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腹膜透析患者腹膜感染臨床分析和預(yù)防措施
摘要：目的：觀察腹膜透析并發(fā)感染的因素及防治對(duì)策。方法：調(diào)查分析2005年1月至12月我院腎內(nèi)科陸續(xù)收治的10例因慢性腎功能衰竭行腹膜透析而發(fā)生腹膜感染病人。結(jié)果：其中1例院內(nèi)感染，9例院外感染，分析腹膜感染的原因與無(wú)菌操作不嚴(yán)、患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、文化背景及家庭環(huán)境等有直接關(guān)系。結(jié)論：腹膜透析腹膜感染受多種因素影響，預(yù)防和治療腹膜感染需要采取綜合措施。 關(guān)鍵詞： 腹膜透析； 腹膜感染； 預(yù)防 Analysis and Prophylaxis of Post-peritoneal Dialysis Infection LI Xue-fei， YANG Wen， LUO Hai-feng (The People's Hospital of Dongguan, Guangdong Dongguan 523018, China) Abstract： Objective： To analyze the cause of post-peritoneal dialysis infection(PPDI) and its prophylaxis. Method： Analyzed 10 PPDI cases suffered from chronic renal failure. Result： Only 1 case was hospital onset of infection, the other 9cases were community infection. The main causes of infection included non-sterile technique and the nourishment, culture background, family circumstance of patient. Conclusion： PPDI is a multi-factors induced disease, and needs combined prophylaxis and treatment. Key words： Peritoneal dialysis； Peritoneal infection； Prophylaxis 腹膜透析是終末期腎病患者的一種終生維持治療手段。它是用腹膜作為透析膜，依賴彌漫和超濾的作用達(dá)到清除體內(nèi)過(guò)多水份和毒素的目的［1］，從而提高病人的生活質(zhì)量，膜膜感染是腹膜透析最嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至可導(dǎo)致導(dǎo)管拔除，不得不終止腹膜透析，現(xiàn)將我院自2004年12月至2005年12月陸續(xù)收治的10例腹膜透析病人發(fā)生腹膜感染的原因及治療護(hù)理總結(jié)如下。 1 資料及方法 1.1 臨床資料：我院腎內(nèi)科2005年1月起陸續(xù)收治腹膜透析患者發(fā)生腹膜感染10例，男7例，女3例，年齡41～72歲，平均年齡59.3歲，其中院內(nèi)透析1例，家庭透析9例，因發(fā)熱、腹痛、伴有壓痛及反跳痛。透出液檢查：混濁、甚至出現(xiàn)蛋白凝塊，白細(xì)胞升高，這些病人所使用的透析液均為同一廠家的產(chǎn)品（上海長(zhǎng)富），對(duì)該產(chǎn)品院感科進(jìn)行質(zhì)量抽檢，檢查結(jié)果提示該產(chǎn)品完全達(dá)到相關(guān)質(zhì)量要求。 1.2 腹膜感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照1987年全國(guó)血液凈化會(huì)議提出的腹膜透析并發(fā)感染性腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷：①有發(fā)熱、腹痛、惡心、腹膜刺激征等；②透出液混濁，透出液檢查白細(xì)胞大于或等于100×106/L，其中，中性粒細(xì)胞大于或等于50%；③腹透引流液涂片或培養(yǎng)陽(yáng)性，真菌性腹膜炎必須找到真菌［2］，符合上述3項(xiàng)中2項(xiàng)可確診，具有一項(xiàng)可疑診。 2 腹膜透析并發(fā)感染性腹膜炎的影響因素觀察患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，主要指標(biāo)是血紅蛋白(Hb)及血清蛋白(AIb)，家庭腹膜透析患者執(zhí)行無(wú)菌操作情況、以及患者的文化背景及家庭環(huán)境，是否伴有其他疾病等。本組并發(fā)腹膜炎10例病人中，通過(guò)責(zé)任護(hù)士直接與患者或其看護(hù)者交流和觀察透析操作，并對(duì)其操作考核，從中發(fā)現(xiàn)造成腹腔感染的原因，院內(nèi)感染的1例是合并糖尿病，營(yíng)養(yǎng)不良抵抗力降低而引起的腹膜感染；另9例為家庭透析病人，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)透析管道在設(shè)計(jì)上比原使用的產(chǎn)品多了一個(gè)連接管道的環(huán)節(jié)，增加了操作感染的機(jī)會(huì)，患者無(wú)菌操作不嚴(yán)，導(dǎo)致腹膜感染。 3 治療方法
對(duì)確診的10例腹膜感染患者，用1.5%的葡萄糖透析液1000～2000ml，每升加入肝素8mg，輸入腹腔后，不留腹即放出，連續(xù)3次，然后選用負(fù)荷量抗生素進(jìn)行腹膜透析［3］，即用1.5%葡萄糖透析液1000ml，加入負(fù)荷量抗生素和肝素8mg，留置腹腔內(nèi)3h，放出腹腔液，繼續(xù)在透析液中加入維持量抗生素和肝素8mg進(jìn)行腹膜透析，同時(shí)加強(qiáng)病人全身支持治療和對(duì)癥處理，提高病人整體抗感染的能力。 4 結(jié)果
經(jīng)系統(tǒng)用藥、抗炎治療2周后，腹痛、發(fā)熱、腹膜刺激癥減輕，透出液混濁現(xiàn)象逐漸消失，血象、透出液細(xì)胞數(shù)用病原微生物培養(yǎng)正常。本組病例全部治愈，住院時(shí)間平均20d，經(jīng)專業(yè)護(hù)士再次系統(tǒng)培訓(xùn)后，出院繼續(xù)進(jìn)行家庭腹膜透析。 5 防治措施 5.1 腹膜透析室的環(huán)境，要求光線充足，空氣流通，清潔整齊，溫濕度適宜，于透析前進(jìn)行紫外線空氣消毒，用消毒液擦洗門(mén)窗、桌椅，每日擦地1次，并定期作空氣培養(yǎng)。 5.2 嚴(yán)格患者及看護(hù)者的訓(xùn)練，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，腹膜透析患者最常見(jiàn)的腹腔感染途徑是無(wú)菌操作不嚴(yán)，在接卸、連接管時(shí)細(xì)菌由腹透管進(jìn)入腹腔，本組的9例家庭透析病人，最主要的原因是操作不規(guī)范而污染管道接口所引起的腹腔感染，因此，操作前要洗手，戴口罩，檢查透析液的的質(zhì)量。在接管、封管、更換透析液及引流裝置時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。 5.3 透析液在灌洗前要加溫到30℃（夏天可不加溫）溫度太低可引起腹膜血管收縮，降低透析效率，并可引起寒戰(zhàn)、腸痙攣、疼痛。溫度過(guò)高可造成腹腔臟器損傷，引起腹膜充血，蛋白漏出增多。
5.4 加強(qiáng)飲食指導(dǎo)。病人發(fā)生腹膜炎時(shí)，蛋白質(zhì)的丟失比平時(shí)腹膜透析時(shí)更多，在常規(guī)腹膜透析時(shí)每天丟失蛋白質(zhì)10g左右，如有感染或蛋白滲出過(guò)多時(shí)，每天丟失蛋白質(zhì)可達(dá)20g左右，因此，易引起低蛋白血癥，營(yíng)養(yǎng)不良，因此，腹膜透析病人的營(yíng)養(yǎng)和飲食具有特殊性。 5.4.1 蛋白質(zhì)的補(bǔ)充［4］患者需優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食1g/（kg・d），加上腹透丟失約10g～20g/d，并需食用優(yōu)質(zhì)蛋白（如魚(yú)、瘦肉、牛奶、雞蛋等含必需氨基酸豐富的動(dòng)物蛋白）。盡量減少植物蛋白的食入，特別是豆類及豆制品。 5.4.2 充足的熱量［4］最好攝入較高的熱量，每日熱量宜>146.3kJ/kg。熱量主要來(lái)源于飲食中的脂肪以及飲食和透析液中的糖類成分，其中從透析液中吸收的葡萄糖約能提供總熱量的20%～30%。 5.4.3 充足的維生素 提供B族維生素和富含維生素C的食物。 5.4.4 攝入適量的鈉、鉀、磷 腹膜透析患者如有體重迅速增加、水腫、高血壓和少尿者應(yīng)限制鈉鹽的攝入，防止液體負(fù)荷過(guò)重。當(dāng)部分腹膜透析患者透析不能很好地調(diào)節(jié)血鉀水平時(shí)應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行飲食方面的調(diào)節(jié)，即根據(jù)血鉀水平?jīng)Q定進(jìn)食或避免進(jìn)食含鉀豐富的食物，同時(shí)應(yīng)避免食用高磷食品。 6 討論
腹膜透析患者在醫(yī)院由護(hù)士按規(guī)范的操作規(guī)程進(jìn)行（包括透析環(huán)境的清潔、洗手、戴口罩、透析操作等）出院后要求在家中自主進(jìn)行治療，雖然經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)，但由于文化程度、家庭環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)狀況及患者依從性等，也是導(dǎo)致腹腔感染的主要原因。
通過(guò)以上10例腹膜透析并發(fā)腹腔感染的原因分析及預(yù)防，提示護(hù)理人員要正確分析病人的各種癥狀和反應(yīng),嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，尤其是對(duì)于家庭透析病人，應(yīng)反復(fù)向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)腹腔透析的正確操作規(guī)程，告訴患者回家后必須有一個(gè)獨(dú)立的透析環(huán)境，記錄每次腹透液進(jìn)出液體的量、顏色、有無(wú)混濁、絮狀物等，通過(guò)培訓(xùn)和指導(dǎo)患者及家屬熟練掌握技術(shù)和有關(guān)的護(hù)理知識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作于各個(gè)環(huán)節(jié)，加強(qiáng)防范意識(shí)。醫(yī)院透析護(hù)士做好家庭隨訪工作，定期家訪可減少發(fā)病率，給病人以心理支持［5］，評(píng)估家庭透析環(huán)境，檢查無(wú)菌操作是否達(dá)標(biāo)，尋找腹腔感染的可能原因并加以解決，降低腹腔感染的發(fā)生率。 參考文獻(xiàn)： �。�1］ 陳敏章，邵丙楊.中華內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999.2632. �。�2］ 王海燕，主篇.腎衰竭［M］.上海:上�？茖W(xué)技術(shù)出版社,2003.381-383. �。�3］ 沈清瑞,葉任高,余學(xué)清，主編.血液凈化與腎移植［M］.人民衛(wèi)生出版社,1998.190-194. ［4］ 劉英，李月雄，范玉芹.腹膜透析常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2000，15（4）:309. �。�5］ 王濤,王蘭.加強(qiáng)護(hù)士在腹膜透析治療中的作用［J］.中華護(hù)理雜志，2002，37(12)：934.
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