我國城鄉貧困人口醫療保障研究

我國城鄉貧困人口醫療保障研究

根據官方公布的數字，截止2005年9月底，中國城市共有貧困人口2186萬人；[1] 截至2004年底，中國農村共有絕對貧困人口2610萬人，[2] 以及近6000萬低收入人口。城鄉貧困人口在構成、致貧原因等方面并不相同。在城市，下崗、失業、困難企業職工，以及上述人員的家屬構成了貧困人口的主體，經濟和社會結構調整是導致這部分人陷入貧困的主要原因；在農村，自然條件因素和個性因素同時對貧困起作用。上述城鄉貧困人口的差別與城鄉二元社會結構不無關系，與這一社會結構同樣關系密切的還有城市和農村各自獨立的社會制度，醫療保障制度也不例外。
    一、城鄉貧困人口的衛生服務利用和醫療保障覆蓋
    1. 衛生服務利用之比較
    2003年全國第三次衛生服務調查的數據顯示[3] 了城市不同收入居民的健康和衛生服務利用情況。按照收入五等分法劃分，從最低收入的1/5家庭到最高收入的1/5家庭(從左到右)，兩周患病率呈上升趨勢，但是差別并不明顯(不過值得注意的是，該調查數據的來源是“居民自我報告”，如果考慮到收入不同的被調查者對患病的主觀判斷因素在內，結果可能略有不同)；然而，從因病臥床率的數據來看，收入最低的1/5家庭卻遠高于其他收入的家庭；同時低收入人口的未住院率和未就診比例均遠遠高于其他人口(見表 1)。
    表1 2003年城市不同收入居民健康和醫療服務利用情況                                        
                   1         2        3        4        5
兩周患病率(‰)    13.38    13.56    14.29    14.31    15.48
因病臥床率(％)     3.69     3.32     3.12     3.39     3.33
 未就診率(％)      60.2     57.7     54.2     51.2     45.2
 未住院率(％)     41.58    32.30    22.73    28.23    17.18
 

    同一次調查的數據顯示，在農村同樣表現出兩周患病率隨收入上升而微弱上升的趨勢，而因病臥床率同樣是收入最低的人口遠高于其他人口，未就診率和未住院率也同樣表現出隨收入上升明顯下降的趨勢(見表2)。
    表2 2003年農村不同收入居民健康和醫療服務利用情況                                        
                  1         2        3        4       5
兩周患病率(‰)   13.39    13.23    13.41    13.81    14.01
因病臥床率(％)    4.20     3.85     3.66     3.72     3.40
 未就診率(％)     46.0     43.8     44.7     44.5     42.9
 未住院率(％)    41.04    33.80    31.33    26.40    19.45
 

    由上述兩組數據可以看出，城鄉貧困人口在健康和衛生服務利用方面表現出較大的共性，他們的健康狀況并不比其他人口好，甚至在某種程度上較其他人口差，但是貧困人口對衛生服務的利用卻明顯不足。此外，同一次調查還顯示，在兩周患者未治療的原因中，除自感病輕外，經濟困難是最主要的原因，在城市和農村分別占36.4％和38.6％。[3]
    2. 醫療保障覆蓋之比較
    在與城鄉貧困人口相關的醫療保障覆蓋方面，如表3所示，[3] 鄉貧困人口表現出同樣的低覆蓋率的特點，城市和農村收入最低的1/5家庭的醫療保障覆蓋率分別只有23.97％和20.13％。
    表3 2003年城鄉不同收入居民醫療保障覆蓋情況(％)    
         收入最低1/5   收入次低1/5   收入中等1/5   收入次高1/5   收入最高1/5
城市     23.97        44.93          58.93         71.36         80.46
農村     20.13        18.20          17.53         19.10         31.88
 

    然而城鄉不同的是，城市隨著收入的增加，醫療保障覆蓋率呈明顯上升，而農村則表現出各個收入層醫療保障覆蓋率都普遍較低的特點，中等和中等偏下收入層的覆蓋率尤其低。也就是說，在城市的情況是，醫療保障資源在各收入層間的分配是不公平的，收入越低，從中獲益的可能性就越小，而收入最高的1/5人口是城市醫療保障的最大受益者；在農村的情況是，雖然看起來醫療保障資源在各收入層間的分配相對城市更為平等，但是不同收入居民醫療保險覆蓋率普遍較低的情況，首先反映的不是醫療保障資源分布的平等，而是農民疾病風險的增加。由于收入略高于貧困線的農村人口也存在醫療保障覆蓋率低的情況，因而抵御疾病風險的能力較差，存在因病致貧的巨大隱患。第三次衛生服務調查的另一組數據也證明了這種情況，[3] 在2003年農村致貧原因構成中，因疾病或損傷導致貧困的占33％，是致貧的首要原因；而勞動力少與疾病或損傷存在密切關系，是致貧的第二大原因，占 27％。
    醫療保障覆蓋情況與醫療保障的制度建設是密切相關的，城鄉各自在覆蓋率中反映的問題，我們可以通過對城鄉醫療保障制度的分析得到解釋。
    二、城鄉與貧困人口相關的醫療保障制度
    醫療保障制度一般主要由醫療保險和醫療救助組成。在目前的中國，城市醫療保障制度分為城鎮職工基本醫療保險和醫療救助，農村分為新型農村合作醫療和醫療救助。
    1. 城市與貧困人口相關的醫療保障制度
    城市經濟體制改革的轉型對醫療保障產生了雙方面的影響，一方面是“單位”解體，原有保障的供方無法有效運作；另一方面是勞動者構成改變、貧困人口增加，對醫療保險和社會救助提出了新的需求。從20世紀90年代初起，城市醫療保障體系開始嘗試新的模式。
    (1)城鎮職工基本醫療保險
    1998年國務院頒布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發[1998]44號)，決定從1999年初開始在全國范圍內進行城鎮職工醫療保險制度的改革。
    《決定》的頒布意味著在中國存在了半個世紀之久的公費醫療和勞保醫療將被新的醫療保險所取代。中國正在建立起適應市場經濟需要的，社會、企業、個人共負責任的社會醫療保險制度。1999年以來，城鎮職工醫療保險參保人數增長迅速，1999到2004年的5年間增長了10339萬人。[4]
    然而另一方面，城鎮職工醫療保險仍存在諸多問題，對貧困群體的作用有限。且不提其保障范圍僅限于勞動者，而沒有勞動能力的城市人口被排斥在外，單就城市勞動者而言，也不能起到有效的保障作用。首先，雖然1999年以來城鎮職工醫療保險的人數增加很快，但是保障率仍不高，以參保人數最多的2004年為例，在職職工參保數只有城鎮就業人員總數的34％。其次，由于制度設計與企業利益聯系比較密切，因此參保人員大多是單位效益較好，本人生活也較有保障的職工；相反在困難企業，由于企業效益差，沒有為職工辦理醫療保險，因此困難企業職工面臨生存和醫療雙重風險。再次，城鎮職工醫療保險制度在制度設計上雖然包含城鎮所有勞動者，但是目前失業人員、個體經營者、城市流動人口等都沒有包含在內，對于特困職工、下崗職工、城鎮靈活就業人員雖有提及，但是并沒有細致和強制的規定，致使這部分人口至今不能納入城市職工醫療保險體系。此外貧困人口自身由于收入低，且對目前的醫療保險不了解，極少會主動考慮以醫療社會保險這一手段解決自身的醫療問題。從這個角度看，城鎮基本醫療保險并沒有起到兼顧公平、保障貧困人口的目的。第三次全國衛生服務調查的數據也說明了這一點，[3] 隨著收入由低到高(從左到右)，社會醫療保險覆蓋率亦上升迅速(見表4)。
    表4 2003年不同收入城鎮居民社會醫療保險情況
                               1           2          3           4         5      

社會醫療保險(％)    12.27    30.02    44.75    59.03    70.28
 

    因此，貧困人口醫療保障的責任更多落到了醫療救助這張最后的安全網上。
    (2)城鎮醫療救助
    目前城市的社會救助體系是以最低生活保障制度為基礎展開的。具體到貧困人口的醫療需求，低保制度在設計之初是不包含醫療救助的內容的，《城市最低生活保障條例》明確規定：“城市居民最低生活保障標準，按照當地維持城市居民基本生活所必需的衣、食、住費用，并適當考慮水電燃煤費用以及未成年人的義務教育費用。”但是在實踐過程中，部分地區意識到了貧困和醫療問題的強相關性，有條件的地區開始嘗試跟低保制度相結合的醫療救助。由于這種嘗試都是部分地區的自發行為，所以目前各地的醫療救助方案也各不相同，其中既有共性又有個性。綜合各地的實踐，醫療救助對象以城市低保戶為主，部分地區涉及部分低收入人口和下崗困難職工；救助內容涉及門診、治療、住院、手術等諸多方面，不同的地區側重點和比例各不相同；救助方式以減免醫療費為主，還包括慈善醫院、臨時救助、以及與醫療保險制度的結合等；資金主要來源于各級財政，并吸收社會資源，以及企業資金。
    雖然有諸多關于醫療救助的嘗試，但是從諸多的文獻中不難發現，由于醫療救助不是強制要求，而只是部分地區的自發行為，資金來源于地方財政。因此只有少數經濟條件較好的地區才會主動開展這項救助，而越是經濟條件不好、貧困人口比例較大的地區，反而越沒有能力和意愿關注貧困人口的醫療需求。目前能夠得到醫療救助的城市貧困人口比例甚小�？梢哉f城市居民最低生活保障制度的作用在于首先甄別出哪些人是貧困人口，其次對貧困人口實行最低限度的維持溫飽的救助，除此之外，在醫療救助方面貢獻甚微；而且在低保制度之外，至今都未出臺其他獨立有效的城市醫療救助方案，因此真正全國性的、制度化的對城市貧困人口的醫療救助還沒有開始。
    2. 農村與貧困人口相關的醫療保障制度

城市“單位制”的瓦解催生了與市場經濟體制更加適應的職工基本醫療保險制度和城市居民最低生活保障制度。而農村雖然也經歷了“集體”的解體，但是必要的社會救助和醫療保障制度建設卻遠遠落后于城市。計劃經濟時期，依賴農村集體經濟，中國農村曾經建立起了覆蓋率較高的合作醫療制度。改革開放后，隨著集體經濟的解體，舊有的合作醫療制度喪失了制度基礎，農村人口的醫療保障隨之瓦解。然而重建農村醫療保障制度的過程卻遲遲沒有開始，因此農民長久以來一直處于無醫療保障狀況，近20年來，中國農村的醫療保障覆蓋率一直不足20％。
    進入21世紀，這一情況有所好轉，我國農村醫療保障制度進入前所未有的轉折期，這一轉折目前正在繼續，具體表現為農村新型合作醫療制度和農村醫療救助制度正在建立，政府開始承擔起農村醫療保障的主要責任。2002年中共中央、國務院發布《關于進一步加強農村衛生工作的決定》，其中的一項重要內容就是“建立和完善農村合作醫療制度和醫療救助制度”，提出建立這兩項制度的主要目的是解決農村居民的貧病惡性循環，并決定由政府對這兩項制度給予支持。自此，全國性的、與農村貧困人口醫療保障相關的全新的制度實踐展開。
    (1)農村新型合作醫療的建立
    《關于進一步加強農村衛生工作的決定》提出了逐步建立新型農村合作醫療制度的思路，該制度以大病統籌為主，實行個人繳費、集體扶持和各級政府資助相結合的籌資機制，在試點經驗的基礎上逐步推廣，力爭到2010年新型農村合作醫療制度要基本覆蓋農村居民。并且決定由政府對農村合作醫療給予支持。
    衛生部、財政部和農業部于2003年聯合發布的《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》，對新型合作醫療制度的具體組織實施做了明確規定，并且衛生部在之后2年試點工作的基礎上，對新型合作醫療制度進行著不斷調整，使目前的新型農村合作醫療制度呈現出既區別于舊有農村合作醫療制度的特色，又不同于完全意義上的醫療保險制度。具體而言包括以下內容：第一，該制度遵循農民自愿參加的原則，而不似眾多工業化國家的保險一般都是強制性的。第二，統籌單位方面，不同于舊有合作醫療的以村或鄉鎮為統籌單位，新型合作醫療以縣為基本單位運作，一方面加大抗風險能力，另一方面也體現政府責任。第三，在籌資標準方面，也不同于舊有的依賴集體經濟存在的合作醫療，而是實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制。具體是每年個人交納10元，地方政府資助不少于10元/人，中央對中西部除市區以外的地區補助10元/人，共同組成合作醫療專項基金。另外國務院101次常務會議決定從2006年起提高中央和地方財政對參合農民的補助標準，中央財政的補助標準由目前每人每年10元提高到20元，地方財政也相應增加10元，農民繳費標準不變。第四，在補償方案設計上，農村合作醫療基金主要用于補助參加新型合作醫療農民的大額醫療費用或住院醫療費用，有條件的地方兼顧小額醫療費用補助。
    目前農村新型合作醫療已經覆蓋超過全國20％的縣，覆蓋地區參合率在70％以上。[5] 按照衛生部的規劃，到2006年試點范圍將擴大到縣總數的40％，2007年達到60％，2008年在全國基本推行，2010年實現基本覆蓋農村居民的目標。[6]
    (2)農村醫療救助制度的初步實踐
    《關于進一步加強農村衛生工作的決定》除了關于農村新型合作醫療方面的內容外，還提出了在中國農村建立貧困人口醫療救助制度：要求對農村五保戶和貧困家庭實施以大病補償為主的醫療救助，并對貧困家庭參加合作醫療給予資助；在農村建立獨立的醫療救助基金，基金將通過政府投入和社會捐助等多種形式進行資金的籌集；明確規定了政府對醫療救助的籌資和管理等方面的責任。
    2003年11月，民政部、衛生部、財政部三部委聯合下發了《關于實施農村醫療救助制度的意見》。具體而言《意見》所呈現出的今后農村醫療救助的框架主要包括以下幾部分：救助對象是農村五保戶和農村貧困家庭成員以及當地政府規定的其他符合條件的農村困難居民。救助方法包括資助救助對象參加合作醫療；對于患大病，經合作醫療補助后仍有困難的，給予醫療救助；未開展合作醫療地區，因患大病個人難以承擔費用的給予醫療救助；對于某些特定傳染病(如非典)的救治費用給予補助。救助標準視不同類型的貧困人口和疾病類型而不同。醫療救助服務由合作醫療的定點醫院提供，未開展合作醫療的地區由救助對象戶口所在地的鄉(鎮)衛生院和縣級醫院提供。關于資金籌集方面，各地要建立獨立的醫療救助基金，通過各級財政撥款和社會各界資源捐助等多渠道進行。
    2004年，全國已有19個省市出臺了試點方案和相關政策，943個縣正式啟動了農村醫療救助工作，占全國縣數的33％。[7]
    綜上，目前對于農村醫療保障建設而言是一個前所未有的契機，過去很長時期以來醫療保障資源過度向城市傾斜，農民無醫療保障的狀況有望得到緩解。然而正如農村貧困人口衛生服務利用和醫療保障覆蓋的數據所顯示的，農村醫療保障制度建設的任務異常艱巨，對于一個剛剛起步的制度體系，能否在短期內從無到有地建立起來，覆蓋絕大多數農村人口，同時在實施過程中兼顧資源的公平與效率，尤其是避免城市中存在的醫療保障資源分配不公平、不合理現象，目前都是未知數，有待實踐檢驗。
    三、分析與建議
    綜合上述分析，目前城市醫療保障存在的問題是欠缺公平，貧困人口得不到保障；農村醫療保障存在的問題是制度框架尚未完全建立，醫療保障整體覆蓋率低，無法防止因病致貧。從這一判斷入手，目前城市和農村的醫療保障建設應各有側重。
    1. 城市：重點在于公平
    進一步深究其顯失公平的原因，筆者認為主要有兩點：一是政府公共衛生投入不足，結構不合理；二是社會救助體系建設滯后，在救助體系方面存在嚴重的部門不協調。因此：
    第一，加強政府公共衛生支出，改變支出結構。
    1990年以來，政府公共衛生支出所占的比例逐年下降，從1990年的58％下降到2002年的32％，這一數字不僅遠低于大多數發達國家，甚至在發展中國家也處于較低水平。[8]
    與此同時，醫療保障經費所占衛生總費用的比例較低，而且逐年下降，由1991年的39％下降到2002年的20％。[8]
    上述政府公共衛生支出不足，結構不合理與貧困人口醫療保障的關系在于：社會保障籌資本應體現政府、單位、個人三方責任，貧困人口個人和大多數困難企業無法依靠自身力量加入醫療保險，政府有限的醫療保障資金支出又不足以扶持貧困人口加入醫療保險，再加上城市醫療救助制度的缺失，必然造成貧困人口醫療保障覆蓋率低，能夠分享到的醫療保障資源極其有限。此外，政府公共衛生支出不足造成的另外一個必然后果是醫療服務價格上漲，這個因素與貧困人口的無保障因素相結合，更加深了貧困人口衛生服務利用不足的狀況，使他們的疾病風險進一步增加。因此，要解決城市醫療保障的公平問題，首先應該加大政府公共衛生支出，調整支出結構，增加社會醫療保障經費在衛生總費用中的比例。
    第二，完善社會救助體系，建立醫療救助制度。
    社會救助的主管部門是民政部門，1999年城市居民最低生活保障制度在全國范圍內建立，2002年這一制度實現應保盡保。然而在城市低保制度推進的過程中，專項救助卻進展甚微。
    隨著市場化改革的深入，一方面伴隨著“單位制”的解體和貧困人口的增加，在收入減少的同時失去醫療、住房等單位保障的貧困人口對專項救助的需求急劇增加；而另一方面，市場經濟的背景使各個部門的成本核算和利益意識都在加強，相關部門提供專項救助受到阻礙。這樣就出現了包括醫療救助在內的專項救助需求增加，供給萎縮的情況。又由于舊有的行政體制的慣性，各個部門局限于自己原有的工作范圍，缺乏創新性和部門之間的有效協作，最終使得專項救助遲遲沒有開展。
    為貧困人口提供醫療救助是政府義不容辭的責任，也是提高城市醫療保障資源利用公平性的必要途徑。因此，在政府今后需要增加的醫療保障資源投入中，應該將醫療救助列入資金預算。相關各部門應該加強溝通和協調，盡快建立聯合調研組，在調研的基礎上，由各部門聯合發布切實可行的醫療救助政策。關鍵在于建立制度化的城市醫療救助制度，并且考慮其與目前的醫療社會保險制度的銜接，將醫療保障的網編織得更加嚴密。
    2. 農村：重點在于框架
    第一，搭建新型農村合作醫療的框架
    新型農村合作醫療制度是近幾年剛剛開始制度設計和初步試點的較新的農村醫療保障制度，各地的情況不盡相同，現在對其實施效果進行評價似乎為時尚早。而籌資是這一制度的基礎，從城市的經驗來看，也是與貧困人口最為相關的一環，本文僅就籌資方案設計中表現出的問題做出分析和建議。
    按照最初的設計，農村居民每人每年的參保費用是30元。不足2004年農村居民人均醫療保健支出130.6元[9] 的1/4；即使2006年增加到每人每年50元，也僅相當于農民人均醫療保健支出的38％。
    如此微薄的人均參保費用會使新型合作醫療產生一個很大的費用缺口，補償方案設計的困境由此而來：按照制度設計的初衷，是以大病統籌為主，主要解決因病致貧、因病返貧問題，然而在農民自愿參加的前提下，這種只有少數患大病的農民可以受益的設計受到威脅；因此文件又多次強調兼顧門診費用，以避免打擊農民的參合積極性，然而面對有限的資金，這必然使大病的補償降低�？傊�，過低的人均籌資額在權衡門診和大病的補償方面顯得捉襟見肘，在這種情況下，不難推論其解決因病致貧和因病返貧方面的作用相當有限。
    因此建議增加人均籌資額。目前農民個人每年繳納的10元錢只占農村人均純收入的0.4％，對絕大多數農村家庭來說是可以承受的，對于少數無法承受的貧困家庭，民政部出臺的農村醫療救助制度已經列入解決范圍。而在一個制度轉型的初期，尤其是在面臨過去眾多不利因素的情況下，為了取得農民對這項制度的信任，調動農民的參合積極性，應該說目前個人繳費的標準是合適的。事實上，要增加籌資額，政府籌資和社會籌資還有很大空間。
    政府已經在多個會議和文件中做出承諾，要將農村醫療保障建設列入政府責任，而鑒于醫療保障體系建設的必要性和緊迫性，因此應該將其列為政府公共衛生支出的首要考慮，繼續增加政府對于農村新型合作醫療的投入。
    第二，搭建農村醫療救助制度的框架
    一是甄別救助對象問題。農村甄別醫療救助對象的問題相對復雜，如果救助對象只確定為農村貧困人口，則無法解決低收入人口的因病致貧、因病返貧問題；如果將救助對象設定為農村貧困人口和低收入人口，則資金需要量大大增加。
    因此建議完善農村社會救助體系，建立多層次的醫療救助制度。首先甄別出哪些是農村貧困人口，賦予他們享受醫療救助的合法資格；而對于低收入人口，也應適當考慮他們的醫療需求，尤其是在大病救助方面應該將這部分人考慮在內。
    二是與新型合作醫療制度的銜接問題。農村新型合作醫療和醫療救助是目前農村醫療保障體系的兩個支柱，兩者不能相互替代。兩者是不同層次的兩道醫療安全網，新型合作醫療在上，醫療救助在下，只有兩者做好銜接才能保證醫療安全網沒有漏洞。
    根據醫療救助的設計方案，救助方式采取資助救助對象參加合作醫療和對于患大病，經合作醫療補助后仍有困難的給予醫療救助的方式。由于新型合作醫療和醫療救助分屬衛生部門和民政部門管轄，過去在其他制度的執行上曾經出現過由于部門之間缺乏協調合作而導致的制度實施不利的情況，因此有必要強調兩部門的合作，加強溝通與協調，使兩項制度有效銜接

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