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股骨干骨折髓內(nèi)釘術(shù)后骨折不愈合－42例臨床分析?
作者：丁江水 金新華 夏燦琦目的 探討股骨干骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨折不愈合采取動力化和增加穩(wěn)定性兩種方法的療效。方法 對42例股骨干骨折切開復(fù)位+交鎖髓內(nèi)釘固定治療，術(shù)后臨床觀察X線評估了解骨折愈合情況。結(jié)果 42例均獲隨訪，22例為肥大型，20例為萎縮型。 結(jié)論 股骨干骨折給予髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，術(shù)后應(yīng)用動力化和增加穩(wěn)定性，加自體髂骨植骨治療，均取得良好結(jié)果。?
髓內(nèi)釘骨折不愈合動力化加固穩(wěn)定性
股骨干骨折為臨床常見骨折，約占全身骨折的6%。手術(shù)內(nèi)固定是臨床主要的治療手段，骨折不愈合為嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生將嚴(yán)重影響患肢功能。我們對2002～2010年我院治療的股骨干骨折髓內(nèi)釘術(shù)后不愈合病例進(jìn)行回顧性，分析在臨床治療過程中影響骨折愈合的因素，不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，最大限度地減少骨折不愈合的發(fā)生。?
1 資料與方法?
1.1 一般資料 ：2002～2010年我院共收治股骨干骨折髓內(nèi)釘術(shù)后不愈合病例42例，男28例，女14例；年齡20～63歲，平均37.8歲；病程8～16個月。本組患者入院前均有手術(shù)史，其中17例為外院手術(shù)患者，25例為我院手術(shù)患者。?
本次手術(shù)前所有病例根據(jù)X線表現(xiàn)分為肥大型和萎縮型??［１］?，其中22例為肥大型，20例為萎縮型。所有病例均存在局部壓痛、異常活動和功能障礙。?
1.2 治療方法 ： 動力化組給予去除一端鎖釘，改為動力化固定。手術(shù)在局麻下進(jìn)行，順行髓內(nèi)釘給予去除遠(yuǎn)端鎖釘，逆行髓內(nèi)釘給與去除近端鎖釘，術(shù)后即可行走功能鍛煉；在取出原固定物和清理骨折斷端時，盡可能地保留骨質(zhì)和軟組織；在復(fù)位時力求嚴(yán)格的解剖復(fù)位，將加壓鋼板準(zhǔn)確地固定在張力側(cè)，根據(jù)骨質(zhì)情況予以周圍植骨或嵌入植骨??［２］?。?
2 結(jié)果?
對所有病例進(jìn)行隨訪，最短5個月，最長16個月，平均12.3個月。臨床效果優(yōu)20例（局部無壓痛和異常活動，骨痂與皮質(zhì)骨融合，骨折線消失，可負(fù)重活動）；良18例（局部無壓痛和異�；顒�，骨痂跨越骨折斷端，仍可見骨折線，可部分負(fù)重活動）；可4例（局部壓痛存在，但無異�；顒樱梢娒黠@骨痂形成）。 ?
3 討論?
3.1股骨骨折髓內(nèi)針固定術(shù)后骨折不愈合的原因?
股骨髓內(nèi)針固定術(shù)后骨折不愈合的原因雖多，但總的來說：人為因素(醫(yī)源性)為主要因素，??［３］?失敗的主要原因在于：骨折端不穩(wěn)定和骨折端存在骨缺損所致。骨折端的缺損或骨皮質(zhì)的完整性沒有修復(fù)，或手術(shù)時雖將粉碎的骨塊復(fù)位，但骨塊在以后的活動中隨肌肉活動移位造成繼發(fā)性的骨缺損。骨缺損存在必然造成骨折端的不穩(wěn)定，局部應(yīng)力增大。因此，無論采取何種內(nèi)固定方式首先要修復(fù)骨缺損，只有當(dāng)骨缺損得到修復(fù)，骨折端才能獲得良好的穩(wěn)定性。髓內(nèi)釘選擇不當(dāng)。術(shù)中選擇髓內(nèi)針過細(xì)，使骨折斷端固定不牢，骨折端存在較大活動度，在內(nèi)收肌的作用下，向前外側(cè)彎曲成角，甚至折斷。??［4］?報道斷釘率為8%,并可導(dǎo)致骨折延期愈合或不愈合。過細(xì)的髓內(nèi)釘使髓內(nèi)釘界面未能與髓腔緊密匹配，未能有效地控制旋轉(zhuǎn)。23例因髓內(nèi)釘過細(xì)，骨折端骨缺損，存在骨折端側(cè)方和旋轉(zhuǎn)活動，使骨折未愈合,給予治療采取不更換原有髓內(nèi)釘，直接清理骨折端硬化骨后給予外側(cè)再附加一鋼板固定，骨折端植骨，術(shù)后平均5個月骨折愈合。 ??［5］?骨折端骨膜過度剝離，骨折端骨膜剝離愈廣泛，骨膜的新生血管形成就愈困難，影響骨折端血運。尤其為追求良好復(fù)位，給予骨折端切開，廣泛剝離骨折端并給與鋼絲固定，骨折端血運破壞大，勢必造成骨折不愈合。從本組病例看由于醫(yī)源性原因，造成股骨干骨折骨不愈合的發(fā)生率較高，所以應(yīng)不斷提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平，嚴(yán)格按照規(guī)定操作。
股骨骨折髓內(nèi)針固定術(shù)后骨折不愈合的原因 不愈合或延遲愈合因素許多 ， 與患者年齡、吸煙習(xí)慣、使用NSAIDS藥物、骨折分型、軟組織損傷程度等相關(guān)， 術(shù)中骨膜剝離廣泛 ， 特殊是粉碎性骨折帶蝶形骨塊的骨折，髓內(nèi)釘選擇不當(dāng) ， 直徑偏小 ， 造成術(shù)后不穩(wěn) ， 或骨折線位于股骨遠(yuǎn)段 ， 此處髓腔本身較寬 。 髓內(nèi)釘長度偏短 ， 一方鎖釘平面距骨折線較近 ， 亦輕易造成骨折不穩(wěn)成角傾向，過早超負(fù)荷負(fù)重 ， 易造成遠(yuǎn)端鎖釘斷裂 ， 繼而引起骨折遠(yuǎn)端不穩(wěn)造成成角畸形??［6］?。? 3.2股骨骨折髓內(nèi)針固定術(shù)后骨折不愈合的?
股骨骨折髓內(nèi)針固定術(shù)后骨折不愈合的治療方法很多，2組病例分別給予采取動力化和增加穩(wěn)定性加自體髂骨植骨治療，均取得良好結(jié)果?
3.2.1動力化：下肢長骨都是中段骨髓腔較細(xì)，向兩端骨髓腔逐漸擴大。取出鎖釘應(yīng)先取出遠(yuǎn)離骨折線的鎖釘，使骨折線位于髓腔峽部與剩余鎖釘之間，起到夾板樣固定作用。另外，
取出一端鎖釘后，由于肌肉的收縮和負(fù)重，骨折端會相互嵌緊，釘頭釘尾可以滑動2 mm左右，粉碎性骨折滑動距離可能更長，如果釘頭釘尾太靠近膝，最好取出另一端的鎖釘，以免主釘進(jìn)入關(guān)節(jié)影響關(guān)節(jié)功能。動力化后，骨折端穩(wěn)定性下降，有移位可能，患肢負(fù)重應(yīng)在保護(hù)下逐漸增加，尤其是長斜形或螺旋形骨折、粉碎性骨折、多段骨折，甚至要延長下地負(fù)重時間。即使是術(shù)前已能正常負(fù)重，但因骨干可能存在一定程度的骨質(zhì)疏松，也不宜立即正常負(fù)重。需定期復(fù)查X線片，在未發(fā)現(xiàn)骨折端有明顯移位情況下，循序漸進(jìn)增加負(fù)重??［７］?。?
3.2.2加固穩(wěn)定性：骨折愈合最基本的要求包括力學(xué)穩(wěn)定性，良好的骨血運以及骨于骨的接觸，缺少這些因素的一種或多種易于導(dǎo)致骨折不愈合。??［8］?存在骨皮質(zhì)缺損沒有修復(fù)或手術(shù)時雖將粉碎的骨塊復(fù)位，但骨塊在以后的活動中隨肌肉活動移位造成繼發(fā)性的骨缺損。骨缺損存在必然造成骨折端的不穩(wěn)定，局部應(yīng)力增大。無論采取何種內(nèi)固定方式首先要修復(fù)骨缺損，只有當(dāng)骨缺損得到修復(fù)，骨折端才能獲得良好的穩(wěn)定性。而骨缺損的修復(fù)就需要植骨來完成，植骨給予自體髂骨植骨，使植骨更容易成活，骨不愈合手術(shù)處理骨折端時一般需要去除部分骨質(zhì),多難以保證骨折端的解剖復(fù)位,無論采用單一髓內(nèi)釘還是鋼板固定在生物力學(xué)上都會有一些不足。本組20例萎縮性骨折不愈合患者，骨折端清理后存在骨缺損嚴(yán)重，如果改為動力化固定，勢必造成肢體短縮，給予采用交鎖髓內(nèi)釘結(jié)合側(cè)方鋼板內(nèi)固定并給予骨折端植骨填充骨缺損，可以解決交鎖髓內(nèi)釘對減少骨折端剪切應(yīng)力方面的不足,提供更好的力學(xué)穩(wěn)定性,保證骨折端有穩(wěn)定的骨接觸,為骨不愈合提供一個很好的基礎(chǔ)。力學(xué)穩(wěn)定性可以使骨折端纖維軟骨鈣化,然后被新生血管穿透,最終使不連接部位的骨骼橋接和塑型??［９］?。骨不愈合患者長期出現(xiàn)疼痛和肢體功能障礙,無法正常工作和生活,可產(chǎn)生社會心理的喪失。力學(xué)穩(wěn)定性可以減少骨折端的活動,減輕疼痛,手術(shù)后可以盡早進(jìn)行功能鍛煉,促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)。?
因此，股骨干骨折給予髓內(nèi)釘固定,術(shù)后發(fā)生骨折不愈合的治療方法很多，因根據(jù)骨折端穩(wěn)定性及骨缺損情況，制定出不同治療方案，而骨折愈合是一個機體修復(fù)過程，任何干擾因素都會影響骨折修復(fù)的正常進(jìn)行。［10］?要辨證地應(yīng)用動靜的治療原則對待復(fù)位、固定、功能鍛煉這三個主要治療環(huán)節(jié)。良好的解剖復(fù)位為骨折斷端的接觸和穩(wěn)定提供了條件，牢固的固定可以保持整復(fù)后的位置，同時也可以是愈合的基礎(chǔ)，早期、無痛、合理的功能鍛煉可以促進(jìn)骨折的修復(fù)。在骨折治療過程中，需要實時監(jiān)測骨折愈合的進(jìn)程，制定合理的治療康復(fù)方案，及時去除影響骨折愈合的因素，才能最終達(dá)到治療目的，盡早恢復(fù)功能。?
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