩慢地植入相應大小的受區骨孔，植入的骨軟骨覆蓋缺損范圍的70％以上。本組患者取骨移植量為2～5個骨軟骨柱，鉆孔時保留孔間1mm骨橋以達壓緊固定，植入骨軟骨柱時預留骨洞1mm高度，以免出現骨髓內高壓，植入后的軟骨面和關節輪廓保持一致。對于合并半月板損傷患者進行修整，有關節內游離體者清理取出游離的骨軟骨碎片。
        1.4 術后處理
        術后應用彈力繃帶包扎。術后第1天開始應用CPM機進行被動、緩慢的屈膝功能鍛煉，并逐漸增加關節屈曲范圍至正常。4周后下床行膝關節非負重功能鍛煉，6周后可部分負重，術后3個月膝關節功能恢復正常。
        1.5 結果
        術后切口均I期愈合，無并發癥發生。18例獲隨訪，隨訪時間12～20個月，平均15個月。術后6個月15例關節癥狀完全消失；3例劇烈活動后關節出現腫脹、疼痛，經對癥治療后癥狀緩解。術后12個月患者行關節MRI掃描，軟骨缺損區軟骨表面基本平整，移植骨軟骨柱位置良好。術后12個月Lysholm評分(92.37士9.18)分，與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)。
        2  討論
        成熟的軟骨細胞不能進行有絲分裂，且關節軟骨內無血管、淋巴管及神經組織，軟骨的營養供給是通過關節活動產生壓力變化，使關節液在關節腔與軟骨基質間交換，軟骨細胞獲取營養，進而維持軟骨的正常結構和功能；因此兩個多世紀以前，Hunter就發現關節軟骨一旦損傷，自體修復力極差。軟骨缺損的修復一直是臨床探索的目標[3]。
        王玉發、夏虹等［4，5］分別采用筋膜蒂骨膜移植修復軟骨缺損和骨膜移植治療股骨頭壞死的實驗研究，認為筋膜蒂骨膜移植，由于有血液供應，能再生關節軟骨修復關節軟骨損傷。Madsen等[6]報告了膝關節剝脫性骨軟骨炎的骨膜移植18例，其中8例(占44％)術后8年分別因為活動受限、骨膜炎或膜內骨化的形成而再次手術，僅2例疼痛緩解。軟骨下骨的鉆孔能引發關節軟骨的自身修復反應，但創面多以纖維組織或纖維軟骨修復，缺乏關節軟骨的結構、成分、機械特性和耐久性，不能承受重力負重。自體軟骨細胞移植(ACT)于1994年始用于臨床[7]，臨床應用效果滿意[8-10]，但ACT存在以下缺點：①軟骨細胞可能從移植物區向外滲露；②移植物區內的細胞在重力等原因影響下會分布不均，從而使再生的軟骨面不平整；③移植前，軟骨細胞在體外單層培養中發生去分化及骨膜肥大等，且臨床應用自體軟骨細胞移植還存在費用高、技術復雜、須切開關節等問題。異體的骨軟骨移植可以治療大面積的軟骨缺損，但存在免疫排斥、疾病傳播、軟骨下骨塌陷、關節不穩定、移植軟骨被吸收等并發癥，早、中期療效滿意，遠期有不同程度的退變[11]。

        自體骨軟骨柱移植術是軟骨缺損的新方法。由于供體的骨軟骨移植物含有軟骨、軟骨下骨、松質骨，保持了軟骨與軟骨下骨質緊密連接和完整性，植入受區后，骨軟骨移植柱的骨性部分很快與受區周圍的骨質相融合，使軟骨下骨迅速成活；同時，由于軟骨下骨的存在，移植的骨軟骨柱鑲嵌在受區的骨孔內，獲得可靠的固定而不致塌陷。且自體骨軟骨柱移植，由于不會產生免疫反應，術后軟骨細胞仍然存活。Hangody等對831例關節軟骨損傷患者進行了自體鑲嵌式骨軟骨柱移植術，病變部位分別位于股骨髁、脛骨平臺、髕骨及股骨滑車、距骨關節面、橈骨小頭、股骨頭和肱骨頭，其中大多數病灶位于股骨髁，其次為髕股關節面和脛骨平臺，研究采用了臨床關節功能評分、影像學檢查、關節鏡檢查及移植物的活組織檢查。最后隨訪結果為股骨髁移植物優良率92％、脛骨平臺87％、髕骨和股骨滑車79％、距骨94％說明白體鑲嵌式骨軟骨柱移植是治療膝關節和其他負重滑膜關節中小型全層軟骨缺損的有效方法。我們進行了23例自體骨軟骨柱移植術，術后患者癥狀消失，關節活動度正常。經統計學分析，與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)。術后隨訪時行關節MRI檢查，顯示原軟骨缺損區軟骨表面平整，移植的骨軟骨柱位置良好。
        自體骨軟骨移植手術適應證：適用于局灶性軟骨病損，年齡45歲以下的患者。本術式因自體軟骨來源有限而有其局限性，軟骨缺損面積一般不超過4cm2。伴有半月板及前后交叉韌帶及側副韌帶損傷者在骨軟骨移植術之前，必須先處理韌帶損傷造成的關節不穩定及半月板成形術。本手術的禁忌證：軟骨損傷嚴重的骨關節炎、類風濕性關節炎、感染、腫瘤、關節內骨折，因軟骨缺損部位的限制而無法垂直于關節面鉆孔，患肢力線不正，膝關節不穩定等。
        手術操作要點：(1)受區的修整，用刨削器將病損的關節軟骨徹底清除，邊緣至周圍正常的軟骨。受區的底部應平坦，并與周圍軟骨面相垂直。(2)切取和植入移植物時方向應與關節表面垂直，錯誤的角度將會影響植入效果；移植物應與關節表面齊平，形成的移植輪廓面才能與關節面相吻合。(3)根據受區面積的大猩能用滑車部位的軟骨，因為此處的軟骨質量明顯優于髁間窩的軟骨。不要在太靠近邊緣處取骨，這里的軟骨不含透明軟骨。(5)供區的創面可用從受區取下的相應骨塊填充，間隙可用生物蛋白凝膠封口止血。
        總之，自體骨軟骨柱移植術創傷小，操作簡單，短期療效確切，是一種治療軟骨病損較為實用的方法。供區和受區是否能長期維持正�；蚪咏�正常的結構和功能，還需進一步長期的隨訪和研究。 
參 考 文 獻
[1]OuterbridgehK.Outerbridge AR.Outerbridge RE The use of a lateral patellar autologous graft for the repair of a large osteochondraldefect in the knee 1995(01).
[2]Gudas R.Kalesinskas RJ.Kimtys V A prospective randomized clinical study of mosaic osteochondral autologous transplantation versus microfracture for the treatment of ostenchondraldefects in the knee joint in young athletes 2005(09).
[3]Jakobsen RB.Engebretsen L.Shuterbeck JR An analysis of the quality of cartilage repair studies 2005(10).
[4]王玉發,李慶霖.張巨筋膜蒂骨膜移植修復關節軟骨缺損的實驗,1997.
[5]夏虹,陸王樸.胡蘊玉移植骨膜生發層方向對修復關節軟骨缺損的影響,1991.
[6]Madsen BL.NoerhH.Carstensen JP Long-term results of periosteal transplantation in osteochondritisdissecans of the knee[外文期刊],2000.
[7]Brittberg M.Lindahl A.Nilsson Treatment ofdeep cartilagedefects in the knee with autologous chondrocyte transplantation,1994(14).
[8]Peterson L.Minas T.Brittberg Treatment of osteochondritisdissecans of the knee with autologous chondrocyte transplantation:results at two to ten years 2003(22).
[9]Mithofer K.Peterson L.Mandelbaum BR Articular cartilage repair in soccer players with autologous chondrocyte transplantation:functional outcome and return to competition[外文期刊],2005(11).
[10]Hangody L.Kish G.Karpati Z Treatment of osteochondritisdissecans of the talus:use of the mosaicplasty technique-a preliminary report 1997(10).
[11]董啟榕.鄭祖根自體鑲嵌式骨軟骨移植修復膝關節軟骨缺損[期刊]-中華創傷雜志,2003(08).

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