擴髓與不擴髓交鎖髓內釘治療脛骨骨折的比較

擴髓與不擴髓交鎖髓內釘治療脛骨骨折的比較

【摘要】  目的 比較交鎖髓內釘擴髓與不擴髓治療閉合性脛骨骨折的臨床療效。方法 對72 例閉合性脛骨骨折患者隨機采用擴髓與不擴髓交鎖髓內釘固定，擴髓與不擴髓組均為36 例患者，根據術前術中術后的臨床數據來比較其治療結果。結果 兩組患者在性別、年齡以及骨折類型方面均有可比性。擴髓組手術時間平均51 min，明顯長于不擴髓組的40 min。擴髓組17周愈合，不擴髓組25周愈合。兩組間差異有顯著性，P＜0.05。擴髓組有1 例出現術后鎖釘斷裂，不擴髓組為6 例，P＜0.05，兩組差異有顯著性。兩組均沒有感染病例。擴髓組延遲愈合3 例，畸形愈合2 例；不擴髓組延遲愈合5 例，畸形愈合3 例，兩組無顯著性差異。結論 治療閉合性脛骨骨折，擴髓交鎖髓內釘在療效上要優于不擴髓。

【關鍵詞】  交鎖髓內釘；脛骨骨折；治療

　　脛骨骨折是骨科常見的疾病，交鎖髓內釘由于其具有切口小、操作方便、軟組織破壞少、生物學固定、能早期活動等優點，已逐漸被廣大臨床骨科醫生用于治療脛骨骨折，特別是脛骨中段與中下段骨折。對于交鎖髓內釘擴髓與不擴髓的選擇，目前仍沒有1致的意見。我們從2003年1月至2006年4月，應用交鎖髓內釘隨機采用擴髓與不擴髓兩種方法治療閉合性脛骨骨折72 例，平均隨訪時間12個月，從手術時間、骨折愈合時間、內固定斷裂發生率、感染和骨不連等手術并發癥進行比較，為臨床治療脛骨骨折選擇擴髓或不擴髓提供依據。

　　1  材料與方法

　　1.1  1般資料  2003年1月至2006年4月我科隨機應用交鎖髓內釘治療閉合性脛骨骨折72 例。擴髓組：男27 例，女9 例；年齡20～69 歲，平均44.7 歲。按AO分型，A型9 例，B型21 例，C型6 例。不擴髓組：男22 例，女14 例；年齡19～72 歲，平均47.6 歲。骨折AO分型，A型8 例，B型23 例，C型5 例。合并腓骨骨折的病人均以1/3管型鋼板內固定。其中59 例在8 h之內手術，13 例由于軟組織腫脹或其他原因，以跟骨牽引、20％甘露醇消腫后3～7 d內行手術治療。

　　1.2  手術方法  麻醉成功后，患者仰臥位，取脛骨結節上方正中縱形切口，切開髕韌帶，擴口，閉合牽引骨折復位，插入髓內釘。擴髓組常規擴至比所選用髓內釘大1號直徑為止，1般為11～12 mm。不擴髓組1般根據X線片上患者髓腔大小選擇8～9 mm髓內釘，利用滑錘打入。插入主釘后，C臂機下透視，骨折復位滿意后，分別在瞄準器下遠近端先后各鎖2枚鎖釘。最后安上尾帽，逐層縫合關閉切口。

　　1.3  術后處理  術后常規消炎消腫3 d，鼓勵患者盡早在不負重的情況下活動膝關節和踝關節。每月來院隨訪1次，進行影像學和體格檢查，直到骨折愈合。其后每3個月來院隨訪1次，根據患者的骨折愈合情況建議其在2～3個月后負重行走。如3個月后骨折線仍明顯者，去除遠端鎖釘，由靜力鎖定改為動力鎖定。1般在術后至少1年拆除內固定。

　　1.4  療效判斷  骨折愈合標準：患者在負重活動時骨折部位無疼痛，X線片可見明顯骨痂形成；延遲愈合標準：術后3個月，仍有清晰骨折線，并且無愈合趨勢；畸形愈合：正位或側位片上骨折成角超過5°，患側肢體相比健側肢體短縮或延長超過1 cm，或旋轉超過15°。手術時間從切開皮膚到關閉傷口。

　　1.5  資料統計  兩組患者年齡、性別、骨折類型、手術時間和術后隨訪指標等數據進行統計分析，計量資料進行t檢驗和計數資料進行χ2檢驗，P＜0.05為顯著性差異。

　　2  結果
   
　　兩組患者在性別、年齡以及骨折類型方面均有可比性。我們從手術時間和隨訪采集的資料進行對比研究。隨訪資料包括骨折愈合時間、鎖釘斷裂例數、感染例數、延遲愈合和畸形愈合例數。
   
　　在手術時間方面，不擴髓組平均為40 min，比擴髓組縮短11 min，兩者之間有顯著性差異(P＜0.05)。不擴髓組骨折愈合時間平均25周，擴髓組骨折愈合時間為17周，兩者之間也有顯著性差異(P＜0.05)。
   
　　擴髓組中有1 例在隨訪中出現鎖釘斷裂，其原因為過早負重行走；不擴髓組有6 例出現鎖釘斷裂，其中2 例過早負重行走。兩組間有顯著性差異(P＜0.05)。兩組均沒有感染病例。關于延遲愈合，擴髓組有3 例，不擴髓組有5 例。這8 例病人經鎖定動力化后均愈合，兩組間無顯著性差異(P＞0.05)�；�形愈合：擴髓組2 例，不擴髓組3 例，兩組無顯著性差異(P＞0.05)。

　　3  討論
   
　　交鎖髓內釘治療脛骨骨折已有很長的歷史，由于其創傷小、固定穩固、可早期活動，使得交鎖髓內釘在臨床上得以廣泛應用，但脛骨髓內釘是否選擇擴髓目前還沒有1致意見。主張擴髓者認為：a)擴髓以后主釘與髓腔接觸面積增大，可選擇直徑較大的主釘，提高了固定的穩定性；b)擴髓的過程本身有利于骨折復位；c)擴髓后產生的碎屑相當于骨折斷端自體植骨，有利于誘導新骨生成。主張不擴髓者認為：a)擴髓破壞了髓內血供，不利于骨折愈合；b)不擴髓操作更方便、更簡單；c)擴髓可能引起脂肪栓塞，以及擴髓過程中產生的高熱會進1步破壞髓骨血供，而不擴髓可以減少這些并發癥［1～3］。
   
　　關于髓內釘對骨折血供的影響，Klein等［4］曾報道，擴髓會破壞70％的髓內血供，而不擴髓僅破壞30％的髓內血供。由于骨折愈合對血供的要求不僅僅在于髓內血供，還有髓外血供以及血供被破壞后的恢復程度。Reichert等［5］研究認為，在擴髓的過程中雖然較大地破壞了髓內血供，但相應也增加了骨膜血供，有利于骨痂形成和骨折愈合。Schemitsch等［6］也認為，擴髓破壞髓內血供后，對整個肢體的血供并沒有明顯影響。6周后，擴髓組與不擴髓組的骨痂血供均恢復正常，兩組在血供和骨痂強度上均沒有顯著性差異。在我們的研究中，擴髓組的骨折愈合時間是17周，明顯少于不擴髓組，這也從1個側面說明了擴髓對整體骨折所需血供的破壞并不1定高于不擴髓組。
   
　　當然，骨折的愈合不僅僅依靠血供，骨折固定的穩定性、術后的功能鍛煉、內固定物是否斷裂、傷口感染以及軟組織情況等很多因素都影響著骨折愈合。在我們的結果中，不擴髓組有6 例出現鎖釘斷裂，而擴髓組僅1 例，不擴髓組的斷釘率明顯高于擴髓組。這可能和不擴髓所用主釘較細，與髓腔接觸面小，以致骨折固定不穩有關，也可能與骨折部位有關。因為脛骨近端和遠端的骨折由于髓腔較大，往往固定不穩，術后容易出現鎖釘斷裂。
   
　　關于傷口感染率、延遲愈合以及畸形愈合，兩組沒有顯著性差異。在我們的比較研究中，不擴髓與擴髓相比，除了能明顯減少手術時間外，并沒有表現出較強的優勢，其骨折愈合時間和鎖釘斷裂率均明顯高于擴髓組。所以，根據研究結果，我們建議閉合性脛骨骨折用擴髓交鎖髓內釘較好。

【參考文獻】
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　　［5］Reichert IL，McCarthy ID，Hughes SP.The acute vascular response to intramedullary reaming.Microsphere estimation of blood flow in the intact ovine tibia［J］.J Bone Joint Surg(Br)，1995，77(3)：490?493.

　　［6］Schemitsch EH，Kowalski MJ，Swiontkowski MF，et al.Comparison of the effect of reamed and unreamed locked intramedullary nailing on blood flow in the callus and strength of union following fracture of the sheep tibia［J］.J Orthop Res，1995，13(3)：382?389.

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