心理疾病之小兒孤獨癥的綜述、病因、癥狀
小兒孤獨癥是怎么回事?
小兒孤獨癥即童年孤獨癥，是廣泛性發育障礙的一種亞型，以男性多見，起病于嬰幼兒期，主要表現為不同程度的言語發育障礙、人際交往障礙、興趣狹窄和行為方式刻板。約有3/4的患者伴有明顯的精神發育遲滯，部分患兒在一般性智力落后的背景下出現某些特異功能(島狀能力)。
小兒孤獨癥是怎么引起的?
(一)發病原因
孤獨癥的病因至今不甚明了，但目前較為肯定的結論是該癥不大可能由心理社會因素引起�，F將有關病因學的探討分述如下。
1.遺傳學 孤獨癥患兒家族中孤獨癥和語言障礙患者較正常人群明顯增多，兄弟姐妹中患孤獨癥的危險性較普通群體高50倍以上，提示孤獨癥的發病與遺傳有關。從與脆性X綜合征相關、男性患病多于女性的特點和對雙生子交互行為的遺傳結構研究提示，孤獨癥的發病存在遺傳學基礎是不爭的事實。Pericak-Vance使用最新的基因探查技術得到的結果，提示了7號染色體上的父系效應和15號染色體上的母系效應，即父親和母親分別在7號染色體和15號染色體上可能攜帶孤獨癥易感基因，這項研究結果揭示了潛藏于孤獨癥遺傳病因之后的可能機制。
2.圍生期因素 孤獨癥患兒圍生期各種并發癥，如產傷、宮內窒息等明顯高于正常對照組。調查發現，小于5歲的孤獨癥患兒大多可有明確的腦發育遲緩的相應病因學診斷，且其在產前、產中及新生兒期存在的高危因素明顯高于普通群體。有研究提示，產前和產中存在腦損傷的孤獨癥患兒，從一出生即表現出一些孤獨性癥狀;存在產后腦損傷因素的患兒，則是在一段正常發育時期后才出現孤獨性癥狀。
3.影像學研究 結構性腦影像技術(CT和MRI)發現孤獨癥患兒大腦總體積和左右側腦室體積均顯著大于對照組，而腦干及右側前扣帶回的體積明顯減少。功能性腦影像技術(SPECT和PET)發現患者的大腦皮質代謝呈彌漫性減弱及局部腦血流灌注降低。但樣本例數不多，尚不能確切解說孤獨癥的認知異常。
4.免疫學研究 部分孤獨癥患兒存在T淋巴細胞數量減少、輔助T細胞和B細胞數量減少、誘導抑制性T細胞缺乏、自然殺傷細胞活性減低等，提示孤獨癥與免疫系統功能異常有關。最近有人發現一些患者髓鞘基質蛋白抗體較對照組高6倍以上，提示孤獨癥患者存在腦組織抗原細胞介導反應，即孤獨癥可能是一種自身免疫性疾病。
5.生化研究 約1/3的患者存在5-HT功能亢進。Chugani等的小樣本研究發現，孤獨癥患兒的齒狀核-丘腦-皮質通路存在5-HT合成異常，非孤獨癥兒童的5-HT合成能力在5歲前比成人強2倍，5歲后降低到成人水平。相比之下，孤獨癥兒童的這一能力在2～15歲期間一直逐漸增強并達到成人的1.5倍。該研究提示，人類大腦在兒童期有一段高強度的5-HT合成過程，孤獨癥患者存在這一發育過程的紊亂。最新的研究提示，患者腦內阿片含量過多與患者的孤獨、情感麻木及難以建立情感聯系有關，血漿內啡肽的水平與刻板運動的嚴重程度有關。
(二)發病機制
有些資料提示本病與遺傳有關：①某些遺傳疾病如苯丙酮尿癥、脆性X染色體綜合征均常伴有孤獨癥癥狀;②有些報告指出本癥患兒的同胞中有2%～6%患本癥，較一般人口高50倍;③有人研究了21對孿生兒，其中單卵11對，同病者4對(36%)，雙卵者10對，無一例同病。后來又有人用更大的樣本得出類似的結果(Ritvo等，1985)。有人認為遺傳主要造成認知功能失調，輕者表現為學習困難，重者表現為孤獨癥。根據目前的資料，孤獨癥患兒至少有一部分與遺傳有關。
有些研究發現孤獨癥與腦器質性損害有關，如果這些損害發生于產前或圍生期，則本癥癥狀出生后即出現;如果發生于幼兒期，則出生后可有一段正常發育期。約有2%～5%患兒伴有脆性X染色體綜合征。有15%～50%患兒伴有癲癇發作，EEG、誘發電位、CT均可發現非特異性異常(不足以作為診斷依據)。MRI也有非特異性異常，有人在MRI中發現患者有小腦蚓部小葉發育不良，認為可能有特異性，但未得到別人證實。PET發現許多腦區有葡萄糖代謝增加，但亦非特異性。
智力測驗發現低智商者下列情況發生率增高：癲癇發作、社交功能損害、自殘及奇特行為，預后不良。許多患兒還有左大腦發育延遲(表現為左利手)、神經系統原始反射及軟體征、軀體的小畸形。有一篇報道稱這種患兒有80%地塞米松抑制試驗陽性。
有報告患兒腦脊液中多巴胺代謝物升高。還有報告稱約1/3患兒血中5-羥色胺濃度升高，但其意義尚不清楚。
免疫學的檢查也有些異常發現，例如發現部分患兒的血及腦脊液中出現5-HT1A的.自我抗體，但均不足以作為診斷依據。
總之，到目前為止，在神經科的臨床及實驗室檢查，均未能發現有足以覆蓋多數孤獨癥患者的“原發損害”。
小兒孤獨癥有什么表現?那些癥狀?
目前診斷為孤獨癥的多數患兒的損害都沒有早期報道的那樣嚴重，但其癥狀的涵蓋面卻非常廣泛，包括情感、認知、社交、交流、自主性神經功能、整合功能及適應行為等多方面。DSM-Ⅳ特別強調其社交及交流功能的損害。
孤獨癥病情的輕重差異很大，Kanner(1943)當年描述的發病于嬰兒早期的孤獨癥是很嚴重的病例，多種心理功能均有損害，但一般沒有妄想、幻覺及聯想散漫癥狀，所以很難與精神分裂癥掛鉤。輕的孤獨癥其社交功能、交流功能以及行為的異常都可以很輕，很難診斷為病，更像一個性格問題。
孤獨癥患者與別人的親密度都較差，對人情溫暖通常表現冷漠，對別人的痛苦不表同情，對別人的歡樂也不去共享，即使自己遭到打擊，也不會去尋求別人的同情(例如患兒摔痛了也不去找大人訴述)。對言語或非言語表達的理解能力較差，這也是不能領會別人感情的原因之一�；純罕旧淼谋磉_能力也較差，常有模仿言語、代名詞用錯(把自己稱為“他”)，或以某一詞匯表達只有他自己懂的意義。言語發育多遲滯甚至不發育，在語音、語法、語義3個方面，語義的發育更差。想象力和象征能力也可有明顯損害。但儀式動作、刻板行為、自尋刺激、自我傷殘、奇怪行為等卻常見。有時對某人、某物、某一擺設形式有特殊的依戀，不許別人去動。孤獨癥患兒情感反應一般膚淺，但有時也可反應過分，特別是動了他不許動的東西時�；颊叩恼J知障礙包括抽象能力、概念銜接及整合能力的損害。還可以有嗅覺、味覺、觸覺的異常，以及視覺、聽覺加工能力的發育不全。
多數患者智力都較差，但有些患兒的某些能力可以超常(包括音樂、繪畫、算術、日期計算等能力)。言語表達及社交技巧都是差的。
孤獨癥一般在生后或嬰兒早期即有癥狀，但家長卻常不能及時發現而及時就診。一般而言，其病程多朝好轉的方向發展，但其好轉的速度很不規則，時快時慢，難以預測。有時亦可因外界因素(例如患其他疾病)或原因不明的暫時因素而惡化。
及時給予教育訓練對改善其癥狀有重要意義，輕癥者經這類處理后可以接近正常。有些患者的某些特殊能力提高很快，其他能力則提高很少或沒有提高。
孤獨癥患兒到成人后，其癥狀仍繼續緩慢改善，但仔細檢查總可發現一些殘留癥狀�？偟恼f來，約有2%～15%的患者的認識及適應功能可接近常人。但某些強迫癥狀、刻板動作、口吃等成年后仍常繼續存在，仍較孤獨不愿與人接觸。言語理解及表達能力常接近正常。成年患者有的可以自立，但一般都不結婚。
1.典型癥狀
(1)社會交往障礙：大部分孤獨癥患兒嬰幼兒期即表現出對人缺乏興趣，與別人無目光對視，表情貧乏，被擁抱時無相應期待被抱的姿勢和表情，甚至予以拒絕，呼喚他們的名字，常常無反應。6～7個月時還分不清親疏關系，不能與父母建立正常的依戀關系。難以與同齡兒童建立正常的伙伴關系，不喜歡與同伴一起玩耍，沒有去觀看游戲的興趣或去參與的愿望，不會游戲方法和規則。即使被迫與其他兒童一起玩耍，也不會主動接觸別人，不會全身心地投入到集體活動之中。
(2)語言交流障礙：患者語言發育明顯落后于同齡兒童，也有些病兒2～3歲前語言功能出現以后，又逐漸減少甚至完全喪失，這些伴有語言倒退的孤獨癥兒童早期語言發育相對較好，但病后語言損害較重，提示可能有特殊的生物學病因�；颊吆苌偕踔镣耆粫褂谜Z言進行正常的人際交流，常以哭或尖叫表示他們的不舒適或需要。身體語言，如點頭、搖頭、手勢、面部表情的變化明顯比正常同齡兒童少。病兒往往不會主動與人交談，不會維持或提出話題，或者只會反復糾纏同一話題，而對別人的反應毫不在意。他們常不會使用代詞或錯用代詞。有些患兒則表現為自言自語或哼哼唧唧，自得其樂。講出的話怪聲怪氣，語言單調平淡，缺乏抑揚頓挫和感情。此外，還可能有模仿語言或刻板重復語言，例如模仿別人剛說過的話或幾天前從電視里聽到的幾句話等。
(3)興趣范圍狹窄和刻板的行為模式：患者對于正常兒童所熱衷的活動、游戲、玩具都不感興趣，而喜歡玩一些非玩具性的物品，如非常尖銳的物體、廢瓶蓋、破木塊，或觀察快速轉動著的電風扇等，常可持續數十分鐘甚至幾個小時而沒有厭倦感。且對這些物品有正常人不可理解的奇特玩法，可經久不厭。有些患兒不可克制地用手指反復觸摸或放鼻前反復嗅聞每一樣東西，或常反復不停地拍手、捶胸、轉圈、用舌舔墻壁、跺腳等。他們常固執地要求生活環境、日常活動程序不變，如每天必須吃同樣的飯菜，使用相同的便器，長年穿同一件衣服，外出時要走相同的路線等。若這些活動被制止或行為模式被改變，患者會表示出明顯的不愉快和焦慮情緒，甚至出現反抗行為。
2.智能及感知覺障礙 孤獨癥病兒的智能約有50%處于中度和重度低下水平(IQ<49)，約25%為輕度低下水平(IQ為50～70)，還有25%可保持正常。病兒具有特征性智力損害模式，即智力的各方面發展不平衡，操作性智商相對高于言語性智商，運用機械記憶和空間視覺能力來完成的題目所得成績較好，而依靠把握意義的能力來完成的題目所得成績相對較差。由于代償作用，某些患者的機械記憶、空間視覺能力發育良好，例如某些孤獨癥患者對音樂、計算、推算日期和背誦等方面呈現特異功能，即所謂的“白癡天才”，他們的最佳能力與最差能力之間的差距非常大，但多數患者的最佳能力仍然低于同齡兒童的相應水平。
患者對痛覺的感受遲鈍，有時對很強烈的聲音刺激也顯得非常遲鈍，但對某些特定的聲音卻很敏感，常常一聽到這種聲響便迫不及待地塞住耳朵。不愿意用手或腳接觸到沙子、泥土或水，喜歡用手去觸摸或揉搓毛毯類物品，喜歡觀看發光的或旋轉的物體，經常用舌去舔某些物品。
3.非特異癥狀 多數患者合并注意缺陷、多動障礙和發育協調障礙。約20%患者有抽動癥狀。12%～20%患者出現癲癇發作，以大發作類型居多，低智能型患者發生率較高。約1/3患者有腦電圖異常。�？梢姷焦陋毎Y患者同時伴有偏食、拒食、反芻及異食等進食問題或睡眠障礙。語言能力較好、智商較高、年齡較長的患者常伴有強迫癥狀。自傷、沖動、攻擊、破壞、違拗等行為也常見，還可有恐懼、緊張情緒，甚至驚恐發作。少數有性自慰及拔毛發行為等。
1.診斷程序
(1)病史：詳細和全面的病史包括母孕期和圍生期各種危險因素和并發癥，嬰幼兒的發育特征，父母及同胞中有無孤獨癥和認知障礙患者等。
(2)精神檢查：主要依靠會談和行為直接觀察法，檢查其智力水平(特別是非語言IQ)、語言接受和表達能力、適應能力和交往技能、與周圍人(主要是父母)建立感情關系(如眼對視)的能力，及觀察行為特征等。
(3)體格檢查：患兒常并存體格發育缺陷和一些先天性發育障礙。如先天愚型、結節性硬化、苯丙酮尿癥等，并有較多的神經系統軟體征。
(4)實驗室和物理檢查：遺傳學篩查(染色體分析和遺傳咨詢)、心理測驗、腦電圖、聽覺測定、頭顱CT或MRI、誘發電位等，根據病史和神經精神檢查確定是否需要。
2.量表 是一種有用的診斷輔助工具�，F介紹3種使用較廣的量表。
(1)孤獨癥行為評定量表(autism behavior check list，簡稱ABC量表)：此量表列出孤獨癥行為表現57項，包括語言、運動、行為、交往和感知5個因素。每項按1～4級評分，全量表總分為158分。原作者提出篩查界限分為53分，而診斷分為67分以上。楊曉玲等(1993)對門診就診的孤獨癥兒童60名進行ABC量表試測，研究表明以31分為界限分作篩查時較為合適，而總分≥50分時靈敏度為0.97，≥62分時靈敏度為0.95，即漏篩率極低而特異性仍為1，可作診斷參考用。
(2)兒童期孤獨癥評定量表(childhood autism rating scale，簡稱CARS)：CARS是用于評定學齡前兒童的，共有15個分測驗，每個分測驗的評分是從1(屬于這年齡的正常范圍)～4(嚴重異常)。
(3)孤獨癥診斷訪談量表(修訂版)(ADI-R)：該量表包括3個診斷核心部分：社會交互作用方面(16項)質的缺陷，語言及交流方面(13項)的異常，刻板、局限、重復的興趣與行為(8項)。另有判斷起病年齡(5項)及非診斷記分(8項)兩部分;還有6個涉及孤獨癥患兒的一些特殊能力或天賦(諸如記憶、音樂、繪畫、閱讀等)的項目。一般按0～3分4級評分。ADI-R目前被認為是診斷效度較好、信度較高的診斷訪談工具，適合于臨床應用。
3.診斷標準 根據CCMD-3的診斷標準，本病通常起病于3歲以內，在下列(1)、(2)、(3)項中，至少有7條癥狀符合，其中(1)項中至少有2條，(2)、(3)項中至少各有1條癥狀符合。
(1)人際交往存在質的損害：
�、賹w游戲缺乏興趣，孤獨，不能對集體的歡樂產生共鳴。
�、谌狈εc他人進行交往的技巧，不能以適合其智齡的方式與同齡人建立伙伴關系，如僅以拉人、推人、摟抱作為與同伴交往的方式。
�、圩詩首詷�，與周圍環境缺少交往，缺乏相應的觀察和應有的情感反應(包括對父母的存在與否亦無相應反應)。
④不會恰當地運用眼對眼的注視以及用面部表情，手勢、姿勢與他人交流。
�、莶粫霭缪菪杂螒蚝湍７律鐣挠螒�(如不會玩過家家等)。
�、蕻斏眢w不適或不愉快時，不會尋求同情和安慰;對別人的身體不適或不愉快也不會表示關心和安慰。
(2)言語交流存在質的損害，主要為語言運用功能的損害：
①口語發育延遲或不會使用語言表達，也不會用手勢、模仿等與他人溝通。
�、谡Z言理解能力明顯受損，常聽不懂指令，不會表達自己的需要和痛苦，很少提問，對別人的話也缺乏反應。
�、蹖W習語言有困難，但常有無意義的模仿言語或反響式言語，應用代詞混亂。
④經常重復使用與環境無關的言詞或不時發出怪聲。
�、萦醒哉Z能力的患兒，不能主動與人交談，維持交談困難，應對簡單。
�、扪哉Z的聲調、重音、速度、節奏等方面異常，如說話缺乏抑、揚、頓、挫，言語刻板。
(3)興趣狹窄和活動刻板、重復，堅持環境和生活方式不變：
�、倥d趣局限，常專注于某種或多種模式，如旋轉的電扇、固定的樂曲、廣告詞、天氣預報等。
�、诨顒舆^度，來回踱步、奔跑、轉圈等。
�、劬芙^改變刻板重復的動作或姿勢，否則會出現明顯的煩躁和不安。
④過分依戀某些氣味、物品或玩具的一部分，如特殊的氣味、一張紙片、光滑的衣料、汽車玩具的輪子等，并從中得到滿足。
⑤強迫性地固著于特殊而無用的常規或儀式性動作或活動。
4.診斷要點
(1)通常起病于30個月以內。
(2)社會交往障礙：至少具備下列中2項：
①極度孤獨，明顯缺乏社會情緒反應，不能與父母親或別人產生正常的情感交流。
�、诓荒苡米⒁暋⒈砬�、姿勢或手勢進行交往。
�、鄄荒芘c其他兒童建立伙伴關系。
�、軐w游戲缺乏興趣，不能對集體的歡樂產生共鳴。
�、萦龅郊膊『痛煺蹠r，不會尋求支持和安慰，當別人遇到挫折時，也不會主動給予支持或安慰。
(3)言語障礙：至少具備下列2項：
�、傺哉Z發育延遲或不發育，例如不會牙牙學語，可有以手勢或其他形式來代替言語交流的傾向。
�、诳贪逯貜团c環境或正在進行的活動無明顯聯系的詞語。
�、垩哉Z的聲調、速度、節律、重音等方面異常。
�、苎哉Z的理解能力明顯受損害。
�、�2歲以前言語功能發育正常，但2歲后出現障礙，甚至完全不會說話。
(4)興趣和活動異常：至少具備下列中1項：
�、倥d趣刻板、狹窄(例如專注廣告、日期、氣象報告等)。
�、趯δ撤N東西特別依戀。
�、蹚娖冗M行某種特殊的儀式性行為。
④刻板重復的動作和姿勢。
�、輰δ承〇|西(例如玩具)的非主要部分特別感興趣(例如對它們的氣味、表面感覺、產生的噪音等)。
�、迣�人的生活環境不愿或拒絕作任何變動。
(5)智力障礙：約有25%的患兒智力可下降至輕度智力低下，另有50%的患兒屬中、重度智力低下。
(6)排除精神發育遲滯、兒童多動癥、兒童精神分裂癥及嬰兒癡呆。
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