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經(jīng)纖維支氣管鏡灌洗治療嚴(yán)重呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎臨床研究
【摘要】 目的 總結(jié)纖維支氣管鏡灌洗治療嚴(yán)重呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)的臨床效果。方法 我院自2001年8月～2007年9月對(duì)53例嚴(yán)重呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者早期在心電、血壓及SaO2等監(jiān)護(hù)下床邊行纖維支氣管鏡（纖支鏡）肺泡灌洗吸痰，并局部應(yīng)用抗生素（丁胺卡那霉素，每次0.4g）后觀察其臨床效果。結(jié)果療效判定總有效率100%，痰培養(yǎng)陽(yáng)性率94.3%，肺部感染控制時(shí)間3～11天，無1例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論經(jīng)支纖鏡采集痰培養(yǎng)陽(yáng)性率高，局部用藥后控制感染時(shí)間可縮短，且操作安全，術(shù)前準(zhǔn)備簡(jiǎn)單，值得臨床推廣應(yīng)用研究。
【關(guān)鍵詞】 支氣管鏡檢查 支氣管肺泡灌洗 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎
【Abstract】 Objective To study the therapeutic effect of bronchoscopes irrigation for ventilator-associated pneumonia (VAP). Methods 53 cases of severe VAP in our hospital from August 2001 to September 2007 were treated with bronchoscopes irrigation under ECG, blood pressure and SaO2 monitoring and 0.4g of Amikacin. The therapeutic effect was observed. Results The total effective and sputum culture masculine rates were 100% and 94.3%. The pulmonary infection was controlled in 3 to 11 days. None had severe complications. Conclusion The bronchoscopes irrigation is safe and simple, which can control infection effectively and worthy to spread and application.
【Key words】 bronchoscopy; bronchoalveolar lavage;VAP
呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是機(jī)械通氣患者的常見并發(fā)癥和重要致死原因［1］。隨著呼吸機(jī)廣泛應(yīng)用于危重病人搶救，并發(fā)VAP已成棘手問題，同時(shí)，如何更好地治療VAP以降低VAP的死亡率成為目前一大難題。我院自2001年8月～2007年9月對(duì)53例嚴(yán)重呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎早期行纖維支氣管鏡（纖支鏡）肺泡灌洗吸痰，取得了滿意的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 VAP患者53例，男30例，女23例；年齡49～83歲（平均68.87±9.04歲）。原發(fā)病：顱腦外傷8例，慢性阻塞性肺病呼吸衰竭31例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒2例，腦血管意外10例，頸段脊髓病變1例，心搏驟停復(fù)蘇后1例。經(jīng)口氣管插管38例，氣管切開15例。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：機(jī)械通氣48ｈ以上且Ｘ線胸片顯示肺部出現(xiàn)新的或進(jìn)展性浸潤(rùn)性病灶，又無其他原因解釋，并同時(shí)至少具備以下表現(xiàn)：（1）體溫≥38℃或較基礎(chǔ)體溫升高1℃以上；（2）外周血 WBC≥10×109/L；（3）出現(xiàn)膿性氣道分泌物或分泌物較前增加。
1.2 治療方法 使用床邊多功能監(jiān)護(hù)儀行心電、血壓和血氧監(jiān)護(hù)，并適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑，同時(shí)先給予高濃度吸氧，氣管套管內(nèi)直接滴入2%利多卡因2ml（操作過程可視情況追加利多卡因用量）。纖支鏡經(jīng)氣管套管插入，根據(jù)床邊X線胸片及纖支鏡所見選擇病變部位，予纖支鏡吸痰，并使用集痰器留取痰液做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，同時(shí)以0.9% 氯化鈉液、α-糜蛋白酶及德沙美松沖洗粘稠痰液及有痰栓的支氣管，再吸出被稀釋的分泌物，每次約10ml，總灌洗量不超過60ml，在炎癥較重的肺段內(nèi)，注入被稀釋的敏感抗生素，一般使用丁胺卡那霉素，每次0.4g。術(shù)畢退出纖支鏡，整個(gè)操作時(shí)間控制在30min內(nèi)。術(shù)后再根據(jù)藥敏情況繼續(xù)全身綜合治療。若術(shù)中血氧飽和度（SaO2）<80%>140次/min，患者不能耐受，則退出纖支鏡暫停操作，吸純氧，待SaO2>90%、心率降至100次/min左右及患者平靜后重新操作。
1.3 療效判定 顯效：痰量明顯減少，咳嗽、咳痰、氣促明顯好轉(zhuǎn)，肺部啰音明顯減少或消失，體溫、外周血白細(xì)胞、血?dú)夥治龅日�，X線胸片炎癥吸收，痰細(xì)菌、真菌培養(yǎng)陰性。有效：痰量減少，肺部啰音減少，體溫有所下降，X線胸片炎癥部分吸收。無效：治療后無改變或惡化。
1.4 結(jié)果 53例中灌洗治療1次18例，2次26例，3次以上9例。顯效42例，有效11例，總有效率100%。痰液培養(yǎng)致病菌陽(yáng)性50例，陽(yáng)性率94.3%。在灌洗過程中有8例SaO2降至80%以下，20例心率>140次/min，經(jīng)暫停操作、吸純氧后癥狀改善，均能按要求完成全部操作，無1例出現(xiàn)大咯血、窒息、喉痙攣、氣胸及嚴(yán)重心律失常等并發(fā)癥。肺部感染控制時(shí)間為3～11天，平均6.8天。
2 討論
2.1 VAP的特點(diǎn) 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎在機(jī)械通氣患者中的發(fā)生率為9%～69%,機(jī)械通氣每增加1天，發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)性增加1%～3%［3］。VAP的主要危險(xiǎn)因素包括：老年，本組平均年齡大于60歲；患者機(jī)體免疫功能降低；患者口咽、鼻部細(xì)菌定植；胃內(nèi)pH值升高，細(xì)菌繁殖；機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；氣管導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌生物被膜 (BF)的形成；全身性預(yù)防性使用抗生素也會(huì)增加VAP的發(fā)病率。
2.2 纖支鏡灌洗治療的優(yōu)越性 （1） 機(jī)械通氣患者大多無力排痰，加之體位引流不暢等因素，導(dǎo)致氣道內(nèi)大量分泌物潴留或痰栓阻塞，嚴(yán)重影響了肺的換氣功能，使肺通氣與血液比例（V/Q）失調(diào)，進(jìn)一步加重呼吸衰竭；且全身用藥局部難以達(dá)到有效的藥物濃度，感染控制不利，從而使病死率增加。因此，保持呼吸道通暢，消除粘性分泌物，改善肺通氣及換氣功能成為搶救病人的關(guān)鍵。（2）常規(guī)吸痰管反復(fù)吸痰，易致呼吸道黏膜損傷，且對(duì)支氣管內(nèi)深部粘稠痰栓難以吸出，痰培養(yǎng)易受污染，特異性差，陽(yáng)性率低。而以纖支鏡吸痰目標(biāo)性強(qiáng)，損傷小，避免常規(guī)吸痰的盲目性，可準(zhǔn)確采集病灶部位的分泌物做細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏，為選擇敏感有效的抗生素提供依據(jù)。經(jīng)纖支鏡吸痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的特異性高達(dá)80%～100%，敏感性達(dá)70%～90%，明顯高于喉口痰的準(zhǔn)確性［4］。本組取痰培養(yǎng)的結(jié)果陽(yáng)性率達(dá)94.3%，避免了盲目應(yīng)用廣譜抗生素，可以進(jìn)一步降低細(xì)菌耐藥的發(fā)生。（3）通過纖支鏡把抗生素和激素直接注射到病灶部位，使病灶部位的藥物濃度顯著提高，很快達(dá)到有效的殺菌濃度。病灶部位的高濃度激素有消炎、抗過敏和解除支氣管痙攣?zhàn)饔茫奢^快促進(jìn)病變的吸收好轉(zhuǎn)［5］，控制病情。本組均于3～11天內(nèi)控制肺部感染，并減少了全身抗生素用量。
2.3 治療體會(huì) 本組在治療中未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。筆者體會(huì)，在治療過程中應(yīng)注意心率、血壓及SaO2的監(jiān)測(cè)，當(dāng)SaO2<80%或心率>140次/min時(shí)應(yīng)暫停操作，待各項(xiàng)指標(biāo)改善后再繼續(xù)操作，防止因低氧血癥誘發(fā)嚴(yán)重心律失常等并發(fā)癥；麻醉要充分，麻醉重點(diǎn)是病灶部位的支氣管黏膜，避免灌洗過程的刺激反應(yīng)；同時(shí)要求操作者要技術(shù)熟練，動(dòng)作輕柔，整個(gè)過程不超過30min，并嚴(yán)格控制入量。只要掌握好以上要點(diǎn)，纖支鏡灌洗安全可靠，且該操作術(shù)前準(zhǔn)備簡(jiǎn)單，值得臨床推廣應(yīng)用。
【參考文獻(xiàn)】
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