淺談不同針刺強(qiáng)度對功能性消化不良患者臨床療效及胃排空的影響論
功能性消化不良（Functional Dyspepsia，F(xiàn)D）為臨床常見病，主要表現(xiàn)為餐后飽脹不適、早飽、上腹痛、上腹燒灼感等，是非器質(zhì)性病變引起的消化系統(tǒng)癥候群。刺激強(qiáng)度是針刺手法的重要組成部分，掌握最佳刺激強(qiáng)度，是提高臨床療效，防止不良反應(yīng)的重要措施。我院于 2012 年 8 月—2013 年 8 月收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化科門診及住院患者120 例，給予 3 種不同強(qiáng)度的針刺治療，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，中等刺激強(qiáng)度治療對 FD 患者效果滿意，現(xiàn)報道如下。
資料和方法
1 一般資料
符合納入標(biāo)準(zhǔn)的 120 例功能性消化不良患者，按脫失率 15% 計算，實際收錄 138 例，均符合羅馬Ⅲ的診斷標(biāo)準(zhǔn)，近 3 個月癥狀符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①以下 1 條或多條：a. 餐后飽脹不適；b. 早飽感；c. 上腹痛；d. 上腹燒灼感；②沒有可以解釋上述癥狀的功能性疾��；③診斷前癥狀出現(xiàn)已 6 個月。參照中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會制定的《消化不良中醫(yī)診療共識意見（2009）》將 120 例 FD 患者辨證分為脾虛氣滯證、肝胃不和證、脾胃虛寒證、脾胃濕熱證及寒熱錯雜證 5 型。按隨機(jī)化原則分為強(qiáng)刺激組（A 組）40 例，其中男 14 例，女26 例；年齡 19～63 歲，平均 51.4 歲；病程 12 個月～3年。中刺激組（B 組）40 例，其中男 18 例，女 22 例；年 齡 21～62 歲，平 均 53.2 歲；病 程 11 個 月～5 年。弱刺激組（C 組）40 例，其中男 21 例，女 19 例；年齡17～65 歲，平均 52.1 歲；病程 10 個月～4 年。在治療過程中，強(qiáng)刺激組部分患者不能耐受強(qiáng)刺激針感的刺激量，患者主動要求中止治療，脫失患者 7 例，其中男2例，女5例，占總數(shù)的5.8%，隨后補(bǔ)入7例，繼續(xù)治療。3 組患者在性別、年齡和臨床辨證分型等資料比較無明顯差異，具有可比性。
2 治療方法
針刺強(qiáng)度參照第 5 版《針灸學(xué)》教材及臨床經(jīng)驗制定，穴位固定取足三里、中脘、內(nèi)關(guān)三穴，分別采用強(qiáng)、中、弱不同針刺強(qiáng)度治療，提插深度按患者同身寸，不超過該穴位的最大針刺深度，其中因內(nèi)關(guān)穴直刺深度為 0.5～1 寸，強(qiáng)刺激時直刺 1.5 寸對于體質(zhì)瘦弱者可穿透外關(guān)穴，而筆者查閱相關(guān)資料：劉炎認(rèn)為透外關(guān)穴可治療胃痛、嘔吐、呃逆等胃腸疾病。故部分患者強(qiáng)刺激時透外關(guān)穴不影響實驗和治療效果。治療時各組在針刺得氣后，先按各種刺激強(qiáng)度行針，提插捻轉(zhuǎn)2min，每隔 10min 再按上述行針 1 次，行針 3 次，共留針 30min，每日針刺 1 次。2 周為 1 個療程，休息 2d 后繼續(xù)下 1 個療程，共治療 2 個療程。針刺期間停止其他有關(guān)治療。
3 評價指標(biāo)
3.1 尼平消化不良指數(shù)（（Nepean Dyspepsia Index，NDI） 參照 TalleyNJ 等制定的 NDI 生活質(zhì)量量表標(biāo)準(zhǔn)，均以分值變化或者分級變化來評價。NDI 量表屬于疾病特異性量表，主要用于測定消化不良患者的生活質(zhì)量，其反應(yīng)度得到確認(rèn)，在國外的 FD 臨床研究中被廣泛應(yīng)用，包括癥狀指數(shù)（NDSI）和生活質(zhì)量指數(shù)（NDLQI）。NDSI 分值越高，其癥狀越重；NDLQI 分值越高，表明生活質(zhì)量越高。
3.2 生活質(zhì)量評分 采用健康狀況問卷（SF-36）對FD 患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量進(jìn)行綜合評分（SF-36），由 8 個維度構(gòu)成，各維度得分均為 0～100 分，計算公式如下：各維度分 =（得分 - 最低得分）/ 范圍 >/100 分；全體的 SF-36 綜合分是 8 個維度得分的平均分。
3.3 消化不良主癥狀積分 FD 4 個主要癥狀的單項癥狀（FD 的主要癥狀：餐后飽脹、早飽感、上腹痛、上腹燒灼感）積分之和，即為消化不良主癥狀積分，其標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病專業(yè)委員會制定的分級標(biāo)準(zhǔn)：無癥狀（0 分）；輕度（1 分）：有癥狀但完全能忍受；中度（2 分）：感覺不適并已影響工作和睡眠等正常生活；重度（3 分）：不能進(jìn)行工作和睡眠等正常生活。
3.4 總體癥狀積分 除了 FD 臨床表現(xiàn)的 4 個主要癥狀外，也包括精神疲乏、煩躁易怒、大便糖稀、噯氣等其他癥狀。參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則制定了消化不良癥狀量化標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床經(jīng)驗，制定評分標(biāo)準(zhǔn)：無癥狀（0 分）；癥狀輕度，不影響正常生活和工作（2分）；癥狀中度，部分影響日常生活和工作（4 分）；癥狀嚴(yán)重，不能忍受，明顯影響生活和工作（6 分）。總體癥狀積分為主、次癥狀積分之和。
3.5 血清胃動素 對符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)分型辨證標(biāo)準(zhǔn)的 FD 患者分別于治療前及治療 2 個療程后清晨空腹抽取 2ml 靜脈血應(yīng)用酶聯(lián)免疫法（Elisa），藥盒由北京興華生物新技術(shù)開發(fā)中心提供，實驗方法均按說明書方法操作。各組血清胃動素取均值，行 t 檢驗統(tǒng)計分析。
4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)
針刺治療 2 個療程后，評價療效，包括癥狀積分改善度（單項癥狀積分、主癥總分、總體癥狀積分）、生活質(zhì)量（SF-36）、尼平消化不良指數(shù)，并觀察治療前后血清胃動素水平的變化。中醫(yī)證候評價標(biāo)準(zhǔn)：療效指數(shù)=（治療前積分 - 治療后積分）/ 治療前積分 ×100%。臨床治愈：癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥ 95%；顯效：癥狀、體征明顯改善，療效指數(shù)≥ 70%；有效：癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)≥ 30%；無效：達(dá)不到上述有效標(biāo)準(zhǔn)或惡化者。
5 統(tǒng)計學(xué)處理
將所得觀察數(shù)據(jù)填入觀察表，并將數(shù)值代入SPSS17.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料均采用（x_±s）表示，組內(nèi)治療前后的比較采用配對 t 檢驗；計數(shù)資料采用 X2檢驗進(jìn)行統(tǒng)計描述；組間療效比較采用Ridit 分析。P<0.05 被認(rèn)為具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義（雙側(cè)檢驗）。
討 論
FD 屬于中醫(yī)“胃痞”“胃痛”“嘈雜”等范疇。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病基本病因多為飲食停滯，誤下傷中，痰氣阻塞，七情失和，脾胃虛弱等。病位在胃，與肝脾關(guān)系密切，基本病機(jī)乃中焦氣機(jī)不利，脾胃升降失職。《醫(yī)門棒喝》曰：“升降之機(jī)者，在乎脾胃之健運”。故治療當(dāng)從調(diào)理肝脾胃三臟功能入手，以舒肝理氣、健脾和胃為基本法則�，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對 FD 的病因和發(fā)病機(jī)制尚未明確，多傾向于由多種不同機(jī)制和因素所致的綜合征，目前多數(shù)認(rèn)為與胃腸激素分泌異常、胃腸運動障礙、內(nèi)臟敏感性增加、胃容受性受損、幽門螺桿菌感染、遺傳易感性及精神心理因素等有關(guān)。
當(dāng)前，針灸作為一種綠色療法被廣泛應(yīng)用于治療各種消化系統(tǒng)疾病中。有研究發(fā)現(xiàn)針灸治療的消化系統(tǒng)疾病數(shù)目達(dá) 56 種之多，包括有胃下垂、便秘、膽石癥等等。楊敏等研究發(fā)現(xiàn)針刺特定穴能明顯改善 FD 患者胃動力，促進(jìn)消化�！鹅`樞·終始》曰：“凡刺之屬，三刺至谷氣……”，說明有效的刺激量能保證針刺效應(yīng)即得氣的產(chǎn)生。針刺的刺激量是指單位時間內(nèi)針刺提插捻轉(zhuǎn)的幅度、頻率和強(qiáng)度的大小。當(dāng)代針灸名家石學(xué)敏院士提出的針刺手法量學(xué)理論，至今已成為指導(dǎo)臨床工作的一個重要指標(biāo)。楊繼洲說“刺有大小”，說明針刺治病必須達(dá)到一定的刺激量才能發(fā)揮該有的治療作用。王樟連用強(qiáng)、中、弱三種不同的刺激量針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)、足三里，觀察得到三種手法都能增強(qiáng)心氣虛患者左心搏血量，強(qiáng)中刺激與針前比較有明顯差異，以中等刺激最明顯。胃動素（Motilin）是啟動消化間期周期性胃腸移行性復(fù)合肌電運動（MigratingMotor Complex，MMC）的重要胃腸激素。其由 22個氨基酸組成，多見于十二指腸和近端空腸黏膜隱窩中 Mo 細(xì)胞，主要起到刺激消化道運動，促進(jìn)胃排空，加速腸蠕動等作用。常小榮等研究表明針刺 FD患者足三里，其血漿胃動素含量明顯上升，與針刺前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
本研究經(jīng)過對 FD 患者施予不同的針刺量針刺治療觀察中得出：三種刺激方式均能改善 FD 患者的臨床癥狀，然而中刺激組在改善 FD 患者餐后飽脹不適、早飽、上腹痛、上腹燒灼感等方面優(yōu)于其他 2 組，且患者大多能耐受此種刺激量。由于消化系統(tǒng)功能性疾病診斷和療效評價通常取決于患者主觀反映，目前尚缺乏合適的.生物學(xué)標(biāo)志物，主要以臨床癥狀及生活質(zhì)量的變化為標(biāo)準(zhǔn)，因此，針對癥狀積分、生活質(zhì)量評分等評價更符合臨床實際 。SF-36 健康調(diào)查量表及尼平消化不良量表在國外研究的應(yīng)用中較為廣泛，近年來，國內(nèi)越來越多的研究也開始使用該量表，因此，該量表對于評價同種疾病不同亞群患者生活質(zhì)量的差異有著顯著優(yōu)勢，聯(lián)合應(yīng)用癥狀積分等可提高療效評價的準(zhǔn)確性。實驗室檢測 3 組患者送檢標(biāo)本顯示證明：中等刺激強(qiáng)度能提高 FD 患者血胃動素的水平，具有調(diào)節(jié)消化腺分泌和調(diào)節(jié)消化道運動的作用。中等刺激強(qiáng)度治療 FD 患者臨床療效好，且方便經(jīng)濟(jì)，值得在臨床工作中大力推薦。然而，本課題也存在不足之處，樣本量小，未大范圍應(yīng)用；辨證分型較多，無法證明哪種刺激量對哪一種證型臨床療效更好；因樣本量小，療效和副作用可能會出現(xiàn)假陰性的結(jié)果；遠(yuǎn)期療效不確定。因此，在以后的工作中，要加大樣本量，長時間的隨訪，為臨床提供更精確的科學(xué)結(jié)果。
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