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牙周電子記錄軟件應用下口腔診療論文
一、資料與方法。
1、一般資料。
本研究從20xx年xx月——20xx年xx月在xx大學xx醫院口腔科牙周專業進行，由兩名有經驗的牙周醫師負責檢查，共記錄xx名患者，存牙數為xx顆，PD>4mm的位點數為。為新輪轉的護士（n＝20）開設培訓課，教導如何筆錄牙周大表和使用該軟件記錄牙周大表。實戰練習兩次無誤后，認為是培訓合格。參與的護士平均年齡為xx歲，參加臨床工作的時間為0～3年。
2、方法。
�。�1）研究工具。
�、傩滦脱乐茈娮佑涗涇浖脑O計與制作由牙周病學醫師和專業程序員合作，以JavaDevel—opmentKit（oracle公司，美國）、MySOL（AB公司，瑞典）和Tomcat（Apache軟件基金會）為核心工具，開發Java語言為基礎的網頁版軟件。其數據庫儲存至服務器中，在科室內部網內，可供多個操作終端同時使用。
�、谘乐懿』颊叩碾娮硬v記錄內容介紹。
a、基本信息：姓名、性別、出生日期、電話、備注項（如X線片編號）、建檔醫師、建檔日期。
b、牙周�？朴涗洠簷z查日期、缺失牙位、探診深度、探診出血、出血指數、牙齦退縮、牙動度、菌斑指數、根分叉病變、溢膿。
c、口腔輔助記錄參數：牙體牙髓疾患，修復體，咬合情況等。
d、診斷與治療計劃。
e、牙周風險評估模型建立：
計算出血指數，骨吸收與年齡比，缺失牙數，中深牙周袋數，吸煙史，全身病史。侵襲性牙周炎患者采用改良風險評估模型。電子記錄軟件界面盡可能與紙質表格相同。規定所有牙周醫師檢查時有統一的順序，護士聽完醫師報數，敲擊鍵盤輸入數值，系統會自動跳躍至下一個參數，護士等候醫師繼續檢查報數，這樣檢查、報數、輸入以最快的速度鏈接�？呻S時刪改某一參數。檢查完畢，可保存并于屏幕預覽電子表格，與紙質表格相似，PD大等于4mm的數值均以大號粗體字表示。患者復診時，可通過檢索調出原表格，也可新增表格，并且相互比較數值。
�。�2）研究方法護理人員培訓和使用軟件，將培訓合格的護士隨機分為兩組（n＝10），A組使用筆錄法，B組使用軟件記錄法，每名護士記錄xx名不同的患者，實驗員于一旁計時（需扣除患者起來漱口的耗時），同時記錄護士因誤記要修改時叫停醫生的時間。每位護士記錄的各項指標取均值。納入的患者均為牙列相對完整的中度慢性牙周炎患者［現存牙數為xx顆，PD>4mm的位點為30%～60%］，記錄項目包括PD、BI、Rec、FI、M。筆錄的護士手算危險位點的百分比（PD>4mm的位點百分比，BI>3的位點百分比），軟件記錄的護士則由軟件計算危險位點百分比。實驗員一旁計時。
3、統計學方法。
計量資料用均值±標準差表示。使用SPSS 13。0軟件進行獨立樣本的ｔ檢驗，分析用不同的記錄方法的兩組護士記表耗時、中途叫停次數的差異，P<0.5為差異有統計學意義。
二、結果。
兩種記錄方法比較：筆錄與軟件記錄兩組護士在記錄的各階段耗時，以及記表中途因誤記、修改需叫停醫師的次數。可見用軟件記錄組登記患者信息比筆錄組更為耗時（xxsVSxxs，同使用軟件記表的護士更多地在中途叫停醫生xx次VSxx次。但是記錄表格的總耗時上，以軟件記錄組占優xxsVSxxs。另外筆錄組的護士筆算患者危險位點的耗時為xxs，而軟件記錄組不到0.5s則完成了計算。筆錄組護士叫停醫生的主要原因包括：忘記將>3mm的PD值寫成大號字體，牙位記錄位置錯誤需修改，串行要求核對等。10名筆錄護士均認為筆錄法不容易掌握，多次修改后表格欠缺美觀。軟件記錄組護士叫停醫生的主要原因包括：誤輸數字叫停醫生核對，未找準記錄位置叫停等。10名軟件記錄組護士中，3名認為極易上手，另7名認為隨著對軟件操作的熟悉，記錄效率明顯變高。
三、討論。
牙周臨床資料記錄著患者病情，可供縱向比較，也是其他患者臨床決策的重要參考。傳統的紙質記錄法存在眾多不便之處，大樣本量數據的儲存、傳遞和統計分析十分煩瑣。由于病歷回顧的工作量大，醫師難以及時將收集到的紙質數據進行統計分析，另外，紙質文檔面臨著存儲的問題，患者常希望親自保管病歷資料，若患者丟失資料，或在復診時忘記帶來，直接會影響復診的質量。電子信息化管理模式為臨床資料的保存、檢索以及統計分析提供了極大的便利。國外已經出現了電子化牙周檢查軟件系統，如Florida探針系統，該系統在完成記錄后，可根據Lang&Tonetti牙周風險評估系統，計算患者的牙周炎風險等級。Florida探針為壓力敏感電子牙周探針，但由于其硬件設備復雜龐大，價格昂貴（市場價格xx萬元左右），難以在臨床上大范圍使用。而且該系統附帶的風險評估系統適用于歐美國家人群，是否適用于中國人群，仍有待進一步研究。國內一些牙周專科診室已經開始使用電子化的牙周病歷管理系統，釋棟等［7］報道，在xx大學口腔醫院牙周科使用的牙周管理軟件，可將數據轉化成圖，直觀顯示牙周炎的病情。通過調查，認為該系統可以提高工作效率，能滿足醫護人員的日常臨床需要。但因為該系統并未作為商品售出，而且要求特殊的網絡系統，也未完善牙周炎風險評估計算，所以尚不能推廣使用。
本課題組所研發的牙周電子記錄軟件，要求的硬件設備簡單，成本低廉，在局域網上可以實現多個操作終端同時采集臨床資料，在遠程數據庫中自動匯總和保存，系統中整合了適合中國人群的牙周風險評估模型，免除了醫生或護士手工統計的麻煩。牙周檢查記錄的過程中，護理的高效配合可減少患者的診治時間。本研究中發現，紙質錄入牙周表格時，雖然護士易上手，叫停醫生的次數較少，但是每次叫停所修改耗費的時間都較長。護士在高度集中精神聽寫時，常常會忘記大小字體的切換，修改后的表格因過多修改字跡，需要重新抄寫。電子軟件帶有自動跳格的功能，護士的記錄過程變得輕松簡單。
研究發現，軟件記錄組的護士在記錄個別不連續的數置（例如僅個別牙存在松動），或應醫師要求更改個別數值時，因要核對位置而叫停醫生，但是叫停后極易重新上手，最后可呈現美觀的打印表格。本研究的記錄軟件，只需簡單培訓和幾次上機操作，護士即可熟練地掌握該軟件的基本操作，說明軟件界面較好，操作簡便。然而，電腦錄入患者信息耗時較長，因本軟件尚未與掛號系統作數據共享傳輸，所以，該軟件還有待于進一步完善成熟。
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