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抗結(jié)核藥物致嚴(yán)重肝損害20例的護理體會
目的 探討抗結(jié)核藥物致嚴(yán)重肝損害的護理。方法 回顧性分析20例抗結(jié)核藥物致嚴(yán)重肝損害患者的臨床資料及護理對策。結(jié)果 在護理過程中，做到觀察病情細(xì)致，早發(fā)現(xiàn)，及時報告醫(yī)生，及早處理，及時停用抗結(jié)核藥，加強抗炎護肝等綜合及精心護理，多數(shù)患者病情好轉(zhuǎn)。結(jié)論 抗結(jié)核藥致嚴(yán)重肝損害早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理及加強護理，可提高治愈率。護理 肝損害 抗結(jié)核藥
目前控制結(jié)核病最有效的措施是抗結(jié)核藥物的應(yīng)用。目前我國報告的抗結(jié)核藥品不良反應(yīng)發(fā)生率相差甚大[1]，而抗結(jié)核藥物所造成的不良反應(yīng)以肝損害毒性反應(yīng)最為顯著[2]。
藥物性肝損害是指在治療過程中應(yīng)用治療劑量藥物時肝臟受藥物及其代謝產(chǎn)物毒性損害或發(fā)生過敏反應(yīng)所引起的醫(yī)源性疾病[3]，是藥物不良反應(yīng)中較為嚴(yán)重的一種。王靜等[4]的研究表明抗結(jié)核藥物致肝損害嚴(yán)重的占1.1%�？菇Y(jié)核藥物性肝損害大多數(shù)經(jīng)過治療能恢復(fù)正常，少數(shù)發(fā)生肝衰竭死亡。我院近年來收治的20例肺結(jié)核患者，因使用抗結(jié)核藥治療而出現(xiàn)了嚴(yán)重肝損害，經(jīng)停用抗結(jié)核藥，抗炎、護肝等綜合治療，患者轉(zhuǎn)危為安�，F(xiàn)將護理體會如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組20例結(jié)核病人中，男13例，女7例；年齡30-65歲，痰涂陽8例，涂陰12例；初治15例，復(fù)治5例。應(yīng)用的藥物為異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素、丙硫異煙胺、對氨基水楊酸異煙肼。用藥到出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能損害的時間為20天-3個月。
1.2 臨床癥狀 除了結(jié)核病的癥狀外，主要表現(xiàn)為明顯的消化道癥狀：乏力、納差、惡心、嘔吐、腹脹，20例均有皮膚、鞏膜黃染，尿黃，黃疸加深快，有3例有皮下出血點，2例出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫38℃以上，有1例發(fā)生肝昏迷。
1.3 實驗室檢查 Hb75-145g/L，白細(xì)胞8.0-15.2/109/L，肝功能：血清膽紅素180-500.3μmol/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶80－189u/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶125-950u/L，凝血酶原活動度50%－25%。B超檢查：3例提示有腹水，5例肝、脾腫大。
2 護理
2.1 做好患者的基礎(chǔ)護理
2.1.1 病人應(yīng)絕對臥床休息，因直立體位時肝臟血流量減少40%，運動時肝臟血流量減少80%-85%，而平臥時肝臟血流量增加約40%[5]，有利于肝細(xì)胞再生，并可減少體力消耗，有利于肝細(xì)胞的恢復(fù)。護士應(yīng)協(xié)助患者日常生活的料理，待黃坦消退和肝功能恢復(fù)正常后可逐漸恢復(fù)活動。
2.1.2 保持病室安靜、整潔、舒適，病室每日定時開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮；嚴(yán)格限制探視人員，保證患者得到充分休息，控制院內(nèi)感染發(fā)生。
2.1.3 每天對床鋪進行濕式掃床，保持創(chuàng)鋪平整、清潔干凈，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。
2.1.4 口腔及皮膚護理 每天用生理鹽水漱口3次（早、中、晚），保持口腔清潔，消除口腔異味，增進食欲，預(yù)防口腔感染。加強皮膚護理：由于大量膽鹽沉積皮膚表面，故皮膚瘙癢，應(yīng)每日協(xié)助病人用溫水檫浴，勤換內(nèi)衣，保持皮膚清潔，剪短指甲，避免抓傷引起感染。
2.2 飲食護理 耐心向病人解釋飲食與疾病恢復(fù)的關(guān)系，飲食應(yīng)以適量蛋白質(zhì)、糖和豐富的維生素、低脂肪等清淡易消化的飲食，避免食用粗糙、堅硬、油炸和辛辣食物，以免損傷食管粘膜誘發(fā)出血。因肝功能嚴(yán)重受損，清除氨的能力下降，故蛋白質(zhì)飲食要適當(dāng)控制，以防誘發(fā)肝昏迷，若出現(xiàn)肝昏迷時，應(yīng)嚴(yán)禁蛋白質(zhì)攝入，同時控制鈉和水的攝入量，對腹水病人應(yīng)給予低鹽飲食，以減少水鈉潴留。 2.3 心理護理 患者多數(shù)病情危重，搶救、難度大，患者精神高度緊張，容易產(chǎn)生悲觀、恐懼、急躁、抑郁、甚至絕望等不良情緒，在護理中應(yīng)多給予精神安慰，通過與病人溝通、交談，建立良好的護患關(guān)系，并給予理解、關(guān)心、照顧、體貼，以取得患者的信任，使其感覺到有了依靠，護士用通俗語言向患者講解在治療中會出現(xiàn)哪些情況和轉(zhuǎn)歸等，使其能正確對待疾病，并指導(dǎo)進行自我心理調(diào)節(jié)，教會其放松身心，如聽優(yōu)美的。耐心解答病人提出的有關(guān)問題，解除病人思想顧慮，避免一切不良刺激，使其情緒穩(wěn)定，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，有利于疾病的恢復(fù)。同時，護士及時主動向患者家屬介紹患者的病情，爭取家屬的配合與支持，家屬對患者的親近、同情會使患者得到安慰，對消除抑郁、消極厭世的心理起到很好的作用。
2.4 嚴(yán)密觀察病情變化 定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，準(zhǔn)確記錄每日出入量，注意觀察全身皮膚及鞏膜黃染有無消退，注意觀察尿量的變化及尿的顏色和性質(zhì)，為治療提供依據(jù)；注意觀察病人精神神經(jīng)癥狀，觀察病人的神志、性格和行為有無異常，有無肝性腦病的先兆。
2.5 注意觀察有無出血傾向 肝損害嚴(yán)重時致凝血因子合成障礙，因而出現(xiàn)明顯的出血傾向，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者皮下有無出血點、瘀斑，有無上消化道大出血，以及有無內(nèi)臟出血的先兆。
2.6 肝昏迷的護理 有肝昏迷先兆或肝昏迷者，每日給予生理鹽水或弱酸溶液清潔灌腸2次，以清除和抑制腸道毒物及氨的產(chǎn)生和吸收�；颊呷⊙雠P位，頭偏向一側(cè)，以保持呼吸道通暢；給予持續(xù)低流量吸氧，以改善機體的缺氧狀況，防止腦缺氧。仔細(xì)觀察并記錄患者的意識狀態(tài)、瞳孔及對光反射，觀察尿的顏色、性質(zhì)并記錄尿量，保持外陰清潔。
2.7 出院指導(dǎo) 患者經(jīng)過了2個多月的治療和護理，全部好轉(zhuǎn)，黃疸消退，肝功能正常，凝血酶原時間、血氨等恢復(fù)正常。有9例患者重新選擇對肝臟損害小的抗結(jié)核藥物繼續(xù)抗癆治療，2例因其他原因停止抗癆治療。指導(dǎo)患者注意休息，避免勞累，增加營養(yǎng)，戒煙戒酒，在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥，完成抗結(jié)核療程；定期復(fù)查胸片及肝、腎功能等，適當(dāng)鍛煉身體，增強抗病能力，防止上呼吸道感染。
3 體會
3.1 結(jié)核病仍然是當(dāng)今社會中的一個嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，抗結(jié)核藥物的化療是目前控制結(jié)核病最有效的措施，短程化療是結(jié)核病控制策略的核心[6]，實施國家結(jié)核病控制規(guī)劃中被廣泛應(yīng)用，但常常會因為引起肝損害而導(dǎo)致化療的失敗，甚至?xí)饑?yán)重肝損害而加重病情，肝衰竭死亡。因此，在使用抗結(jié)核藥物時要密切觀察患者的病情變化，有無出現(xiàn)藥物的毒付反應(yīng)，特別是注意肝腎功能的觀察尤為重要，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理，提高治愈率。
3.2 患者由于在抗癆治療中出現(xiàn)嚴(yán)重的肝功能損害，病情往往進展快，變化多，患者心理狀態(tài)非常復(fù)雜，極易導(dǎo)致精神高度緊張，悲觀恐懼、甚至絕望，因此臨床上認(rèn)真觀察和分析患者復(fù)雜的心理表現(xiàn)，并進行周密細(xì)致的護理，加強對患者的心理護理，消除不良心理對疾病治療的負(fù)面影響，充分調(diào)動自身的積極因素和對治療的依從性，對減輕患者痛苦，提高治療效果，降低死亡率極為重要。
參 考 文 獻
[1] 夏愔愔，詹思延.國內(nèi)抗結(jié)核藥品不良反應(yīng)發(fā)生率的綜合分析[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2007,30（6）419-423.
[2]張煒平.抗結(jié)核藥物所致肝損害的臨床觀察[J].臨床肺科雜志，2003,8（1）：82.
[3]張海云，吳揚.藥物性肝損害的發(fā)病機制及防治[J].臨床肝膽病雜志，2008,24（6）:466.
[4]王靜，屠德華，李波，等.北京市一線抗結(jié)核藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況及其對化療工作的影響[J].防癆雜志，2008,30（4）：271-274.
[5]江大秀，張莉.35例重癥肝炎護理體會[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，25（2）281-282.
[6]衛(wèi)生部疾病控制司.中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南[C].北京：衛(wèi)生部疾病控制司，2002:1-2.
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