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彩色多普勒及超聲造影檢測肝移植術后肝動脈并發癥的應用
【摘要】 目的：分析彩色多普勒血流顯像(CDFI)與超聲造影的區別并探討他們在檢測肝移植術后肝動脈并發癥中所發揮的作用。方法：對136例肝移植術后患者進行彩色多普勒血流顯像檢查，并觀察肝動脈及肝實質的血流灌注是否出現異常。其中38例彩色多普勒血流成像為可疑異常者，遂采用CPS成像技術，即用SonoVue及超聲造影匹配成像技術行超聲造影檢查。結果：在全部136例病例中，98例患者的肝動脈多普勒血流的信號顯示清晰，占總例數的72.06%，其中38例患者術后早期、多切面掃查，CDFI無法做到對肝動脈血栓形成(HAT)的排除;6例患者在超聲造影后，肝動脈主干及分支走行正常，顯示清晰;有1例患者術后1周自身肝動脈血流信號無清晰顯示，在第11天后，臨床醫師對其行以超聲造影診斷確診為HAT;有1例患者肝內回聲雜亂(10個月內)直接呈現出多發邊界的回聲區，最終臨床確診為HAT伴肝彌漫性梗死。結論：CDFI與超聲造影可以互補，對肝移植術后肝動脈并發癥診斷的準確性有提高的作用。
【關鍵詞】 超聲造影; 血管癥; 肝移植
在現階段的醫療技術水平下，治療終末期肝病患者唯一有效的手段就是進行肝移植手術，該手術目前廣泛應用于臨床的治療之中[1-2]。但是肝移植術后的血管并發癥會極大程度的影響到手術的成功率和預后。本文就臨床治療中應用彩色多普勒血流成像(CDFI)及超聲造影技術檢測術后肝動脈血栓的形成情況，初步研究了彩色多普勒血流成像與超聲造影相結合在肝動脈血栓形成(HAT)診斷過程中的臨床應用價值[3]。彩色多普勒血流成像技術具有無創、簡便、可以進行術中檢查等優點，是影像學檢查方法中檢測肝移植術后肝動脈并發癥的最佳方法。但彩色多普勒血流成像技術易受多種外界因素的影響，與血管超聲造影技術相比，其準確率相對較低[4]�，F如今，超聲造影及其他造影顯像技術的發展，加大了超聲技術的診斷能力。本文就肝移植術后肝動脈并發癥的結果與DSA和/或CTA進行對照研究，目的在于在分析兩種方法的臨床應用價值并進行比較與討論。
一、資料與方法
1.1 一般資料 以2012年6月-2014年6月來本院肝移植術后的136例患者為觀察對象，其中男112例，女24例;年齡最大67歲，最小36歲，平均(45.94±8.76)歲;136例患者中，原位肝移植106例，親體部分肝移植4例。移植原因中，乙型病毒性肝炎后肝硬化患者87例、原發性肝癌患者19例，除此之外，還包括原發膽汁性肝硬化、肝豆狀核變性、原發硬化性膽管炎、丙型肝炎后肝硬化等。
1.2 儀器與方法
1.2.1 本組實驗采用的儀器為Sequoia 512型彩色多普勒超聲儀[5]。該設備探頭頻率在2.5～5 MHz之間，另外還配備對比脈沖序列(contrastpulse sequences，CPS)成像技術，機械指數(mechanical index，MI)范圍可調節[6]。選用SonoVue造影劑(Bracco公司生產)。檢查方法采用為CDFI，即在患者術后的第1天、第3天、第5天、第1周、第2周、第1個月、第3個月、第6個月和第12個月，分別進行CDFI檢查，并根據病情，隨時檢查患者的血清膽紅素含量、肝功能、膽汁分泌和發熱等情況。對移植肝的管道結構、回聲和大小等做常規觀察。肝動脈檢查以Flint法作參考，用二維超聲經肋間斜切面，顯示肝門區，然后運用多普勒超聲儀進行檢查，彩色速度在15 cm/s為宜，適當調高彩色增益，直到噪聲不明顯為止。在肝門區門靜脈前方及分支附近尋找肝動脈，觀察是否顯示有血流信號，并對其普勒頻譜進行記錄[6-7]。
1.2.2 超聲造影檢查法 造影前，把5 mL生理鹽水注入到SonoVue中，通過震蕩形成混懸液，經患者肘前靜脈注射0.6～1.0 mL，然后用注射5 mL生理鹽水的方式沖管[8]。采用CPS技術(機械指數0.21)雙幅模式，對可疑病變區域的造影增強的過程實時觀察、記錄。多次造影掃描不同病灶，保持15 min以上的造影間隔。最后由4名超聲醫師回放造影錄像并分析。
二、結果
在全部136例患者中，98例患者的肝動脈多普勒血流的信號顯示清晰，占總例數的72.06%，其中38例患者術后早期、多切面掃查中，肝門區及肝內門靜脈周圍沒有顯示肝動脈血流頻譜和肝動脈彩色血流信號，CDFI無法做到對HAT的排除。6例患者在超聲造影后，肝動脈主干及分支走行正常，顯示清晰，在其術后第2周的CDFI檢查中，多普勒血流信號達到正常。12個月內，通過CDFI隨訪得到數據，所有患者肝動脈頻譜參數及血流正常，沒有出現膽管狹窄或擴張、肝實質回聲異常等病變。有1例患者術后1周自身肝動脈血流信號無清晰顯示，但其臨床并無顯著征象，因此患者拒絕接受超聲造影檢查。該例患者在第11天后，自身出現嚴重黃疸，肝功能逐漸出現異常，臨床醫師對其行以超聲造影診斷后，無法看到患者肝動脈部位出現造影劑充填，經過確診，視為HAT。有1例患者肝內回聲雜亂(10個月內)直接呈現出多發邊界的回聲區(見圖1)，而門靜脈主要呈現出流速明顯加強以及花色血流的情況(見圖2)，對患者行以超聲造影，經超聲造影檢測后，其肝動脈不曾見到任何造影劑，且患者的門靜脈主干充填速度較為緩慢，肝實質造影劑充填物質稀少，最終臨床確診為HAT伴肝彌漫性梗死。
三、討論
近年來，外科手術、術后護理、器官保存等技術水平逐漸提高，使得肝移植手術水平在世界范圍內快速提高[9]。但是膽道、血管并發癥等的產生會對受體的健康情況造成非常嚴重的負面影響，降低肝移植的成功率[10]。因此，肝移植手術的效果不僅僅取決于手術技術，及早發現術后并發癥、積極采取治療等措施對于肝移植手術的最終成功也有著重要意義。肝動脈血栓是肝移植術后最嚴重的早期并發癥之一，根據文獻資料可知，成年人術后肝動脈血栓發病率為2.42% ～7.68%，兒童發病率為1.68% ～20.00%，總死亡率高達0～52%[11]。由于肝動脈移植術后的并發癥――肝動脈血栓其發病率普遍較高，嚴重影響了肝動脈移植的預后情況，而且肝動脈血栓早期沒有明顯癥狀，同時也沒有實驗室指標的特異變化[12]。因此，影像學檢查成為了確診肝動脈血栓的主要方法[13]。彩色多普勒檢查更是臨床診斷篩查肝動脈并發癥的首要治療方法。而相對于彩色多普勒檢查來說，超聲血管造影成像技術其操作不僅安全而且沒有創口、其操作的方便快捷，還可以為臨床檢查以及患者節約更多的時間。此外，根據肝動脈血栓的特異性與敏感性它還具有有利于臨床進行肝動脈血流動力學動態變化觀察的優點。超聲血管造影成像技術的準確率較高，在本次實驗中，彩色多普勒檢查對肝移植術后肝動脈的顯示率僅為92.30%，而超聲造影后肝動脈的顯示率竟然提高至100%。因此，它也成為了診斷肝動脈血栓的主要手段之一。超聲血管造影成像技術與彩色多普勒雖然都各自有自己的特點、優異處，但是他們的身上也同樣也存有一些缺點不足[14]。例如，彩色多普勒在超聲血流信號方面上有一些缺點，血管栓塞較深的部位血液流速較慢、信號較微弱，不能準確地顯示血管的狀態。而超聲造影不僅可以彌補這點不足，還可以準確的顯示出組織灌注中的微灌注，這也造就了它成為研究方向，對肝動脈血栓的應用價值進一步的提高，得到了更深入的研究發展機會[10]。但超聲血管造影成像技術不可以在處于重癥監護中的患者尤其是術后早期的患者床旁進行。
分析超聲造影檢查準確率較高的原因：術后早期，患者會處于低血壓、缺血再灌注持續狀態，患者手術后肝動脈較為細小、血管會收縮痙攣甚至損傷以及嚴重的排異反應[8]。這些患者術后狀態均能夠引起肝動脈血流不暢導致血流信號減弱而彩色多普勒檢查不能檢出，從而出現假陽性反應。而超聲造影劑是在改變微泡與組織間阻力的基礎上進而提高信號檢測反應。因此，肝臟內血管甚至肝動脈的內徑及走行都可以清晰的展示出來，提高了臨床診斷的準確性。雖然說診斷肝動脈血栓一般依靠肝動脈頻譜的改變，但是肝動脈頻譜變化的指標顯示率一般達不到100%[15]。彩色多普勒檢查在臨床應用中存在彩色外溢，而且由于門靜脈血流高速流動的干擾，肝動脈的連續性顯示效果較差。
超聲造影方法可實現實時觀察，顯示清晰、連續，診斷直觀、快捷并且明確。除此之外，在實質期、門脈期對肝臟進行掃描，對膽道并發癥、只發現了肝動脈參數、血流方面的異常，2～4 d后，HAT伴CDFI的診斷敏感性為75%～100%。總體來看，CDFI的影響因素較多，例如在移植早期肝水腫的情況下，或儀器不敏感、血流減速的情況下，是暫時無法探查肝動脈血流信號的，結果呈假陽性，由于肝動脈閉塞，形成了側支循環，仍可通過CDFI檢測動脈血流，結果呈假陰性。用CDFI在造影之后進行觀察，可以充分掌握肝動脈結構和其形成分布，對尋找可疑病變有益。值得注意的是，CDFI和超聲造影都會受到二維聲窗的限制，如腸氣、肋弓、切口等都會干擾肝外動脈的顯示，影響結果的準確性。總之，CDFI可檢測肝移植術后肝動脈的血流動力學參數，提供有價值的診斷信息。超聲造影可直接顯示血管病變，特別是CDFI難以顯示的狹窄，避免了CDFI干擾因素。兩者相互結合可以進行互補，這對肝移植術后肝動脈的并發癥確診的準確性有進一步的加強提高的作用。
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