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特殊體位下支氣管鏡引導經(jīng)鼻氣管插管的應用?
作者：潘子平 鄧述 章娟 章梅 袁琳 付吉
目的探討患者坐位時支氣管鏡引導經(jīng)鼻氣管插管的有效性和安全性。 方法對我院22例坐位支氣管鏡引導經(jīng)鼻插管的患者進行，并與同期隨機選擇的25例平臥位支氣管鏡引導經(jīng)鼻插管患者進行插管成功率、并發(fā)癥等方面比較。 結果坐位支氣管鏡引導經(jīng)鼻插管主要原因是急性心源性肺水腫、肺間質(zhì)纖維化伴感染等所致的Ⅰ型呼吸衰竭，與平臥位支氣管鏡引導經(jīng)鼻插管一樣，插管成功率均為100%，兩者并發(fā)癥無顯著差異。 結論坐位支氣管鏡引導經(jīng)鼻插管與平臥位支氣管鏡引導經(jīng)鼻插管一樣安全有效，在患者體位受限、不能平臥時推薦使用。?
支氣管鏡 氣管插管 呼吸衰竭?
Objective 〖WTBZ〗To investigate the safety and the effectivity of nasal endotracheal intubation over fibrobronchoscopy when patients were sitting.
Method〖WTBZ〗22 patients intubated on the sitting position was analyzed, the results
was compare with that of another 25 patients intubated on routine position.Resu〖WTB〗TypeⅠrespiratory failure, mainly resulting from cardiac pulmonaryedemaandpulmonary interstitial fibrosis, was chief cause of the intubation on sittingposition.Successful rates of intubation on sitting position and on
routine position allwere 100% , the complications of them had no difference.Conclusion〖WTBZ〗 The nasal endotracheal intubation over fibrobronchoscopy on the sitting oposition is safe and effective as same as the intubation on routine position. It was recommended thatthe intubation on sitting position was applied to the patients whose position cann’t be changed and who cann’t lie down. ?
〖WTBZ〗bronchoscopyintratracheal intubation respir
atory failure.?
由于纖維支氣管鏡引導經(jīng)鼻氣管插管在建立人工氣道方面的優(yōu)越性，其在臨
床的應運越來廣泛，特別是對于困難氣道插管，已經(jīng)成為一項重要的急救技術。常規(guī)插管，病人一般平臥位，操作者位于病人床頭，但對某些需要接受氣管插管的病人，由于病情特殊，患者無法平臥，或由于患者病情極其危重，任何體位的改變，可能危及患者生命，在這些尷尬情況下，
我們在保持患者原有體位不變的情況下，采取床邊坐位支氣管鏡引導經(jīng)鼻氣管插管22例，均取得成功�，F(xiàn)將其總結如下，并與常規(guī)氣管插管進行比較。?
1一般資料?
1.1特殊體位組：22例患者均為男性，年齡62.1±7.6歲。插管原因：急性心源性肺水腫11例，肺間質(zhì)纖維化伴感染4例，阻塞性肺疾病伴呼衰3例，心跳呼吸漸停2例，成人呼吸窘迫綜合征2例。22例患者除2心跳呼吸漸停者昏迷外，余20例均意識清楚。Ⅰ型呼吸衰竭18例，Ⅱ型呼吸衰竭4例，插管前無血氣分析結果3例。所有患者均坐位或半臥位。?
1.2常規(guī)體位組：同期從我院纖維支氣管鏡引導經(jīng)鼻氣管插管患者中隨機選擇25例男性患者，年齡61.9±9.2歲。插管原因：阻塞性肺疾病伴呼衰12例，腦卒中5例，腫瘤晚期3例，急性心源性肺水腫4例，心跳呼吸漸停1例。Ⅰ型呼吸衰竭5例，Ⅱ型呼吸衰竭17例，無呼吸衰竭3例，插管前無血氣分析結果4例。所有患者均平臥位。?
2操作方法?
2.1插管前準備：我們在重癥監(jiān)護室常規(guī)配備氣管鏡引導氣管插管便攜箱一個，其內(nèi)包括：日本PENTAX公司產(chǎn)便攜式PENTAX FB-24BS型纖維支氣管鏡(外徑 4.9mm)及其配套直流和交流電源一套，氣管插管導管、硅油噴霧器、地卡因、呋麻滴鼻液或麻黃堿注射液，以及紗布、棉簽、注射器等。各病房均配備吸引器、呼吸機、簡易呼吸器、氧氣、心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測、血壓監(jiān)測及常用急救藥品。?
2.2插管方法： 所有患者在插管的同時，均積極處理原發(fā)疾病。對于清醒患者插管前給予地卡因壓縮氣霧吸入法行鼻、口咽部表面麻醉。所有患者均經(jīng)鼻腔滴入呋麻鼻液以收縮鼻粘膜血管。特殊體位組者均取坐位或半臥位，操作者位于床頭，站在足夠高的腳墊或患者床頭上。支氣管鏡鏡身及氣管導管外均噴上硅油潤滑，將氣管導管套于支氣管鏡鏡身插入部，光導下將支氣管鏡經(jīng)鼻腔進入咽喉部，可見會厭及聲門，在聲門開放時輕柔進入氣管內(nèi)，再將氣管導管沿氣管鏡鏡身推入氣管，至鼻翼外氣管導管長約2～3cm，退出支氣管鏡（病情許可時通過支管鏡調(diào)整導管頂端距隆突上3-5cm處），氣囊充氣，固定氣管導管。常規(guī)體位組者取平臥位，操作者位于患者床頭地面上，余操作同特殊體位組。?
3統(tǒng)計學處理?
計量資料數(shù)據(jù)采用平均值±標準差( X[TX-]±s)表示，使用Stata7.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。計量資料采用獨立樣本t檢驗，率和構成比的比較采用卡方檢驗或卡方確切概率檢驗(Fishers)進行，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。4結果?
4.1
兩組在性別、年齡、插管原因、呼吸衰竭分型及意識狀態(tài)經(jīng)統(tǒng)計學分析顯示：兩組均為男性，其年齡無差異顯著性(t=0.15、P=0.81＞0.05)。插管原因構成：特殊位體組的插管成因主要是急性心源性肺水腫、肺間質(zhì)纖維化伴感染，常規(guī)體位組主要是阻塞性肺疾病伴呼衰、腦卒中、腫瘤晚期。呼吸衰竭分型和插管時意識狀態(tài)也顯著不同：特殊體位組以Ⅰ型呼吸衰竭、意識清醒者為主，而常規(guī)體位組以Ⅱ型呼吸衰竭、意識嗜睡昏迷者為主。?
4.2 兩組操作用時、插管后呼吸、心率、收縮壓、血氧飽和度比較。
兩組插管均無一例失敗，每例患者均一次插管成功。在插管用時及插管后呼
吸、心率及收縮壓特殊組稍高于常規(guī)組，但兩者在統(tǒng)計學無差異(P均＞0.05)，而插管后SaO2兩組有顯著差異，特殊組明顯低于常規(guī)組 (t=-2.42、P=0.03＜0.05)。?
4.3 經(jīng)鼻氣管插管常見的并發(fā)癥包括鼻出血、氣管粘膜損傷、氣管導管脫出、心肺驟停等
，部分病人插管后需要鎮(zhèn)靜藥物，兩組比較如下：
兩組在插管并發(fā)癥鼻出血、氣管粘膜損傷、氣管導管脫出、氣胸、心肺驟停等方面無顯著不同，但特殊體位組插管后需要鎮(zhèn)靜藥物的患者顯著增多P＜0.05)。?
5討論?
5.1支氣管鏡引導經(jīng)鼻插管在臨床應用已多年，較突出的優(yōu)點有??［1,2］?：?
5.1.1操作全過程在直視下進行，解剖位置清晰，不必反復試插、創(chuàng)傷小、成功率高、為搶救贏得了時間，尤其是對于困難氣道插管患者。?
5.1.2可在清醒局麻下進行，并能對各種病理狀態(tài)下的危重患者成功施行插管術，更適合于危重癥清醒患者，為病人早期通氣創(chuàng)造了條件。?
5.1.3插管同時可用支氣管鏡充分吸出氣道深部分泌物，改善肺通氣，利于氧合，并可留取痰標本行痰培養(yǎng)以明確病原學診斷。?
5.1.4操作中易于掌握插管深度，無需床邊胸片證實。?
5.1.5病人易耐受，導管易固定，留置時間較長，且不影響進食，便于口腔護理，減少術后并發(fā)癥�？梢钥闯�，這些優(yōu)點大多數(shù)是因為支氣管鏡在插管術中的應用帶來的，其實支氣管鏡引導經(jīng)鼻氣管插管還有一個重要的優(yōu)點就是不受患者體位限制，較少受操作位置限制??［3,4］?，這個優(yōu)點使得這種插管方法在某些體位受限制的插管患者和一些緊急情況下操作場所受限時有著特殊用途。?
在臨床上我們發(fā)現(xiàn)，與Ⅱ型呼吸衰竭不同，許多Ⅰ型呼吸衰竭的患者在需要插管前雖然神志清楚，但往往煩躁不安，不能配合插管，或者因心源性肺水腫等基礎病存在不能平臥，這時
如果強行平臥位插管，不僅插管成功率低，還可能導致氣道損傷和其它意想不的嚴重后果。而給予足夠的鎮(zhèn)靜劑配合插管既可導致咽喉部肌肉松弛，增加插管難度，又可能立即引起呼吸抑制等嚴重并發(fā)癥??［5］?。因此對于這類患者我們采用坐位的支氣管鏡引導經(jīng)鼻插管，取得了良好的效果。另外，我們注意到有些心跳呼吸漸停的患者，一旦放平體位，患者心跳呼吸則可能完全停止，結果直接導致心肺復蘇，在這種異常緊急情況下，保持患者原有體位不變，行支氣管鏡引導經(jīng)鼻插管，可避免心跳呼吸停止。坐位檢查是纖維支氣管檢查的體位之一，在坐位檢查時操作者既可位于患者背后也可位于對面??［6］?，但在插管過程中我們都位于患者背后，這主要是因為符合我們平時支氣管檢查和插管的方式，符合操作氣管鏡的習慣，更好地辨別解剖結構，縮短操作時間，增加插管成功率，位于患者背后的另一個好處是患者看不到操作過程，可以減少患者恐懼感，利于患者配合插管。?
盡管坐位支氣管鏡檢查常見，但坐位支氣管鏡引導經(jīng)鼻插管鮮有報道。我們對22例不能平臥位患者行坐位支氣管鏡引導經(jīng)鼻插管，均一次成功，與常規(guī)體位組比較，在插管成功率、插管用時、插管后心血管反應，以及插管并發(fā)癥方面并無不同，證實坐位支氣管鏡引導經(jīng)鼻插管并不增加操作難度，且與平臥位插管時一樣安全有效。與常規(guī)體位組不同的是特殊位體組插管后血氧飽和度上升緩慢和插管后需要鎮(zhèn)靜劑的人數(shù)更多，這種差異可能主要是病例來源的差異所造成的。特殊體位組患者以Ⅰ型呼吸衰竭為主，以嚴重的低氧血癥為表現(xiàn)，即使插管機械通氣后給予較高條件的通氣要求，如較高氧濃度和較高的呼氣末正壓等，但由于本類疾病在病理生理上的改變難以一時逆轉，血氧飽和度上升仍較慢。而這類患者神志清醒，對氣管插管敏感性高，且呼吸困難癥狀明顯，人機協(xié)調(diào)性差，因此在機械通氣時往往需要的鎮(zhèn)靜劑也要多。?
因此，我們認為坐位插管與平臥位插管在插管結果和并發(fā)癥方面并無大的差異，更多的差別是在操作方法等細節(jié)上�？傊恢夤茜R引導經(jīng)鼻插管是一種與平臥位支氣管鏡引導經(jīng)鼻插管一樣確實可行、安全有效的插管方法。當患者體位受限、不能平臥時，或病情不允許平臥時，應想到坐位支氣管鏡引導經(jīng)鼻插管這種安全有效建立人工氣道的方法。
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