【熱門】院內(nèi)感染控制管理制度
在不斷進(jìn)步的社會(huì)中，我們可以接觸到制度的地方越來越多，制度就是在人類社會(huì)當(dāng)中人們行為的準(zhǔn)則。一般制度是怎么制定的呢？下面是小編整理的院內(nèi)感染控制管理制度，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
一、目的
加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。
二、適用范圍
各臨床、醫(yī)技科室。
三、職責(zé)
1、醫(yī)院感染控制科（專職人員，下同）的主要職責(zé)：
（1）根據(jù)國家和本地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計(jì)劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)批準(zhǔn)后，具體組織實(shí)施、監(jiān)督和評(píng)價(jià)。
�。�2）負(fù)責(zé)全院各級(jí)各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)與技能的培訓(xùn)、考核。
�。�3）負(fù)責(zé)進(jìn)行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測、及時(shí)匯總、分析監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施，并督導(dǎo)實(shí)施。
（4）對(duì)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實(shí)施。
（5）參與藥事管理委員會(huì)關(guān)于抗感染藥物應(yīng)用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實(shí)施。
�。�6）對(duì)購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品進(jìn)行審核，對(duì)其儲(chǔ)存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。
�。�7）及時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理委員會(huì)上報(bào)醫(yī)院感染控制的動(dòng)態(tài)，并向全院通報(bào)。
2、臨床科室建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。其主要職責(zé)是：
�。�1）負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。
（2）對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。
�。�3）監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。
（4）組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。
�。�5）督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。
�。�6）做好對(duì)衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。
3、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中應(yīng)履行下列職責(zé)：
�。�1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。
�。�2）掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。
（3）掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。
�。�4）發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療患者，如實(shí)填表報(bào)告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按<傳染病防治法>的規(guī)定報(bào)告。
�。�5）參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。
�。�6）掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。
四、工作程序
1、醫(yī)院感染散發(fā)的報(bào)告與控制
（1）當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人報(bào)告，并于24小時(shí)內(nèi)填表報(bào)告醫(yī)院感染管理科。
�。�2）科室監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人應(yīng)在醫(yī)院感染控制科的指導(dǎo)下，及時(shí)組織經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)士查找感染原因，采取有效控制措施。
�。�3）確診為傳梁病的醫(yī)院感染，按<傳染病防治法>的有關(guān)規(guī)定報(bào)告和控制。
2、醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報(bào)告與控制
�。�1）醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報(bào)告
�、俪霈F(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，醫(yī)院感染控制科應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院長和醫(yī)務(wù)科，并通報(bào)相關(guān)部門。
�、诮�(jīng)調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時(shí)，醫(yī)院應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門。
�、郛�(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門確定為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至省衛(wèi)生行政部門；省衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報(bào)告后，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)國務(wù)院衛(wèi)生行政部門。
�、艽_診為傳染病的醫(yī)院感染，按<傳染病防治法>的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。
（2）出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)采取下列控制措施：
①臨床科室必須及時(shí)查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。②醫(yī)院感染控制科必須及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，基本步驟為：
a、證實(shí)流行或暴發(fā)。對(duì)懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診，計(jì)算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實(shí)有流行或暴發(fā)。
b、查找感染源。對(duì)感染患者、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病源學(xué)檢查。
c、查找引起感染的因素。對(duì)感染患者及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。
d、制定和組織落實(shí)有效的控制措施。包括對(duì)患者作適當(dāng)治療，進(jìn)行正確的消毒處理，必要時(shí)隔離患者甚至?xí)和＝邮招禄颊摺?/p>
e、分析調(diào)查資料，對(duì)病例的科室分布、人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述；分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。
f、寫出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。
�、壑鞴茉洪L接到報(bào)告，應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財(cái)力方面予以保證。
�、墚�(dāng)其它醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，應(yīng)對(duì)本地區(qū)或本院同類潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查并采取相應(yīng)控制措施。
�、荽_診為傳染病的醫(yī)院感染，按<傳染病防治法>的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。
3、消毒滅菌與隔離
�。�1）醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用器必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；特別是感染患者用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。
�。�2）根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選
用環(huán)氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒要首選物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學(xué)方法。
�。�3）化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時(shí)注意有效濃度，并定期監(jiān)測。更換滅菌劑時(shí)，必須對(duì)用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。
（4）甲醛氣體滅菌參照<醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范>進(jìn)行。自然揮發(fā)薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和滅菌，也不可用于無菌物品的保存。甲醛不宜用于空氣的消毒。
�。�5）連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)的管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應(yīng)用滅菌水。
�。�6）手部皮膚的清潔和消毒應(yīng)達(dá)到以下要求：
①洗手設(shè)備：
a、病房及各診療科室設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)施，開關(guān)有腳踏式、肘式或感應(yīng)式。
b、肥皂應(yīng)保持清潔、干燥。
c、可選用紙巾、擦手毛巾等擦干雙手。擦手毛巾應(yīng)保持清潔、干燥，每日消毒。
d、不便于洗手時(shí)，可用快速手消毒劑。
②洗手指征：
a、接觸患者前后，特別是在接觸有破損的皮膚、粘膜和侵入性操作前后。
b、進(jìn)行無菌技術(shù)操作前后，進(jìn)入和離開隔離病房、icu、母嬰室、感染性疾病病房等重點(diǎn)部門時(shí)，戴口罩和穿、脫隔離衣前后。
c、接觸血液、體液和被污染的物品后。
d、脫手套后。
�、巯词址椒ǎ�
用清潔劑認(rèn)真揉搓掌心、指縫、手背、手指關(guān)節(jié)、指腹、指尖、拇指、腕部，10—15秒鐘，然后用流動(dòng)水洗凈。
④手消毒指征：
a、進(jìn)入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后。
b、接觸血液、體液和被污染的物品后。
c、接觸特殊感染病原體后。
�、菔窒痉椒ǎ�
a、用快速手消毒劑揉搓雙手。
b、用消毒劑浸泡雙手。
�、尥饪扑⑹謶�(yīng)用刷子蘸洗滌劑將指甲內(nèi)污物刷凈，并洗凈雙手臂，擦干，再用手消毒劑刷手或泡手。刷手或泡手時(shí)間必須符合要求。具體方法見<醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范>。
�。�7）地面的清潔與消毒應(yīng)達(dá)到以下要求：
①地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時(shí)，應(yīng)即時(shí)以含氯消毒劑（1000ppm）拖洗。
②拖洗工具使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干。
4、消毒藥械的管理
�。�1）醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。
�。�2）感染控制科按照國家有關(guān)規(guī)定，具體負(fù)責(zé)對(duì)全院消毒滅菌藥械的購入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)，對(duì)存在的問題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)。
�。�3）藥劑科應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)消毒滅菌藥械選購的審定意見進(jìn)行采購，按照國家有關(guān)規(guī)定，查驗(yàn)必要證件，監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進(jìn)行登記。
�。�4）使用科室應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時(shí)間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染控制科予以解決。
5、抗感染藥物應(yīng)用的管理
�。�1）抗感染藥物的管理應(yīng)達(dá)到以下要求：
�、籴t(yī)院有健全的抗感染藥物應(yīng)用的管理制度。
②醫(yī)院對(duì)抗感染藥物應(yīng)用率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，力爭控制在50%以下。
�、蹤z驗(yàn)科和藥劑科每半年公布主要致病菌及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果，并向臨床醫(yī)務(wù)人員提供抗感染藥物信息，為合理使用抗感染藥物提供依據(jù)。
�、芘R床醫(yī)師應(yīng)提高用藥前相關(guān)標(biāo)本的送檢率，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合理選用藥物；護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配制禁忌和配制要求準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察患者用藥后的反應(yīng)，配合醫(yī)師做好各種標(biāo)本的留取和送檢工作。
�、葆t(yī)院應(yīng)開展抗感染藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測，包括血藥濃度監(jiān)測和耐藥菌（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌[mrsa]、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌[vrsa]及耐萬古霉素腸球菌[vre]等）的監(jiān)測，以控制抗感染藥物不合理應(yīng)用和耐藥菌株的產(chǎn)生。
�。�2）抗感染藥物合理應(yīng)用的原則：
�、賴�(yán)格掌握抗感染藥物使用的適應(yīng)癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應(yīng)，合理使用抗感染藥物。
②嚴(yán)格掌握抗感染藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征。
�、壑朴唫�(gè)體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的.給藥方法、間隔時(shí)間、途徑。
�、苊芮杏^察患者有無菌群失調(diào)，及時(shí)調(diào)整抗感染藥物的應(yīng)用。
�、葑⒅厮幬锝�(jīng)濟(jì)學(xué)，降低患者抗感染藥物費(fèi)用支出。
�。�3）抗感染藥物合理應(yīng)用的建議：
①已明確的病毒感染一般不使用抗菌藥物。
②以發(fā)熱原因不明，且無可疑細(xì)菌感染跡象者，不宜使用抗感染藥物。對(duì)病情嚴(yán)重或細(xì)菌感染不能排除者，可酌情選用抗感染藥物。
�、壅_掌握圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗感染藥物的適應(yīng)癥和療程。
�、軕�(yīng)用抗感染藥物前及時(shí)正確留取臨床標(biāo)本。
�、輫�(yán)格控制抗感染藥物的皮膚、粘膜局部用藥。
�、迯�(qiáng)調(diào)綜合治療，提高機(jī)體免疫力，不過分依賴抗感染藥物。
6、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理。（參見<一次性用品、物品貯存監(jiān)控管理制度>）
7、醫(yī)院感染的監(jiān)測
�。�1）醫(yī)院感染病例監(jiān)測
�、籴t(yī)院必須對(duì)患者開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室，高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。
②醫(yī)院應(yīng)采取前瞻性監(jiān)測方法進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測。
③醫(yī)院感染控制科每月對(duì)監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會(huì)書面匯報(bào)，向全院醫(yī)務(wù)人員反饋，監(jiān)測資料妥善保存。特殊情況及時(shí)匯報(bào)和反饋。
�、茚t(yī)院應(yīng)每年對(duì)監(jiān)測資料進(jìn)行評(píng)估，開展醫(yī)院感染的漏報(bào)調(diào)查，調(diào)查樣本量應(yīng)不少于年監(jiān)測患者數(shù)的10%，漏報(bào)率應(yīng)低于20%。
�、�100—500張病床的醫(yī)院醫(yī)院感染發(fā)病率應(yīng)低于8%；一類切口手術(shù)部位感染率應(yīng)低于0、5%。
�。�2）消毒滅菌效果監(jiān)測
①醫(yī)院必須對(duì)消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測。滅菌合格率必須達(dá)到100%，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用部門。監(jiān)測方法見<醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范>。
�、谑褂弥械南緞�、滅菌劑，應(yīng)進(jìn)行生物和化學(xué)監(jiān)測。
生物監(jiān)測：消毒劑每季度一次，其細(xì)菌含量必須<100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物。
化學(xué)監(jiān)測：應(yīng)根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑應(yīng)每日監(jiān)測，對(duì)戊二醛的監(jiān)測應(yīng)每周不少于一次。應(yīng)同時(shí)對(duì)消毒、滅菌物品進(jìn)行消毒、滅菌效果監(jiān)測，消毒物品不得檢出致病性微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。
③壓力蒸汽滅菌：必須進(jìn)行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。
工藝監(jiān)測每鍋進(jìn)行，并詳細(xì)記錄；化學(xué)監(jiān)測每包進(jìn)行，手術(shù)包尚需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測；生物監(jiān)測每月進(jìn)行，新滅菌器使用前必須先進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后才能使用；對(duì)擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后才能采用。
④紫外線消毒：應(yīng)進(jìn)行日常監(jiān)測、紫外燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測和生物監(jiān)測。
日常監(jiān)測包括燈管應(yīng)用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間和使用人簽名；對(duì)新的和使用中的紫外燈管應(yīng)進(jìn)行照射強(qiáng)度監(jiān)測，新燈管的照射強(qiáng)度不得低于100μw/cm2，使用中燈管不得低于70μw/cm2，照射強(qiáng)度監(jiān)測應(yīng)每半年一次；
生物監(jiān)測必要時(shí)進(jìn)行，經(jīng)消毒后的物品或空氣中的自然菌應(yīng)減少90、00%以上，人工染菌殺滅率應(yīng)達(dá)到99、90%。
�、莞鞣N消毒后的內(nèi)窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其它消毒物品，每季度進(jìn)行監(jiān)測，不得檢出致病微生物。
�、薷鞣N滅菌后的內(nèi)窺鏡（如腹腔鏡）、活檢鉗和滅菌物品，必須每月進(jìn)行監(jiān)測，不得檢出任何微生物。
�、哌M(jìn)入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品和接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療用品，應(yīng)符合<醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)>（gb15982—1995）中規(guī)定。監(jiān)測方法見<醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)>（gb15982—1995）。
（3）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測
�、侪h(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測包括對(duì)空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測。
�、卺t(yī)院應(yīng)每月對(duì)手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、供應(yīng)室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生因素有關(guān)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測。
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