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探析緊急氣管插管在急救中的應(yīng)用
摘要： 目的 回顧分析緊急氣管插管的技術(shù)特點(diǎn)及在臨床急救中應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)，以提高急救水平及搶救的成功率。方法 回顧分析番禺區(qū)欖核醫(yī)院在2003-2007年需要作緊急氣管插管搶救危重病60例的臨床資料，對(duì)其完成插管所需時(shí)間、次數(shù)、搶救成功率、死亡率及氣管插管的并發(fā)癥等進(jìn)行分析。結(jié)果 對(duì)適應(yīng)插管患者越早插管成功率越高，插管所需時(shí)間越短成功率越高。結(jié)論 臨床醫(yī)務(wù)人員熟練掌握并及時(shí)施行經(jīng)口氣管插管能有效提高搶救成功率。?關(guān)鍵詞：緊急氣管插管；急救；應(yīng)用
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緊急氣管插管技術(shù)已成為心肺復(fù)蘇及伴有呼吸功能障礙的急危重癥患者搶救過(guò)程中的重要措施，我院處于城鄉(xiāng)交接部，對(duì)本地區(qū)的急危患者都必須作出緊急處理，為患者下一步治療創(chuàng)造最有利的條件。因此，各級(jí)各科臨床醫(yī)療人員均經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)及考試，熟練掌握氣管插管技術(shù)及相關(guān)CPR操作規(guī)程[1]。自2003年以來(lái)我院對(duì)60例急危患者給予緊急氣管插管有一定的收獲和體會(huì)。?
1 資料和方法?
1．1 一般資料 2003-2007年我院急救中需緊急氣管插管患者60例，其中男35例，女25例。年齡18~78歲。平均47歲。涉及的病因有：腦外傷30例、多發(fā)傷6例、腦出血4例、急慢性呼吸衰竭6例、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒3例、猝死7例、其他5例。?
1．2 緊急氣管插管的指征和方法（1）指征：①患者自主呼吸突然停止；②不能滿足機(jī)體的通氣和氧供的需要而需機(jī)械通氣者；③不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)容物返流或出血隨時(shí)有誤吸者；④存在有上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管瘺等影響正常通氣者；⑤急性呼吸衰竭；⑥中樞性或周?chē)院粑ソ摺?2)方法：60例均采用經(jīng)口喉鏡明視下氣管插管，使用一次性滅菌帶氣囊的哇吸氣管導(dǎo)管。根據(jù)患者選取好合適的喉鏡及氣管導(dǎo)管，視現(xiàn)場(chǎng)和患者情況靈活選擇不同的體位和姿勢(shì)進(jìn)行緊急氣管插管，在準(zhǔn)備氣管插管中要予以行口對(duì)口人工呼吸或擠壓呼吸囊輔助人工呼吸，以免加重缺氧情況。一般情況下患者取仰臥位，頭后仰，使上呼吸道三條軸線：口、咽、喉盡量呈一致走向，左手持喉鏡沿患者右側(cè)口角置入鏡片，將舌體推向左側(cè)后使鏡片移至正中，見(jiàn)到懸雍垂，鏡片進(jìn)入咽喉部并見(jiàn)到會(huì)厭，彎鏡片置入舌根與會(huì)厭交界外，使患者頭向后仰再上提喉鏡，隨之會(huì)厭翹起而顯露聲門(mén)，右手持氣管導(dǎo)管、斜口對(duì)準(zhǔn)聲門(mén)裂，沿喉鏡走向?qū)?dǎo)管插入，導(dǎo)管插入后即塞入牙墊，向氣管導(dǎo)管套囊充氣約5 ml。確定氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)后，將導(dǎo)管與牙墊用膠布固定。然后連接呼吸囊或呼吸機(jī)，同時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽管度同時(shí)可進(jìn)行CPR操作。(3)操作注意事項(xiàng)：①插管操作中必須輕輕柔；②選擇導(dǎo)管的大小以能容易通過(guò)聲門(mén)裂為好，太粗或暴力插入時(shí)易致喉、氣管損傷，太細(xì)則不利于呼吸交換；③導(dǎo)管尖端通過(guò)聲門(mén)后再深入5~6 cm，使套囊全部越過(guò)聲門(mén)，但不要誤入一側(cè)支氣管或食道；④套囊充氣恰好封閉導(dǎo)管與氣管壁間隙為度，勿盲目注射大量空氣而造成氣管壁 缺血壞死；⑤放置好手術(shù)休位后應(yīng)試行氣管內(nèi)吸引，并檢查導(dǎo)管是否通暢。 ?
2 結(jié)果?
完成插管次數(shù)與時(shí)間：1次插管成功44例、2次插管成功8例、3次插管成功8例。2 min 內(nèi)完成插管41例，成功率82．1%；2~5 min內(nèi)完成插管7例，成功率12．5%；5~10 min內(nèi)完成插管2例，成功率3．6%�？偝晒β蕿�98．2%。搶救成功41例，成功率為69．6%，成功轉(zhuǎn)送患者49例。?
3 討論?
3．1 氣管插管的必要性 氣管插管術(shù)是急救工作中常用的重要搶救技術(shù)，是呼吸道管理中應(yīng)用最廣泛、最有效最快捷的手段之一，是醫(yī)務(wù)人員必須熟練掌握的基本技能，對(duì)搶救患者生命、降低病死率起到至關(guān)重要的作用。且能夠及時(shí)吸出氣管內(nèi)分泌物或異物，防止異物進(jìn)入呼吸道，保持呼吸道通暢，進(jìn)行有效的人工或機(jī)械通氣，防止患者缺氧和二氧化碳潴留。氣管插管是否及時(shí)直接關(guān)系著搶救的成功成否、患者能否安全轉(zhuǎn)運(yùn)及患者的預(yù)后情況。資料報(bào)道，4 min內(nèi)開(kāi)始復(fù)蘇約50%以上獲救；4~6 min復(fù)蘇者僅10%成功；而超過(guò)6 min復(fù)蘇者4%獲救；如超過(guò)10 min才予復(fù)蘇，幾乎無(wú)存活[2]。潭澤智等[3]報(bào)道，氣管插管最佳時(shí)機(jī)為呼吸衰竭早期，即患者表現(xiàn)為呼吸肌乏力、呼吸道分泌物增多、紫紺、意識(shí)障礙(淺昏迷)時(shí)立即進(jìn)行氣管插管，及時(shí)糾正缺氧，絕不要等到呼吸停止，深度昏迷時(shí)才進(jìn)行氣管插管。也就是說(shuō)，只有醫(yī)務(wù)人員熟練掌握了氣管插管術(shù)，才能為患者進(jìn)一步的檢查和治療提供基本的生命支持。2002年中國(guó)心肺復(fù)蘇指南指出，由于氣管插管可保證通氣和吸入高濃度的氧，便于吸痰，準(zhǔn)確控制潮氣量，在靜脈通道未建立時(shí)可從氣管途徑給藥，防止吸入性肺炎等。故只要醫(yī)護(hù)人員能夠掌握氣管插管技術(shù)，又有足夠人力的情況下，在循環(huán)復(fù)蘇的同時(shí)，應(yīng)盡快行氣管插管，保證有效通氣，改善缺氧，提高心肺復(fù)蘇者的存活率、減少致殘率。因此，對(duì)于心跳呼吸停止及嚴(yán)重缺氧的呼吸衰竭患者，單純依靠鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧或口對(duì)口人工呼吸不可能糾正缺氧狀態(tài)，必須進(jìn)行氣管插管。在急診心肺復(fù)蘇過(guò)程中，恢復(fù)有效血液循環(huán)的同時(shí)，盡力在較短的時(shí)間內(nèi)建立有效呼吸是最重要的環(huán)節(jié)，緊急氣管插管是達(dá)到以上目標(biāo)的有效方法。氣管內(nèi)插管后的人工通氣較口對(duì)口人工呼吸或面罩加壓人工氣囊通氣安全有效。氣管內(nèi)置管有氣管插管和氣管切開(kāi)兩種方法，氣管切開(kāi)需要10 min或更長(zhǎng)時(shí)間，因此氣管插管是目前1~3 min內(nèi)暢通呼吸道和建立有效呼吸的最行之有效的方法。這1~3 min時(shí)間在臨床上對(duì)患者來(lái)說(shuō)往往意味著生命的搶救或避免復(fù)蘇后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，這就要求醫(yī)務(wù)人員必須熟練掌握氣管插管術(shù)。3．2 果斷及早進(jìn)行氣管插管 在本資料中顱腦患者占很大比例。嚴(yán)重的腦出血、顱腦外傷早期癥狀為煩躁、意識(shí)障礙，隨著病情的發(fā)展還可以出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐，造成誤吸而窒息缺氧，從面進(jìn)一步加重腦細(xì)胞的損害。資料報(bào)道，在常溫下，心跳停止3 s患者感頭暈；10~20 s即可發(fā)生暈厥；40 s左右出現(xiàn)抽搐，30~40 s后瞳孔散大；60 s呼吸停止、大小便失禁；4~6 min后腦細(xì)胞發(fā)生不可逆損害；10 min后腦組織基本死亡[4]。因此這類(lèi)病早期搶救應(yīng)首先保證呼吸道通暢，盡早氣管插管，從而保證下一步搶救創(chuàng)造了基礎(chǔ)。若等到呼吸停止時(shí)再給予氣管插管，則效果欠佳。?
3．3 熟練掌握氣管插管的技術(shù) ①插管前應(yīng)充分吸氧、吸痰，力爭(zhēng)視野清楚；②患者仰臥，頭墊高10 cm，頭后仰，盡量使口、咽、喉在一條直線上；③術(shù)者右手拇、示、中指撥開(kāi)上、下唇，提起下頜并啟開(kāi)口腔。左手持喉鏡沿右口角置入口腔，將舌體稍向左推開(kāi)，使喉鏡片移至正中位，此時(shí)可見(jiàn)膳垂(懸雍垂);④沿舌背慢慢推進(jìn)喉鏡片使其頂端抵達(dá)舌根，稍上提喉鏡，可見(jiàn)會(huì)厭的邊緣。繼續(xù)推進(jìn)喉鏡片，使其頂端達(dá)舌根與會(huì)厭交界處，然后上提喉鏡，以撬起會(huì)厭而顯露聲門(mén)；⑤有手以握筆式手勢(shì)持氣管導(dǎo)管，斜口端對(duì)準(zhǔn)聲門(mén)裂，輕柔地插過(guò)聲門(mén)而進(jìn)入氣管內(nèi)。放入牙墊于上、下齒之間。退出喉鏡。聽(tīng)診兩肺有呼吸音，確定氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)，且位置適當(dāng)后，妥善固定導(dǎo)管與牙墊；⑥氣管導(dǎo)管套囊注入適量空氣(3~5 ml)，使導(dǎo)管與氣管壁密
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