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改革醫(yī)療事業(yè)現(xiàn)行財務制度的建議
關鍵詞 ：醫(yī)療事業(yè) 財務制度 本錢核算我國醫(yī)療事業(yè)現(xiàn)行的是不計本錢，不計折舊半供給制式的財務制度。這種財務制度對醫(yī)療事業(yè)帶來了不利。從一九七九年開始實行了增收（防止漏收）節(jié)支，從結余中提取一定比例發(fā)放獎金的辦法，起了些好作用，但因治理制度沒有變動，仍未解決，而且已產(chǎn)生了另外一些副作用，國務院今年國發(fā)[81]25號文件批復的衛(wèi)生部《關于解決賠本題目的報告》，在試行中矛盾重重，仍然沒有解決醫(yī)院的治理題目，原有弊端仍沒有從根本上解決，因此，改革現(xiàn)行醫(yī)療事業(yè)的財務治理制度，是進一步辦好醫(yī)療事業(yè)的一個重要條件。
我國醫(yī)療事業(yè)現(xiàn)行財務治理是不計本錢收費，差額國家補助，即醫(yī)院的實際消耗以醫(yī)療收支抵沖后的缺額部分，由國家或地方撥款給予不等量的補貼。醫(yī)院的大修理、大購置，由于財政限制是由衛(wèi)生行政部分確定和統(tǒng)購挑唆的，醫(yī)院無權。這種財務治理制度在建國初期面臨著醫(yī)療事業(yè)嚴重不足，舊遺留下來的各種傳染病和流行病的傳播、流行的情況下，為了集中氣力撲滅傳染病，控制流行病和大量重病人的醫(yī)療是必須的，也確實起了良好作用。但是，隨著我國醫(yī)療事業(yè)的，醫(yī)療事業(yè)單位越來越多，“攤子”很大，防疫、預防保健和其它各種衛(wèi)生機構齊全，都有了相應的專業(yè)隊伍，各項醫(yī)療衛(wèi)生工作都已走上正規(guī)的今天，這種財務制度就更加顯出它的缺陷：
①在不計本錢的收費形式下掩蓋著較大的虧損，使醫(yī)院越辦越窮，嚴重地影響了醫(yī)院房屋及時修繕、醫(yī)療設備更新?lián)Q代，限制了醫(yī)學水平和醫(yī)療質量的進步。以上海解放以來三次大降收費為例，除第一次改變了舊社會醫(yī)療事業(yè)的盈利性質外，后兩次“降價”是本錢用度的減收（今年批準的實行兩種收費制度，對收費標準沒有說明其確切依據(jù)，各方面仍在爭論），減收的本錢費雖有財政補貼，但每年都低于實際虧損，造成房屋大量失修，設備陳舊嚴重。在上海現(xiàn)有160萬平方米醫(yī)院用房中，有百分之六十失修或已成為“危險房屋”。現(xiàn)有上億元的三十年代的陳舊設備，在長期“越期服役”。這種狀況如繼續(xù)下往，其后果是可想而知的。
②醫(yī)院當家不理財，治理工作上好壞不分，影響醫(yī)院治理的積極性，造成經(jīng)濟損失。在實行“增收節(jié)支”以前，醫(yī)療用品的采購一方面因經(jīng)濟限制，該購的不能購買，另一方面又往往不問實際需要過量成批購買，使某些物資（也包括藥品）長時間積存、變質、失效而報廢（有一年上海僅藥品失效一項報廢達二百萬元）。本來修理和購置器械，如院內精打細算，分清先后緩急是可以解決某些題目的，也因等待上級撥款，管錢部分又不知醫(yī)院的實際需要，不能切實解決緊迫題目，造成更大困難，國家要拿出更多的錢，才能彌補這些損失。至于因治理不善造成的漏收和其它損失，同樣是嚴重的。
③1979年以來實行“增收節(jié)支”起了一些作用。上海市1980年扣除其它各種因素，共計凈增收一千多萬元；但也有副作用，各單位為了增收，搞了一些不適當?shù)摹绑w檢”和疾病“普查”，甚至出現(xiàn)了“搶生意”的現(xiàn)象。這對保護職工健康沒有多少益處，影響了工人生產(chǎn)，增加了有關單位的開支，在某些醫(yī)療單位之間還產(chǎn)生了矛盾。
有條件的醫(yī)院自制一些大輸液，不僅需要，也是正常的。但是，一些醫(yī)院為了增收，不顧條件，擴大了自制輸液的品種和數(shù)目，并自制了多種藥品，不僅與醫(yī)藥爭利，而且由于盲陌生產(chǎn)，某些品種供過于求，過期失效，使國家物資遭受損失。
④醫(yī)院沒法按照自己的特長或上風，按照自己的需要來更新和添置新的醫(yī)療設備，影響了醫(yī)學水平和技術水平的進步，不利于進步醫(yī)療質量。上海在五十年代初期有兩個醫(yī)技水平相當?shù)尼t(yī)院，后來一家作為市管，一家劃回區(qū)管，因財政限制，只能重點裝備那個市管醫(yī)院，那個市管醫(yī)院的醫(yī)技能力得到發(fā)揮，技術上有新的突破而著名國內外，那個區(qū)管醫(yī)院固然有幾個水平較高的科目和醫(yī)師，卻因種種條件限制，特別是設備過分陳舊襤褸，沒法發(fā)揮其作用。類似例子，在上海是不勝枚舉的。
上述現(xiàn)象也束縛著醫(yī)技人才活動，調一名醫(yī)師到下一級醫(yī)院往工作難上加難，很多基層醫(yī)療單位，如街道醫(yī)院和公社衛(wèi)生院高級醫(yī)技人才極缺乏，有些市和醫(yī)學院管的醫(yī)院中則主任醫(yī)師過多，而調不出往，長此以往，基層醫(yī)院難以支撐下往，上級醫(yī)院任務過重，壓力過大，將更嚴重。
⑤由于醫(yī)療單位基本上是供給制式的財務制度，醫(yī)療器械和醫(yī)院設備產(chǎn)品的分配也基本上是供給制式的，各醫(yī)院沒有多少選擇采購的余地，特別象X光機這類大型產(chǎn)品，實際上是同一分配的，不管質量好壞，先進和落后，給什么要什么，這就相對地減輕了生產(chǎn)單位進步產(chǎn)品質量、研制和生產(chǎn)新產(chǎn)品的緊迫感。
上述現(xiàn)象證實，醫(yī)療事業(yè)的財務治理制度到了非改革不可的時候了。
上海在執(zhí)行今年仲春二十七日國發(fā)[81]25號文，批復衛(wèi)生部《關于解決醫(yī)院賠本題目的報告》的試點中，有一些不同的議論。概括起來是：
（1）醫(yī)療是社會福利事業(yè)，國家根據(jù)財力可能和實際需要撥款；
（2）可以改變收費辦法，但折舊比率和本錢核算的標準分歧較大，在收費標準上爭論不休；
（3）改變公費、勞保醫(yī)療收費后，單位多支的部分經(jīng)費由何處支付為好？
（4）醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)內部的經(jīng)濟治理體制和制度要不要改變。
我們從有關省、市了解到的情況，也大致如此。
這里有一個題目，即什么是社會福利事業(yè)？社會福利事業(yè)要不要經(jīng)濟核算？社會福利事業(yè)的范圍很廣，從宏觀和廣義上講，整個社會的生產(chǎn)、建設、科學文化、國防和各種服務都是為了造福于人民，都可以說是社會福利事業(yè)。我們通常講的職工福利和醫(yī)療事業(yè)，是指特定范圍內的職工福利和社會福利事業(yè)，這些職工福利和社會福利事業(yè)，又是同整個國民經(jīng)濟聯(lián)結在一起的。這當中同樣有個公道分配和經(jīng)濟治理題目。特別是醫(yī)療事業(yè)，它不僅有腦力勞動的消耗，更大量的是設備、物資、材料的消耗，這些消耗和補償，必須是相應的，否則就會失調，就會有損失。這當中也有個“簡單再生產(chǎn)”和更新、進步與發(fā)展的題目。有些同道以為，醫(yī)療事業(yè)財務治理上的改革是“多余”的，以這樣那樣的理由加以反對，其根源是把醫(yī)療服務，即社會福利事業(yè)與經(jīng)濟治理對立起來了，以為既然是福利，就不應該經(jīng)濟治理，似乎有了經(jīng)濟治理就不是福利事業(yè)了。這是一種錯覺。辦醫(yī)院和辦其他經(jīng)濟事業(yè)一樣，都應實行經(jīng)濟治理，凡是收費的事業(yè)，都應有本錢核算，沒有本錢核算“收費”的依據(jù)和標準從何而來？又怎么能管好事業(yè)？管不好事業(yè)，花錢多，辦事少，又將影響福利。因此，不應把“福利事業(yè)”同本錢核算、按標準收費對立起來。在現(xiàn)行醫(yī)療事業(yè)經(jīng)濟治理制度下醫(yī)院還能繼續(xù)開辦，而且據(jù) 些財務內行同道講，醫(yī)院“并不虧本”。實際上這是一種假象，各醫(yī)療單位是在擠固定資產(chǎn)和設備，本身存在著“危機”。這一、二年中所謂的結余是該開支的不開支，不可以賺的錢賺了，為了發(fā)獎金的一種賬面結余。真實情況是這些收包括財政補貼在內還不能維持“簡單再生產(chǎn)”。我們不能設想讓已經(jīng)發(fā)展到這樣規(guī)模的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，直到“耗光用盡”再往解求危機，在我們看到它的危險的時候，就應該采取積極措施，把題目解決在前邊，讓它繼續(xù)健康地發(fā)展下往。
那么，醫(yī)療事業(yè)的財務應如何改革？看來實行本錢核算，全額收費，原則上由各醫(yī)療單位獨立核算，自負盈虧的制度，是可行的。這里說的本錢核算，可以包括職員工資在內，也可以在國家包工資的條件下核算，獨立核算自負盈虧的優(yōu)越性是早已證實了的。在“***”前，上海市近百家集體所有制街道醫(yī)院實行這種財務制度。他們同公立醫(yī)院執(zhí)行相同的收費標準，職工享有高于公立醫(yī)院的福利待遇（每年可發(fā)兩個月均勻工資的獎金），也不要國家的財政補貼，不但總的沒有虧損，他們還增添了不少醫(yī)療設備（有的新造了醫(yī)院用房），增加了醫(yī)療項目，進步了醫(yī)療質量，改善了服務態(tài)度，到一九六六年止還結余了一千六百多萬元，這是其它醫(yī)院未能做到的。
要搞好醫(yī)療事業(yè)單位的治理，還應解決以下幾個具體：
1、本錢的和依據(jù)。醫(yī)療事業(yè)同生產(chǎn)部分的本錢核算因情況差異太大，不能硬套。醫(yī)療事業(yè)內部大致可分為病床、手術、門急診、檢驗、后勤保障和防保等幾個大項，其本錢核算不可能分門別類，逐一排派。整個醫(yī)院設備折舊和某些消耗應計進病床和門、急診用度內，手術、檢驗包括X光透視、攝片，以及其它項目按其本身的實際消耗計進本錢。由于醫(yī)療事業(yè)同生產(chǎn)部分不同，它不可能有個固定的醫(yī)療指標，它的任務是隨著天災人禍和其它因素的變化而變化的，不宜個別定指標，也不宜于以某年某月的業(yè)務量作為計算基礎，應按幾個年度的總均勻量為約數(shù)和一個標準醫(yī)院實際承擔能力（病房和門、急診）來計算業(yè)務量和實際消耗。關于房產(chǎn)和設備的折舊也要照顧到醫(yī)療事業(yè)從未有過折舊，更談不上折舊金的儲存，而且現(xiàn)已失修和急待更新，應按現(xiàn)狀按現(xiàn)價制定出恰如其份的折舊比率，另外也要考慮到物價指數(shù)和應付特殊困難，留有余地，在核實的本錢基礎上加百分之幾的機動費，以百分之三到百分之五為宜。這些應由衛(wèi)生部會同國務院有關部分核定一個有高低幅度的標準，然后由各省、市據(jù)實核算出具體收費標準，以免各地方對些爭論不休。
2、各醫(yī)院藥房藥品批零差價收和少量自制大輸液收，不應抵沖本錢。這部分收留作醫(yī)院職工醫(yī)療和其它福利費支出。目前的自制藥品、自制輸液以及其它一些過頭做法，應當整頓和糾正。
3、實行全額收費。這里講的“全額”是指賬面上的，公費和勞保部分照核定標準全收。自費部分仍按百標準收，現(xiàn)不宜變動，對自費少收部分應由財政補貼，如數(shù)額太大，國家財政補貼有困難時，可折扣補貼，以后按照財政的可能情況來變化。在上海兩種收費試點中，工會方面反映：
（1）了職工其它福利費（主要是造職工住房）開支；
（2）有少數(shù)單位職工福利費不夠開支。據(jù)我們對九個局和一個大二百多萬職工的福利費調查，題目并不那么嚴重，這十個單位一九八○年的職工福利費凈結余五千多萬元，累計結余二億多元，從總的方面看，增支一點醫(yī)療費不受什么影響，個別具體單位有點困難可以以局為單位，作某些調劑或根據(jù)微利、專線、賠本單位的實際情況，據(jù)實核準其醫(yī)療費開支。工會在考慮職工福利時，要考慮到保護職工健康的重要性，從整體上看待職工福利題目。
4、衛(wèi)生行政領導部分和醫(yī)院的經(jīng)濟治理體制，亦應改變。第一，給醫(yī)院以財務治理權，各醫(yī)院應按規(guī)定標準實行獨立核算，按照政策規(guī)定自行決定本院的經(jīng)費開支題目、設備更新、房產(chǎn)維修和翻建、新設備、技術的以及院內臨床科研經(jīng)費等等，除確有困難由衛(wèi)生行政部分資助外，一般應由醫(yī)院自行確定解決，衛(wèi)生行政部分行使檢查監(jiān)視權。第二，各級衛(wèi)生行政部分可以從本錢中附加的機動費或國家撥給的差額補助款中提取一定比例，以便重點解決一些有利于進步醫(yī)療水平進口先進設備和特殊困難單位的題目，但數(shù)字不宜太大。至于實行這種改革后的各級財務具體治理制度，財會職員的培訓等等由各省市自行解決。
對于已按國務院[81]25號批文進行收費試點的省市，仍按各地的試點收費標準執(zhí)行，待同一標準核定后，據(jù)實際情況改變，試點時間不宜過長，經(jīng)過幾個月試點，取得經(jīng)驗，即應在省、市范圍內推開。
醫(yī)療事業(yè)是隨著國民經(jīng)濟的和人民生活水平的進步成正比例的，在我國經(jīng)濟調整時期，要求有更大的發(fā)展是不現(xiàn)實的。但是，假如沒有相應的措施，在適當發(fā)展的同時，作些必要的調整，對已有事業(yè)治理好是不行的。實行本錢核算，全額收費，醫(yī)院獨立核算，自負盈虧制度，不僅不會加重國家的經(jīng)濟負擔，相反可以促使醫(yī)療單位精打細算，管好經(jīng)濟，既會辦好醫(yī)院還有可能減輕國家的經(jīng)濟負擔，這已為實踐所證實。為了調動各醫(yī)院對財務治理的積極性，使有限的財力發(fā)揮更大的作用，建議盡快改變現(xiàn)行財務治理制度，把醫(yī)療事業(yè)辦得更好。
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