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彈性髓內(nèi)釘與加壓鋼板治療兒童前臂不穩(wěn)定骨折的比較研究報(bào)告
畢業(yè)論文作者：莊偉 項(xiàng)利民 詹宏鋼 鮑一峰 史亮
【摘要】 �。勰康模荼容^彈性髓內(nèi)釘與加壓鋼板治療兒童前臂不穩(wěn)定骨折的療效。［方法］用彈性髓內(nèi)釘與加壓鋼板分別治療兒童前臂不穩(wěn)定骨折39例和58例，比較兩組病人的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折x線愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用以及前臂骨折治療效果評(píng)價(jià)分級(jí)（Anderson評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)）進(jìn)行功能評(píng)分。［結(jié)果］所有患兒骨折都臨床愈合，兩種方法手術(shù)時(shí)間、住院日、X線愈合時(shí)間、總的醫(yī)療費(fèi)用比較比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。［結(jié)論］彈性髓內(nèi)釘治療兒童前臂不穩(wěn)定骨折的療效要優(yōu)于加壓鋼板，是一種微創(chuàng)，療效良好的手術(shù)方法。
【關(guān)鍵詞】 前臂骨折 彈性髓內(nèi)釘 兒童 療效
Abstract：［Objective］ Compare the cure effect of TEN and pressed steel board in treating children unstable forearm fracture.［Method］ Administer TEN and pressed steel board to children unstable forearm fracture 39 and 58 cases respectively，separately follow up and compare both groups’ operation time，in?hospital time，fracture X?ray cure time，post?operation complication，expense and fracture cure effect grade（Anderson standard） score.［Result］ All children had clinical cure.Two operations had statistical differences on operation time，in?hospital time，X?ray cure time and expense（P< 0.05）.［Conclusion］ TEN is better than pressed steel board in treating children unstable fracture，a method of tiny wound and good cure effect.
Key words：radial and ulna fracture；TEN；children;cure oeffect
前臂骨折是發(fā)生于兒童最常見的骨折之一，大多數(shù)兒童前臂骨折都可以通過閉合復(fù)位和管型石膏或夾板固定獲得成功的治療。但是，仍有部分不穩(wěn)定的前臂骨折通過閉合復(fù)位難以獲得較滿意的位置，或者復(fù)位后出現(xiàn)再移位。我院用彈性髓內(nèi)釘與加壓鋼板分別治療兒童前臂不穩(wěn)定骨折共97例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 臨床資料
我院在2002年3月至2007年3月用彈性髓內(nèi)釘與加壓鋼板分別治療兒童前臂不穩(wěn)定骨折39例和58例。其中男性50例，女性39例；年齡為4至14周歲；手術(shù)時(shí)間都是傷后1周內(nèi)；都為手法復(fù)位不滿意或復(fù)位后再移位的病例；其中開放性骨折3例，伴橈神經(jīng)損傷4例，尺神經(jīng)損傷2例。
2 方法
2.1 手術(shù)方法 ①彈性髓內(nèi)釘固定方法：手術(shù)在全麻下進(jìn)行，患兒仰臥于透光手術(shù)床上，選擇直徑合適的TEN（直徑求達(dá)到髓腔最窄部位直徑的2／3，長度要近端干骺端到遠(yuǎn)端干骺端）將TEN預(yù)彎，預(yù)彎弧度為髓腔直徑的3倍，其凸面的頂端能達(dá)到骨折處的水平高度。在尺骨可自近端插入，而在橈骨經(jīng)常從遠(yuǎn)端插入并要注意保護(hù)橈神經(jīng)淺支。在干骺端外側(cè)皮質(zhì)斜行45°開口，插入合適的TEN，在C臂機(jī)監(jiān)視下，通過手法操作使TEN通過骨折端從而進(jìn)入到干骺端松質(zhì)骨，旋轉(zhuǎn)TEN使其弧度與尺橈骨干弧度一致，從而使骨間膜緊張，有利于骨折復(fù)位。復(fù)位困難時(shí)可作一小切口直接暴露骨折處來輔助復(fù)位。折彎TEN，留置骨外長度為1～1.5cm，剪除多余部分，留于皮下。本組病例閉合復(fù)位髓內(nèi)固定30例，小切口切開復(fù)位髓內(nèi)固定8例。術(shù)后靜脈使用抗生素3d，使用上臂管型石膏固定4～6周，具體時(shí)間根據(jù)骨折穩(wěn)定情況和骨痂生長情況而定，固定期間即可進(jìn)行手指等的活動(dòng)和功能鍛煉。骨折牢固愈合（骨折線完全消失，受應(yīng)力時(shí)無疼痛），術(shù)后半年可取出內(nèi)固定，本組已有35例患兒回院取出內(nèi)固定，均用特制的取釘器取出，術(shù)后口服抗生素3d，未加特殊制動(dòng)及固定。②切開復(fù)位鋼板固定方法：手術(shù)在全麻下進(jìn)行，患兒取平臥位，常規(guī)方法復(fù)位固定骨折，使用AO加壓接骨鋼板固定，鋼板置于橈骨近端和尺骨的背側(cè)，橈骨遠(yuǎn)端的掌側(cè)。術(shù)后靜脈使用抗生素3d，術(shù)后視骨折穩(wěn)定情況選擇是否石膏固定，骨折愈合牢固后，有45例患兒于術(shù)后平均約1年住院手術(shù)取出內(nèi)固定。
2.2 觀察指標(biāo) ①比較兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間；②骨折X線愈合時(shí)間其評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是：X線檢查顯示骨折斷端有連續(xù)的骨小梁通過；③術(shù)后并發(fā)癥；④經(jīng)濟(jì)費(fèi)用；⑤術(shù)后按照前臂骨折治療效果評(píng)價(jià)分級(jí)（Anderson評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)）進(jìn)行功能評(píng)分。
2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料以x±s表示，組間差別用成組t檢驗(yàn)分析，計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：a=0.05。
3 結(jié)果
3.1 兩組評(píng)價(jià)指標(biāo)結(jié)果 兩種方法手術(shù)時(shí)間、住院日，X線愈合時(shí)間比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。已取出內(nèi)固定的病例總的醫(yī)療費(fèi)用比較，TEN組平均￥120 354.7元，接骨板組為￥15 067.6元，（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1。
表1 兩種方法綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)結(jié)果比較（略）
3.2 術(shù)后并發(fā)癥 彈性髓內(nèi)釘組5例，4例為釘尾周圍皮膚腫痛，考慮為釘尾“激惹”現(xiàn)象，取出髓內(nèi)釘后癥狀消失，1例為骨折延遲愈合，為術(shù)后16周始見骨折X線愈合，并發(fā)癥發(fā)生率為12.82%。接骨板組共有7例出現(xiàn)并發(fā)癥。1例為切口感染；3例為骨折延遲愈合，其中1例為術(shù)后20周，2例為術(shù)后25周始見骨折X線愈合；3例為鋼板取出后再骨折，并發(fā)癥發(fā)生率為12.06%。X檢驗(yàn)，P>0.05，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是，顯而易見，接骨板組并發(fā)癥的嚴(yán)重程度要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于TEN組。因此，我們認(rèn)為TEN治療兒童前臂不穩(wěn)定骨折要優(yōu)于接骨板。
3.3 功能評(píng)分按照前臂骨折治療效果評(píng)價(jià)分級(jí)（Anderson評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)）進(jìn)行功能評(píng)分。彈性髓內(nèi)釘組優(yōu)良率平均為95.8%，接骨板組為93.7%。P>0.05，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
4 討論
4.1 接骨板治療兒童前臂不穩(wěn)定骨折的局限性 大多數(shù)兒童前臂骨折都可以通過閉合復(fù)位和管型石膏或夾板固定獲得成功的治療。有部分不穩(wěn)定的前臂骨折通過閉合復(fù)位難以獲得較滿意的位置，或者復(fù)位后出現(xiàn)再移位。還有一些為開放骨折，全身多發(fā)損傷，或伴有血管神經(jīng)損傷及皮膚缺損的病例，要求手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定。而成人常用的外固定支架、交鎖髓內(nèi)針等方法，由于其并發(fā)癥（如針道感染、骨骺損傷等），不適合兒童。接骨鋼板被國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院所使用，而且也取得了較好的療效。但其需切開復(fù)位內(nèi)固定，手術(shù)中軟組織剝離較多，直接影響骨折部位血運(yùn)，易造成骨折處遲緩愈合；而且存在鋼板的應(yīng)力遮擋及需二次手術(shù)拔除內(nèi)固定等缺點(diǎn)，本組病例結(jié)果也表明接骨板固定較TEN固定有較高的骨遲緩愈合及再骨折的并發(fā)癥。
4.2 TEN治療治療兒童前臂不穩(wěn)定骨折的優(yōu)越性 隨著對(duì)兒童長骨骨折減少并發(fā)癥減少費(fèi)用和住院時(shí)間的要求及骨折生物學(xué)內(nèi)固定的發(fā)展，骨折的髓內(nèi)固定技術(shù)受到人們的推崇。兒童前臂骨干骨折因骨折較小的對(duì)位不良即可造成運(yùn)動(dòng)功能受限，尤其是對(duì)前臂旋前、旋后功能的損傷，因其生長潛力很小，骨折后的生長塑型能力也小，表現(xiàn)的更為突出。彈性髓內(nèi)釘技術(shù)既保證了兒童骨折治療時(shí)的骨骺保護(hù)，又兼顧了骨折治療的復(fù)位，將微創(chuàng)手術(shù)與復(fù)位結(jié)合起來，使兒童骨折處理更趨合理。手術(shù)絕大多數(shù)在C臂機(jī)監(jiān)視下閉合復(fù)位，術(shù)中軟組織無剝離，不影響骨折部位血運(yùn)，不易造成骨折處遲緩愈合；而且不存在鋼板的應(yīng)力遮擋及二次手術(shù)拔除內(nèi)固定簡單（大多在門診進(jìn)行）等優(yōu)點(diǎn)。兒童骨折愈合后會(huì)塑型，可以代償彈性髓內(nèi)針復(fù)位欠佳的不足之處�？梢允构歉珊透慎慷斯钦圩罱K在長度、旋轉(zhuǎn)和力線方面均獲得滿意的復(fù)位。而其結(jié)構(gòu)上具備的彈性，允許骨折斷端有理想的微動(dòng)，加速了骨折的愈合。
總之，對(duì)于兒童前臂不穩(wěn)定骨折，彈性髓內(nèi)釘治療較接骨板有著諸多優(yōu)勢。彈性髓內(nèi)釘因其自身的特點(diǎn)及其肯定的療效，有很好的使用價(jià)值，值得推廣。
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