淺談我國基本醫療保險受益資格研究
目前，我國一些地區在制定基本醫療保險制度時，附加了一個基本醫療保險受益資格條件的規定，達到規定的累計繳納基本醫療保險費的最低年限（含視同繳費），退休后才有資格獲得基本醫療保險制度的保障；否則，就只能一次性結清醫療保險個人賬戶上的資金，就沒有可能獲得基本醫療保險制度的保障。筆者認為，基本醫療保險受益資格條件的規定，雖然有利于防止企業和個人逆向選擇行為的發生，可以減少基本醫療保險統籌基金的支出，但也有許多弊端，不利于保護社會弱勢群體的利益，需要進一步加以改進。
一、 基本醫療保險制度受益資格條件的規定
我國絕大多數�。ㄊ小^）設置的基本醫療保險制度，都有基本醫療保險受益資格條件的規定，即規定男性職工累計繳費年限（含視同繳費年限）滿25年，女性職工累計繳費年限（含視同繳費年限）滿20年，其退休時才有資格獲得基本醫療保險制度的保障；達不到受益資格條件的人員，則無法獲得基本醫療保險制度的保障。僅以北京市的政策規定為例，進一步理解基本醫療保險受益資格的主要內容。根據《北京市基本醫療保險規定》第11條，本規定實施后參加工作，累計繳納基本醫療保險費男滿25年，女滿20年，按照國家規定辦理了退休手續，按月領取基本養老金或者退休費的人員，享受退休人員的基本醫療保險待遇，不再繳納基本醫療保險費。本規定實施前參加工作、實施后退休，繳納基本醫療保險費不滿前款規定年限的，由本人一次性補足應當由用人單位和個人繳納的基本醫療保險費后，享受退休人員的基本醫療保險待遇，不再繳納基本醫療保險費。根據《北京市基本醫療保險規定》第71條，本規定從2001年4月1日起施行[1]。對上述規定，本文的理解如下：
1．享受基本醫療保險待遇的退休人員，必須達到養老保險的受益資格。如果勞動者不能獲得養老保險制度的保障，不能按月領取養老金，也不能享受基本醫療保險待遇。若當前，我國大部分省、直轄市規定的養老保險受益資格條件是，最低累計繳費年限（含視同繳費年限）滿15年。例如，北京市某企業職工，累計繳納養老保險費的年限（含視同繳費年限）是9年，2001年4月1日以前參加工作，2006年12月退休。由于該職工的累計繳費年限不滿15年，其退休后顯然不能獲得養老保險制度的保障�，F在，即使該職工愿意補足企業和個人應繳納的基本醫療保險費，也不能獲得基本醫療保險制度的保障。由此可見，退休人員獲得基本醫療保險制度保障的前提條件是，獲得養老保險制度的保障。
2．達不到基本醫療保險受益資格條件，就會喪失基本醫療保險制度的保障。根據《北京市基本醫療保險規定》的規定，基本醫療保險制度改革后參加工作的，累計繳費年限男不滿25年，女不滿20年的，一次性結清基本醫療保險個人賬戶上的資金，其退休后將不能獲得基本醫療保險制度的保障。
3．基本醫療保險制度保障的范圍比養老保險制度保障的范圍狹窄。根據一些地方政府的規定可以得出這樣的結論，能夠獲得養老保險制度保障的退休人員，不一定能夠獲得基本醫療保險制度的保障；能夠獲得基本醫療保險制度保障的退休人員，一定能夠獲得養老保險制度的保障。從這一結論可以看出，未來將有一些享受退休金的退休人員，不會獲得基本醫療保險制度的保障�；踞t療保險的受益資格條件比養老保險的受益資格條件高，顯然基本醫療保險制度保障的范圍比養老保險制度保障的范圍狹窄。
二、基本醫療保險受益資格規定的利弊分析
制度設計是一把“雙刃劍”，基本醫療保險制度改革對于退休人員受益資格條件的規定，既有積極作用，也有消極作用。
1．基本醫療保險受益資格條件規定的積極作用。
（1）可以防止個人逆向選擇行為的發生。如果一些地方政府不設置基本醫療保險受益資格的條件，有些沒有履行基本醫療保險繳費義務的個人，可以在即將退休時，掛靠到某一家企業工作，繳納一段時間基本醫療保險費，其退休后就可以獲得基本醫療保險制度的保障�？梢姡踞t療保險受益資格條件的設計，可以起到防止道德風險、防止個人逆向選擇行為發生的作用。
�。�2）可以防止企業逆向選擇行為的發生。如果一些地方政府不設置基本醫療保險受益資格的條件，有些企業就會不履行依法繳納基本醫療保險費的義務。有些企業就會在有即將退休的職工時，繳納基本醫療保險費；在企業沒有即將退休的職工時，不繳納基本醫療保險費。這樣會使一些企業不愿意履行繳費義務，就會影響到基本醫療保險基金的依法、足額征繳。
（3）可以實現基本醫療保險制度設計的公平。一些地方政府設置醫療保險受益資格條件，目的在于防止繳費年限比較短的職工，獲得基本醫療保險制度的保障。如果一個職工及其所在企業，只履行了幾年的繳費義務，就可以獲得基本醫療保險制度的保障，這對于長期履行繳費義務的企業和職工來說，是不公平的。為了實現制度設計的公平，有必要設置基本醫療保險受益資格的條件。
（4）可減少基本醫療保險統籌基金的支付。根據一些地方政府設置的基本醫療保險受益資格的條件，未來將有一部分退休人員不能獲得基本醫療保險制度的保障，這會減少基本醫療保險統籌基金的支出，有利于基本醫療保險統籌基金的積累。
2．基本醫療保險受益資格條件規定的消極作用。
�。�1）基本醫療保險受益資格條件規定得過于苛刻。筆者認為，我國一些地方政府設置的20年或25年的繳費年限（含視同繳費年限）過長，條件過于苛刻，許多職工特別是低學歷、低收入職工在達到法定退休年齡、年老退休時，可能會達不到基本醫療保險規定的受益資格條件，將會成為無法獲得基本醫療保險制度保障的社會群體。其理由主要有以下四個方面：
第一，勞動者面臨失業的風險比較大。目前，我國勞動市場處于勞動力供給嚴重大于需求的不均衡狀態，勞動者在勞動市場上處于弱勢地位，企業在勞動市場處于強勢地位，勞動者時刻面臨著被解雇的失業風險。勞動者失業后，就會失去繳納基本醫療保險費的依托——企業，就會不繳納基本醫療保險費。因此，對于失業風險較大、失業頻率較高的勞動者來說，其未來喪失基本醫療保險制度保障的可能性非常大。
第二，企業不愿意繳納基本醫療保險費。在買方勞動市場條件下，一方面是勞動者難以找到工作，另一方面卻是企業逃避依法承擔的責任，不為員工辦理參加社會保險的手續，不為員工繳納基本醫療保險費，侵害員工的合法權益。例如，2006年3月，北京市勞動和社會保障局公布的資料顯示，在過去4年對9 680戶繳費單位進行的專項審計顯示，64.54%的被審計單位存在漏、逃社會保險費問題。北京市勞動和社會保障局的有關人士介紹，繳費單位漏繳、少繳社會保險費的主要方法是在繳費人數和繳費基數上做手腳，有的單位只給部分職工辦理參加社會保險手續，而以各種理由不給臨時工、外地城鎮職工、季節工、農民工繳納社會保險費。一些勞動者受雇于企業，即使知道企業未依法繳納基本醫療保險費，也不敢維護自己的合法權益；否則，就會失去來之不易的工作。企業不依法履行繳費義務，勞動者退休后自然無法獲得基本醫療保險制度的保障。
第三，政府執法監察的力度不強。勞動和社會保障行政部門執法、監察的不到位，導致一些勞動者即使有在企業工作的年限，但是由于企業未依法繳納基本醫療保險費，也會喪失基本醫療保險的受益資格。如果勞動和社會保障行政部門不進一步加強執法、監察的力度，未來喪失基本醫療保險受益資格的群體中，這部分人將會占很大比例。這對于勞動者來說，也是不公平的。反過來，政府對于勞動者權益保護的不利，客觀上縱容了企業肆意侵害勞動者的合法權益。
第四，我國法定退休年齡比較低。目前，我國法定退休年齡是男滿60周歲，女工人滿50周歲，女干部滿55周歲[2]。隨著我國教育制度的延長，勞動者實際就業的平均勞動年齡大約為20歲。這也就是說，即使個人在勞動年齡內不間斷工作，其工作年限大約有30—40年。20年或25年基本醫療保險受益資格條件的規定，實際上意味著個人在勞動年齡內需要用大約50%—70%的時間履行繳納基本醫療保險費的義務，其退休后才能獲得基本醫療保險制度的保障；否則，就無法獲得基本醫療保險制度的保障。這樣嚴格的繳費受益資格條件的規定，對大多數勞動者來說，是難以達到的。
（2）苛刻的受益條件，同基本醫療保險制度改革的目標相悖。我國基本醫療保險制度改革的目標是，實現制度的“低保障、廣覆蓋”[3]，使更多的人能夠獲得基本醫療保險制度的保障。累計繳費男性滿25年、女性滿20年的受益資格條件的限制，無疑會使許多履行了繳費義務的職工，在年老退休、需要基本醫療保險制度的保障時，由于達不到規定的受益資格條件，而喪失基本醫療保險的受益資格。根據我國衛生部公布的數據顯示，我國基本醫療保險統籌基金的80%用于支付退休人員的醫藥費。根據個人生命周期理論，個人醫療消費的80%是在退休后的時間里花費的�？梢�，社會群體中，最需要基本醫療保險制度保障的人群是退休人員。大量退休人員無法獲得基本醫療保險制度的保障，固然可減少基本醫療保險基金的支出，減少政府財政支出的壓力，但卻加重了退休人員及其家屬的經濟負擔，影響到退休人員的生活，給退休人員造成比較大的心理壓力，從而導致退休人員因病致貧、病困交加。
�。�3）苛刻的受益條件，對于未達到基本醫療保險受益條件的個人是不公平的。對于達不到基本醫療保險受益條件的個人來說，其單位已經履行了繳費義務。企業現期繳納的基本醫療保險費主要用于目前退休人員的基本醫療費用支出（即現收現付），而當其職工退休時，卻因為達不到基本醫療保險受益資格條件的規定，而無法獲得基本醫療保險制度的保障，也是不公平的。同樣，對于個人累計繳費年限不滿20年的女性職工或者不滿25年的男性職工，其退休時，只能一次性結清個人賬戶的資金，不再獲得基本醫療保險制度的保障。這對于個人來說，也是不公平的。例如，對于履行了18年繳費義務的女職工和23年繳費義務的男職工來說，他們同其他勞動者一樣，長期履行了繳費義務，只是由于達不到苛刻的基本醫療保險受益資格條件，而喪失基本醫療保險制度的保障。顯然，基本醫療保險受益資格的制度設計對于大部分勞動者來說，是不公平的�？梢灶A期，未來會有許多勞動者由于達不到基本醫療保險受益資格條件的限制，而無法獲得基本醫療保險制度的保障。
�。�4）苛刻的受益條件，會促使勞動者放棄繳納基本醫療保險費。對于失業風險較高的勞動者群體來說，勞動者一旦失業、中斷繳費，預期個人達不到基本醫療保險受益資格的條件，就會主動放棄繳納基本醫療保險費，就會造成基本醫療保險基金的損失。勞動者失業后，不繳納基本醫療保險費，并不意味著這些人年老以后，就不需要花錢看病了。當喪失基本醫療保險受益資格的人員無法支付昂貴的醫療費用時，依然需要國家提供醫療救助的保障。我國的家庭結構正在逐步縮小，原來幾個子女供養1個老人的人口結構，正在逐步向1個子女供養幾個老人的人口結構轉化。在這種情況下，個人面臨的疾病風險，難以通過家庭成員的互濟互助加以分散，其醫療費用的最終承擔者只能是國家，政府的`負擔并沒有減輕。
三、基本醫療保險受益資格規定的改進措施
基于基本醫療保險受益資格條件的利弊分析，筆者認為，有必要改進基本醫療保險制度苛刻的受益條件，降低履行繳費義務的年限，可以將履行繳費義務的時間降低為累計繳費滿15年，該受益資格條件的規定，同養老保險受益資格條件的規定相同，可以方便管理，降低管理成本。這一受益資格條件的時間限制也是適度的，是企業和勞動者可以接受的，也適合基本醫療保險制度改革“低保障、廣覆蓋”的目標，更適合政府實現全民保障的長遠目標。這樣設計基本醫療保險受益資格的理由主要有以下三個方面：
1．設置15年的基本醫療保險受益資格條件是勞動者可以接受的。這一受益資格的時間限制，大約相當于勞動年齡的1/3—1/4，是勞動者可以接受的，也是勞動者較容易達到的，可以激勵勞動者積極履行繳費義務，。
2．設置15年的基本醫療保險受益資格條件，可以使更多的勞動者退休后獲得制度的保障。同20年或25年的累計繳費年限相比，設置15年的累計繳費年限可以使勞動者比較容易達到規定的受益資格條件，可以使更多的勞動者退休后獲得基本醫療保險制度的保障，適合基本醫療保險制度改革“低保障、廣覆蓋”的發展目標。
2．設置15年的基本醫療保險受益資格條件，可以擴大基本醫療保險基金的來源�；踞t療保險統籌基金的來源是企業繳納的費用。設置15年的基本醫療保險受益資格條件，可以鼓勵職工監督企業依法繳納基本醫療保險費，可以擴大基本醫療保險基金的來源，從而形成制度運作的良性循環。
3．設置15年的基本醫療保險受益資格條件，可以實現制度設計的公平。這樣，既可以防止只履行幾年繳費義務的個人獲得基本醫療保險制度的保障，也可以防止個人因擔心繳費年限過長、達不到受益資格條件的規定，而不愿意再履行繳納基本醫療保險費的義務。
四、基本醫療保險受益資格實施的制度建設
降低基本醫療保險制度受益資格條件的限制，并不意味著這樣的制度設計就是盡善盡美的，需要勞動和社會保障行政管理部門采取積極、有力的措施，促進基本醫療保險制度的良性運作。筆者認為，需要做好以下四方面的工作：
1．強化基本醫療保險費的征繳力度。目前我國基本醫療保險是將職工和用人單位直接聯系在一起籌集資金的，如果用人單位不為職工繳納基本醫療保險費，即使職工個人愿意繳納基本醫療保險費，也無法繳費。鑒于企業在履行繳費義務中的特殊作用，勞動和社會保障管理部門進一步強化基本醫療保險費的征繳力度是非常必要的，有利于依法維護勞動者的合法權益。
2．盡快擴大基本醫療保險的覆蓋范圍。隨著勞動者就業難度的加大，許多勞動者到外資、合資等非公有制企業工作。這部分勞動者到非公有制企業勞動、就業，即使履行了勞動的義務，但是，由于用人單位不繳納基本醫療保險費，這些勞動者同樣面臨著喪失基本醫療保險受益資格的風險。由此，擴大基本醫療保險的覆蓋范圍，尤其是擴大非公有制企業參加基本醫療保險的覆蓋范圍是非常必要的。只有非公有制企業為職工辦理參保手續、依法繳納基本醫療保險費，勞動者退休后才能達到基本醫療保險的受益資格條件，才能獲得基本醫療保險制度的保障。；否則，即使勞動者履行了20年或25年的勞動義務，而沒有依法繳納基本醫療保險費，也無法獲得基本醫療保險制度的保障。
3．擴展基本醫療保險繳費的方式。目前，我國基本醫療保險的繳費方式主要是企業代扣代繳，個人缺乏有效的繳費渠道，如果個人不在企業工作，即使愿意繳納基本醫療保險費，也沒有繳費的渠道。這就意味著，勞動者一旦失業、中斷繳費，就有可能喪失基本醫療保險受益的資格，這對于失業風險比較大的社會群體來說，是不公平的。失業風險比較大的人員，本來就沒有工資收入，再無法獲得基本醫療保險制度的保障，會進一步加劇這些人員的貧困化，會進一步擴大社會的貧富差距。有鑒于此，筆者認為，應該允許中斷繳費的個人、失業人員、鐘點工等繳納基本醫療保險費。勞動和社會保障行政管理部門應該發揮積極的作用，創新制度規范，擴展基本醫療保險繳費方式，可以委托各地人才交流中心等管理機構，代理個人、鐘點工、失業人員等參加基本醫療保險的申報、繳費手續，使愿意繳納基本醫療保險費的個人擁有依法繳費的依托，使這些人員年老以后能夠獲得基本醫療保險制度的保障，這也體現了基本醫療保險制度設計的公平。
4．規范企業勞動用工制度。在買方市場條件下，如果企業可以隨意解雇職工，而不需要付出較高的成本，職工特別是低收入職工就會處于不斷被解雇的不確定狀態，其達不到基本醫療保險受益條件的可能性比較高。為了保護這部分職工的利益，國家有必要出臺法律、法規，規范企業單方解除勞動合同的行為，規范企業勞動用工制度。
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