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實時超聲造影在肝臟疾病診斷中的應(yīng)用
畢業(yè)論文【關(guān)鍵詞】 超聲
近年來，隨著超聲造影技術(shù)的發(fā)展和新型超聲造影劑的面市，超聲造影在肝臟疾病診斷中得到較廣泛的應(yīng)用，并取得了長足的進(jìn)步［1］。
1 實時超聲造影的特點
實時超聲造影具有以下特點：(1)安全性高，副作用小。外周靜脈注射造影劑數(shù)分鐘后，微泡中的惰性氣體從肺部呼出，不影響肝、腎功能。這對肝、腎功能不全的患者具有更高的安全性。(2)敏感性高，用量少，不干擾血液循環(huán)。1般1次注射1.5～2.4 ml即可滿足診斷需要。(3)微泡大小均勻，直徑<10 μm，有類似紅細(xì)胞的血流動力學(xué)特征，不滲透到血管外組織間隙，是真正的血池顯影劑，更適合進(jìn)行組織灌注研究。(4)不需要做過敏試驗和高壓注射泵。普通注射器外周靜脈推注即可，注射后無全身發(fā)熱等不適感，患者的舒適性和依從性明顯提高。(5)可在短時間內(nèi)重復(fù)注射，有利于動態(tài)觀察病變。(6)超聲造影設(shè)備體積小，移動方便�？稍诓灰税釀拥奈Ｖ鼗颊叽才蚤_展，及時為臨床處置提供重要診斷信息。
2 實時超聲造影在肝臟疾病診斷中的應(yīng)用
2.1 肝臟局灶性病變
隨著探頭陣元數(shù)的提高，寬頻探頭技術(shù)、組織諧波成像及空間實時復(fù)合成像等技術(shù)的應(yīng)用，2維超聲對肝臟局灶性病變的檢出能力明顯提高，可檢出>2 mm的液性病灶和>5 mm的實性病灶，但對于小病灶的鑒別診斷能力有限。雖然彩色多普勒超聲可以顯示肝腫瘤中較大的血管，對腫瘤的診斷和分級有1定參考價值，但不能顯示腫瘤內(nèi)的微血管灌注，而且容易受到呼吸、心跳運(yùn)動產(chǎn)生的多普勒偽像干擾［2］。實時超聲造影明顯提高了對肝臟局灶性病變的鑒別診斷能力，目前已和增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI并列為診斷肝臟局灶性病變的主要影像學(xué)手段［3-4］。它對小病灶的檢出率和診斷準(zhǔn)確率高于增強(qiáng)CT［1］。原因是： (1)超聲探頭對肝臟進(jìn)行多切面連續(xù)掃描，而增強(qiáng)CT以1定的層厚進(jìn)行掃描。由于斷層掃描的層距和容積效應(yīng)，導(dǎo)致肝臟小病灶遺漏。(2)低機(jī)械指數(shù)超聲造影顯示肝臟惡性腫瘤動脈相灌注較增強(qiáng)CT更敏感［5］。(3)低機(jī)械指數(shù)超聲造影自注射造影劑開始到造影劑消退進(jìn)行實時動態(tài)全程觀察，可以捕捉到病灶造影過程中1些稍縱即逝的動態(tài)變化特征，如局灶性結(jié)節(jié)增生早期動脈相輪輻狀增強(qiáng)、部分小血管瘤早期動脈相快速向心性增強(qiáng)、膽管癌周邊動脈相短暫的不規(guī)則增強(qiáng)等，從而提高了肝臟局灶性病變分類的準(zhǔn)確性［6-7］。而增強(qiáng)CT為間歇掃描，1般在動脈相、 門脈相及延遲相中各選取8～10 s進(jìn)行掃描，不同患者之間病灶增強(qiáng)開始時間和持續(xù)時間存在很大差異，因此可能遺漏某些快速而短暫的特征性增強(qiáng)變化。
2.1.1 小肝癌：直徑≤2 cm的小肝癌病理變化多樣，聲像圖改變也不典型［8］。小肝癌的新生動脈血管細(xì)小，血流速度低，彩色多普勒血流顯像的敏感性明顯低于直徑>2 cm肝癌。筆者總結(jié)106例≤2 cm肝癌，病灶顯示聲暈者僅占20.8%、“結(jié)中結(jié)”征占23.6%，聲像圖改變多數(shù)不典型，42.5%的病灶內(nèi)顯示動脈血流信號。結(jié)合2維超聲和多普勒血流特點，僅34.9%的病例符合小肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，假陰性率達(dá)65.1%，超聲造影后診斷小肝癌的準(zhǔn)確性高達(dá)80.2%。1般認(rèn)為動脈相病灶整體增強(qiáng)，門脈相或延遲相消退為低增強(qiáng)是原發(fā)性肝癌的典型灌注表現(xiàn)。但增強(qiáng)CT對直徑≤2 cm小肝癌動脈相增強(qiáng)顯示率較低，僅為42%～48%，給小肝癌的診斷帶來較大困擾［9-10］。實時超聲造影將直徑≤2 cm小肝癌動脈相增強(qiáng)的比例提高到了90%以上［11］。筆者總結(jié)了117例小肝癌實時超聲造影檢出率和準(zhǔn)確率分別為90.6%和80.2%，明顯高于增強(qiáng)螺旋CT的76.9%和65.6%。實時超聲造影提高了對小肝癌的診斷能力，對增強(qiáng)CT掃描陰性的病例具有獨(dú)立的診斷價值。
2.1.2 轉(zhuǎn)移性肝癌：腫瘤病理學(xué)研究顯示轉(zhuǎn)移性肝癌的血管結(jié)構(gòu)主要來源于肝動脈分支，屬于動脈灌注豐富的腫瘤。然而以往的增強(qiáng)CT和MRI多顯示轉(zhuǎn)移性肝癌為周邊環(huán)狀增強(qiáng)，內(nèi)部無增強(qiáng)的“乏血管”腫瘤，與腫瘤病理學(xué)的研究結(jié)果有較大分歧。低機(jī)械指數(shù)超聲造影明顯提高了對肝臟腫瘤微血管灌注的顯示能力，多數(shù)轉(zhuǎn)移性肝癌超聲造影表現(xiàn)為動脈相高灌注的“富血管腫瘤”。Gonda等［12］報道了22例轉(zhuǎn)移性肝癌，66%的病灶超聲造影表現(xiàn)為整體增強(qiáng)，76%的病灶表現(xiàn)為高增強(qiáng)，而增強(qiáng)CT僅有1例為整體增強(qiáng)，79%的病灶表現(xiàn)為低增強(qiáng)。筆者報道了72例轉(zhuǎn)移性肝癌超聲造影動脈相40.7%的病灶為整體增強(qiáng)，71%的病灶為高增強(qiáng)，而增強(qiáng)CT分別為8.9%和10.3%。超聲造影動脈相腫瘤平均灰階/肝組織平均灰階比值為2.39±1.45，增強(qiáng)CT為0.84±0.17。超聲造影可以更好地反映轉(zhuǎn)移性肝癌動脈相微血管灌注情況，對各種介入治療的效果判斷具有重要意義。
Albzecht等［13］報道80例轉(zhuǎn)移性肝癌中56%的超聲造影后顯示出更多的轉(zhuǎn)移灶，病灶與肝組織回聲差異平均增加了10.8 db。尹珊珊等［14］報道了53例轉(zhuǎn)移性肝癌中21例超聲造影比增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)更多轉(zhuǎn)移灶，其中<1 cm的轉(zhuǎn)移灶占45.7%。筆者報道了67例轉(zhuǎn)移性肝癌中6例常規(guī)超聲未顯示病灶的患者超聲造影后檢出肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，63%的患者超聲造影較常規(guī)超聲發(fā)現(xiàn)更多轉(zhuǎn)移灶，89.9%的新檢出轉(zhuǎn)移灶<2 cm，43%<1 cm，最小者0.3 cm。13例患者超聲造影較增強(qiáng)CT多檢出62個轉(zhuǎn)移灶，其中<1 cm的轉(zhuǎn)移灶占71%［15］。實時超聲造影能夠明顯提高惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移的診斷敏感性，對亞厘米肝轉(zhuǎn)移灶的顯示能力優(yōu)于增強(qiáng)CT。
2.2 肝硬化診斷
肝硬化形成過程中伴隨微血管結(jié)構(gòu)的破壞和重構(gòu)，形成肝內(nèi)動靜脈短路。實時超聲造影可以精確顯示和記錄微泡造影劑自肝動脈顯影到肝靜脈顯影時間，稱為肝靜脈渡越時間。以該時間<12 s為標(biāo)準(zhǔn)診斷肝硬化的準(zhǔn)確性可達(dá)到95%以上，并且能夠反映肝硬化的嚴(yán)重程度［16］。該技術(shù)可望減少有創(chuàng)性肝穿刺活檢的數(shù)量。
2.3 肝臟創(chuàng)傷
超聲造影可以實時顯示微泡自破口向肝外“涌泉狀”移動，中央型肝破裂表現(xiàn)為肝動脈或門靜脈分支在損傷區(qū)中斷，損傷區(qū)較正常肝實質(zhì)增強(qiáng)延遲［17］。超聲造影早期可以清楚地顯示破口的位置和大小、是否有活動性出血、實質(zhì)內(nèi)挫裂傷的位置、程度及形成的血腫范圍，后期可以動態(tài)觀察愈合的過程。在急救室、兒科、輕中度肝損傷診斷和肝臟創(chuàng)傷愈合的隨訪中可作為首選方法［18］。
2.4 肝臟腫瘤介入治療
超聲造影在TACE、射頻或微波消融等介入治療中應(yīng)用日益廣泛。超聲造影在射頻消融前的應(yīng)用主要有：(1)確認(rèn)腫瘤的位置和實際浸潤范圍，為確定穿刺布針方案提供參考數(shù)據(jù)。18%常規(guī)超聲顯示適合射頻消融的患者，超聲造影后顯示腫瘤范圍明顯擴(kuò)大、形態(tài)不規(guī)則或貼近重要結(jié)構(gòu)而改為其他治療［19］。(2)應(yīng)用射頻技術(shù)治療肝癌的1個重要策略是首先消融腫瘤主滋養(yǎng)血管，減少血流帶走的熱量，使設(shè)計消融范圍內(nèi)部達(dá)到有效消融溫度。彩色多普勒超聲對肝癌主滋養(yǎng)動脈的顯示率為39%，超聲造影后提高到了86%，可以更加精確的顯示腫瘤主滋養(yǎng)動脈的位置和走行，為設(shè)計穿刺布針方案提供重要信息［19］。
超聲造影劑微泡的直徑略小于紅細(xì)胞，是真正的血池顯影劑，不會滲入血管外間隙，特別適應(yīng)于治療后24 h內(nèi)療效評價。腫瘤殘余灶為結(jié)節(jié)狀、不規(guī)則斑片狀或新月形增強(qiáng)，門脈相消退為低增強(qiáng)，而充血水腫區(qū)呈細(xì)薄而規(guī)則的環(huán)形增強(qiáng)，延遲相呈等增強(qiáng)，可以與腫瘤殘留鑒別。實時超聲造影可在腫瘤消融后早期發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留灶，引導(dǎo)對殘余腫瘤進(jìn)行及時補(bǔ)充滅活，降低復(fù)發(fā)率［20］。消融治療后腫瘤周圍組織血管擴(kuò)張充血，微血管壁通透性增加，增強(qiáng)CT和MRI的對比劑會迅速滲過擴(kuò)張充血的微血管壁進(jìn)入組織間隙，不適合消融后早期療效評估。對于消融治療１個月后的隨訪，實時超聲造影與增強(qiáng)CT和MRI的效果1致。
2.5 肝移植術(shù)后
2.5.1 肝動脈并發(fā)癥的診斷：肝動脈血栓早期患者缺乏明顯的癥狀、體征，化驗檢查的特異性也不高。常規(guī)彩色多普勒超聲檢查成為發(fā)現(xiàn)肝動脈血栓的主要手段。部分患者因肝動脈細(xì)小、肝動脈痙攣、吻合口成角、吻合口水腫、缺血再灌注損傷、嚴(yán)重排斥反應(yīng)、低血壓等因素導(dǎo)致肝動脈分支血流信號減弱而不能被彩色多普勒顯示，從而造成假陽性診斷。實時超聲造影不受血流方向和血流速度的影響。只要紅細(xì)胞能夠通過的血管就能夠顯示造影劑微泡，從而有效地排除上述原因所致的假陽性診斷，檢出真正的肝動脈血栓病例，其結(jié)果與數(shù)字減影血管成像1致。能大幅度減少不必要的有創(chuàng)性血管造影檢查，而且方便靈活，可床旁開展［21］。
2.5.2 門靜脈和肝靜脈并發(fā)癥：實時超聲造影可有效地克服彩色多普勒的角度依賴性和彩色外溢，排除靜脈血栓形成的假陽性診斷，更加準(zhǔn)確地測量門靜脈吻合口或肝靜脈流出道狹窄的長度和內(nèi)徑，其診斷效能與增強(qiáng)CT血管成像和血管造影相當(dāng)。但在顯示較小的靜脈附壁血栓方面實時超聲造影更具優(yōu)勢［22］。超聲造影也可以對門靜脈或肝靜脈內(nèi)栓子的性質(zhì)(癌栓或血栓)進(jìn)行準(zhǔn)確的鑒別診斷。
2.5.3 移植肝灌注評價及局灶性病變鑒別：將微泡作為1種示蹤劑經(jīng)外周靜脈注射后，可以精確地定量分析移植肝血管和肝實質(zhì)血流灌注動態(tài)變化，及時發(fā)現(xiàn)移植肝血流灌注異常［23］。實時超聲造影也可以對移植肝隨訪中發(fā)現(xiàn)的局灶性病變(如未液化的局灶性壞死或腫瘤復(fù)發(fā))進(jìn)行鑒別診斷，有助于及時確定治療方案。
3 實時超聲造影的不足
(1)由于早期動脈相的快速變化，超聲造影每次注射微泡后只能對探頭掃查切面內(nèi)的病灶進(jìn)行實時觀察；對不同掃查切面的病灶動脈相觀察需要重復(fù)注射造影劑。(2)對超聲設(shè)備的要求高，對操作者的技術(shù)和診斷經(jīng)驗的依賴性較大。(3)對明顯肥胖和氣體干擾嚴(yán)重的患者，超聲造影的效果不夠滿意。但我們相信，隨著新型超聲造影劑的研制和造影顯像技術(shù)(如3維超聲造影、造影自動分析軟件、高密度高穿透力探頭等)的發(fā)展，上述不足將會逐步克服。超聲造影在肝臟疾病的診斷中將具有更廣闊的應(yīng)用前景。
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