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淺談我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的思考論文（精選13篇）
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淺談我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的思考論文 篇1
一、引言
新農(nóng)合實(shí)施以來(lái)，取得了顯著的成效。從微觀層面講，在一定程度上解決了農(nóng)村居民看病難的問(wèn)題，保障了農(nóng)民獲得基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，緩解了農(nóng)民“因病致貧，因病返貧”的問(wèn)題。從宏觀層面講，為維護(hù)社會(huì)和平穩(wěn)定，全面建成小康社會(huì)做出了貢獻(xiàn)。但是，新農(nóng)合在實(shí)施過(guò)程當(dāng)中也暴露出一些的問(wèn)題，本文以陜西省渭南市大荔縣西寨鄉(xiāng)新農(nóng)合實(shí)施情況調(diào)查為基礎(chǔ)，結(jié)合新農(nóng)合的特點(diǎn)來(lái)分析新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題，并提出相應(yīng)對(duì)策。
二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度概述
新農(nóng)合是在政府的組織、引導(dǎo)、鼓勵(lì)和支持下，農(nóng)民自愿參加的一種農(nóng)村居民醫(yī)療互助共濟(jì)制度，實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持、政府資助三方相結(jié)合的籌資機(jī)制，其資助客體以大病統(tǒng)籌為主，目的是為了解決農(nóng)村居民看病難，因病致貧、因病返貧的問(wèn)題。與傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度相比，二者既要共同之處，也有不同之處。共同之處在于二者同屬于農(nóng)村居民醫(yī)療互助共濟(jì)制度，都能夠緩解農(nóng)民的就醫(yī)壓力，不同之處在于新農(nóng)合更符合現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展趨勢(shì)。以下是新農(nóng)合較傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的創(chuàng)新之處。
第一，從籌資機(jī)制來(lái)講，新農(nóng)合實(shí)行的是個(gè)人、集體、政府三方相結(jié)合的籌資機(jī)制，并且以政府投資為主，中央政府和地方各級(jí)政府每年安排專(zhuān)項(xiàng)資金予以支持，緩解了農(nóng)民參合繳費(fèi)壓力。而傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療資金來(lái)源于個(gè)人繳費(fèi)和村集體補(bǔ)助。
第二，從農(nóng)民自愿參合來(lái)講，新農(nóng)合明確規(guī)定在實(shí)施的過(guò)程當(dāng)中堅(jiān)持農(nóng)民自愿參合的原則，農(nóng)民可以根據(jù)家庭收入情況以及自己身體狀況來(lái)決定是否參合。提高了制度的公開(kāi)性、公平性和公正性。而傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度以村為單位統(tǒng)一建立，無(wú)自愿問(wèn)題。
第三，從管理的統(tǒng)籌層次來(lái)講，新農(nóng)合提高了統(tǒng)籌層次，新農(nóng)合的實(shí)行以縣為單位而進(jìn)行管理，即報(bào)銷(xiāo)情況認(rèn)定和報(bào)銷(xiāo)金額發(fā)放等都以縣為單位進(jìn)行，提高了抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力。而傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療以村為單位進(jìn)行管理，抵御風(fēng)險(xiǎn)能力較弱。
第四，從報(bào)銷(xiāo)范圍來(lái)講，新農(nóng)合以大病統(tǒng)籌為主，報(bào)銷(xiāo)客體重點(diǎn)放在可能導(dǎo)致農(nóng)民因病致病、因病返貧的大病上。報(bào)銷(xiāo)范圍一般界定為住院費(fèi)用或者大額的醫(yī)療費(fèi)用，一般門(mén)診的小額費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)，提高了保障水平，而傳統(tǒng)的農(nóng)村醫(yī)療合作報(bào)銷(xiāo)范圍一般為小病和小額費(fèi)用。
三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題
第三，從新農(nóng)合實(shí)施的配套制度及措施來(lái)分析，配套制度尚不完善，配套措施的實(shí)施尚不到位。表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面：一是對(duì)新農(nóng)合的政策宣傳不到位。通過(guò)調(diào)查了解到，對(duì)于政策中規(guī)定的門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例，80%的人表示不清楚，并且出現(xiàn)同一個(gè)村對(duì)同一項(xiàng)政策有不同說(shuō)法的`情況，這充分說(shuō)明表明農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合政策的了解度很低。二是存在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)條件差、醫(yī)療人員技術(shù)及服務(wù)意識(shí)較差、醫(yī)療設(shè)備落后、缺乏定點(diǎn)體檢所等問(wèn)題，給農(nóng)民體檢和看病帶來(lái)極大的比便。三是，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性差，運(yùn)行機(jī)制出現(xiàn)市場(chǎng)化傾向，“以藥補(bǔ)醫(yī)”現(xiàn)象嚴(yán)重。在利益驅(qū)動(dòng)下，部分公立醫(yī)院以損害群眾利益為代價(jià)來(lái)追求高收入，損害群眾利益。例如，給農(nóng)民的開(kāi)藥起不到實(shí)際效果，有意拖長(zhǎng)住院時(shí)間。新農(nóng)合配套制度及措施的不到位嚴(yán)重影響著新農(nóng)合的實(shí)施效果。
四、對(duì)策建議
新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度是我國(guó)社會(huì)保障體系的重要內(nèi)容，對(duì)緩解農(nóng)村居民的貧困壓力，維護(hù)社會(huì)和平穩(wěn)定具有重要意義。因此，必須對(duì)新農(nóng)合在實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題予以解決。針對(duì)以上問(wèn)題，筆者提出以下幾點(diǎn)建議：
第一，加強(qiáng)宣傳教育，提高農(nóng)民的健康投資意識(shí)和參合意識(shí)。新農(nóng)合實(shí)行的是農(nóng)民自愿參合，因而農(nóng)民的健康投資意識(shí)和自愿參合意識(shí)對(duì)新農(nóng)合的貫徹落實(shí)在一定程度上起到關(guān)鍵性作用。因此，各級(jí)政府不僅要在財(cái)政投入上采取積極的態(tài)度，而且要正確引導(dǎo)農(nóng)民自愿出資參合，為新農(nóng)合的實(shí)施營(yíng)造良好的社會(huì)環(huán)境。一方面要加大宣傳力度，通過(guò)報(bào)紙、村宣傳欄、新聞媒體、專(zhuān)題欄目等進(jìn)行宣傳，讓農(nóng)民真正了解國(guó)家政策，讓農(nóng)民切實(shí)體會(huì)新農(nóng)合的好處，培養(yǎng)他們的健康風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和自愿參合意識(shí)。另一方面，要保證農(nóng)民對(duì)參合的知情權(quán)、管理權(quán)和監(jiān)督權(quán)，提高農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的信任度。基層干部應(yīng)當(dāng)定期或不定期下訪民情，與民溝通，及時(shí)了解農(nóng)民思想動(dòng)向并傳遞國(guó)家政策變化情況，增強(qiáng)農(nóng)民參合的積極性。
第二，采取多種措施，努力提高保障水平。社會(huì)整體經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不斷提高和農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展為進(jìn)一步提高新農(nóng)合的保障水平提供可能性。筆者認(rèn)為從以下幾個(gè)方面著手來(lái)提高新農(nóng)合保障水平：一是要進(jìn)一步完善以財(cái)政為主的多方籌資機(jī)制。在個(gè)人、政府、集體參與籌資的同時(shí)要充分發(fā)揮紅十字會(huì)、慈善機(jī)構(gòu)等社團(tuán)組織和各類(lèi)企事業(yè)單位等社會(huì)力量的作用，多渠道地籌集新農(nóng)合資金。二是進(jìn)行多層次籌資，擴(kuò)大保障范圍。一方面要對(duì)新農(nóng)合“保大不保小”的模式進(jìn)行調(diào)整，應(yīng)當(dāng)在新農(nóng)合基金出劃出部分基金用于常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病的治療和預(yù)防，劃出小部分基金用于解決小病治療費(fèi)用。另一方面，應(yīng)當(dāng)根據(jù)家庭收入水平和病種的不同來(lái)開(kāi)發(fā)不同群體的需求層次。如對(duì)于低收入家庭，可設(shè)置“基本醫(yī)療賬戶(hù)”，對(duì)于高收入家庭可設(shè)置用于滿(mǎn)足保健、預(yù)防等高級(jí)需求賬戶(hù)。三是提高大病的報(bào)銷(xiāo)比例，據(jù)調(diào)查現(xiàn)有報(bào)銷(xiāo)比例為30%左右，并不能有效緩解農(nóng)民看病壓力。因此在籌資水平提高的基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)提高大病報(bào)銷(xiāo)比例，對(duì)于特困家庭戶(hù)，應(yīng)適當(dāng)采取二次補(bǔ)償。
第三，完善配套制度，制定和落實(shí)配套措施，為新農(nóng)合的實(shí)施提供保障。任何一項(xiàng)制度的實(shí)施都需要相關(guān)的配套制度和配套措施來(lái)做保障。保證新農(nóng)合的實(shí)效果，不僅要對(duì)新農(nóng)合本身進(jìn)行改進(jìn)，而且要落實(shí)好相關(guān)的配套措施。筆者認(rèn)為有以下幾點(diǎn)：一是要完善藥品采購(gòu)制度，規(guī)范采購(gòu)藥品價(jià)格，切斷“以藥養(yǎng)藥”的鏈條，保證基本藥物的廉價(jià)性，同時(shí)將新農(nóng)合所規(guī)定報(bào)銷(xiāo)的藥品納入政府采購(gòu)范圍，最大限度地減少中間環(huán)節(jié)流通，降低藥品的成本。二是建立健全對(duì)基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管機(jī)制。基層政府應(yīng)組建一支“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)督察隊(duì)”。一方面，定期或者不定期派人到醫(yī)院視察。另一方面，走訪群眾，通過(guò)與農(nóng)民民溝通來(lái)了解醫(yī)院的服務(wù)情況。另外，“督察隊(duì)”應(yīng)與工商、稅務(wù)、檢查等機(jī)關(guān)相結(jié)合，建立一套完整的監(jiān)督機(jī)制。三是要提高基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍的素質(zhì)，改善基層醫(yī)療條件。各級(jí)基層政府應(yīng)當(dāng)定期對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的素質(zhì)進(jìn)行培訓(xùn)并進(jìn)行考核，同時(shí)組織成績(jī)優(yōu)異者進(jìn)行外出學(xué)習(xí)和考察，有效提高醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)意識(shí)，努力培養(yǎng)基層醫(yī)院做好健康“守門(mén)員”的意識(shí)。
五、結(jié)語(yǔ)
當(dāng)今，全國(guó)醫(yī)療改革問(wèn)題是熱點(diǎn)話(huà)題，農(nóng)村醫(yī)療改革作為其重要的組成部分，直接關(guān)系著農(nóng)民的切身利益，關(guān)乎整個(gè)社會(huì)醫(yī)療改革的全局問(wèn)題，從20xx年開(kāi)始，本著多方籌資，農(nóng)民自愿參加的原則，新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)地區(qū)不斷增加。這一政策的實(shí)施，將會(huì)給農(nóng)村醫(yī)療帶來(lái)一個(gè)新的局面。但是，在醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施過(guò)程及相關(guān)政策的貫徹中，會(huì)伴隨著一些問(wèn)題的出現(xiàn)。因此，我們應(yīng)當(dāng)在實(shí)踐當(dāng)中關(guān)注新農(nóng)合的實(shí)施情況，不斷完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度和配套制度，為全面建成小康社會(huì)做出貢獻(xiàn)。
淺談我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的思考論文 篇2
一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)概述
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)從設(shè)立到推廣，再到不斷深化，在維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，保障公民生命安全，提高我國(guó)醫(yī)療體系服務(wù)水平等方面取得顯著實(shí)績(jī)。然而毫不晦澀地說(shuō)，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作在新時(shí)期以來(lái)逐漸表現(xiàn)出多方面的局限和不足。首先，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理者的身份由多個(gè)主體共同承擔(dān)，造成管理工作的過(guò)于復(fù)雜和人力、物力的嚴(yán)重浪費(fèi)。在很長(zhǎng)一段時(shí)期內(nèi)，扮演我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理者角色的有關(guān)部門(mén)包含了民政局、勞動(dòng)和社會(huì)保障局、衛(wèi)生局等。其次，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理者數(shù)量過(guò)多，加之社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作內(nèi)容很難做到?jīng)芪挤置魇降膰?yán)格劃分，所以，造成工作內(nèi)容與管理者之間角色的沖突和信息的難以及時(shí)送達(dá)。最后，傳統(tǒng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作面臨的最大問(wèn)題是各個(gè)險(xiǎn)種之間為了爭(zhēng)奪更大的客戶(hù)資源，完成既定的參保率，而放松關(guān)鍵的審核環(huán)節(jié)，造成重復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)的情況發(fā)生，并導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)資源的分配不公和嚴(yán)重浪費(fèi)。
二、新時(shí)期社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式的有益嘗試
1.精簡(jiǎn)管理部門(mén)，實(shí)行權(quán)力集中的管理模式
為了避免由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理層過(guò)于龐大而導(dǎo)致的醫(yī)療保險(xiǎn)信息不對(duì)稱(chēng)，醫(yī)療保險(xiǎn)資源浪費(fèi)以及重復(fù)獲取醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助等弊端的出現(xiàn)，新時(shí)期以來(lái)，我國(guó)改革了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，根據(jù)不同級(jí)別的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)域，指定相應(yīng)級(jí)別的衛(wèi)生局或者其他衛(wèi)生行政部門(mén)作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)。伴隨著這種管理權(quán)力的集中，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在險(xiǎn)種上也實(shí)現(xiàn)了集中，將原先分散在不同管理部門(mén)之下的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行歸攏，統(tǒng)一安排在衛(wèi)生局及其他衛(wèi)生行政部門(mén)設(shè)置的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的管轄范圍之中。其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)以及困難群體醫(yī)療救助是險(xiǎn)種合一工作中的絕對(duì)主體性部分。通過(guò)這種權(quán)力集中的方式，實(shí)現(xiàn)了對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的“瘦身”。強(qiáng)化了對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的整體性和宏觀性，實(shí)現(xiàn)了對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資源的科學(xué)分配和結(jié)構(gòu)的不斷優(yōu)化。
2.委托管理的'管理模式
在進(jìn)行簡(jiǎn)化管理部門(mén)，實(shí)行權(quán)利集中的過(guò)程中，各級(jí)衛(wèi)生局以及其他衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)的角色往往面臨著難以避免的尷尬和矛盾。作為我國(guó)醫(yī)療體系和行業(yè)的主要負(fù)責(zé)部門(mén)，其需要考慮我國(guó)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展和繁榮，對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系的水平和營(yíng)收等情況有一個(gè)清晰的認(rèn)知和積極的促進(jìn)。但由于其同時(shí)肩負(fù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理重任，為了保障公民獲得切實(shí)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，必須對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)水平進(jìn)行全程監(jiān)督和考核。為了避免這種角色的矛盾和沖突影響社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的有效性，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作實(shí)行了委托管理的新型管理模式，從當(dāng)前較為成功的試點(diǎn)地區(qū)管理經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，這種委托管理模式的實(shí)行是通過(guò)簽訂保險(xiǎn)合同、委托合同、醫(yī)療基金管理等方式來(lái)實(shí)現(xiàn)的。
3.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德因素管理
我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在本質(zhì)上是屬于社會(huì)保障制度的一部分，不帶有盈利性質(zhì)。但是，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、被保險(xiǎn)人等三方共同組成。而醫(yī)療保險(xiǎn)的形式是以金錢(qián)作為載體的。所以，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)在實(shí)際醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作中，注重和加強(qiáng)了對(duì)利益相關(guān)三方的道德風(fēng)險(xiǎn)的管理，強(qiáng)化了對(duì)其的參保率的審核工作以及道德品格的評(píng)估工作。
三、結(jié)語(yǔ)
新時(shí)期以來(lái)，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定等方面發(fā)揮了巨大作用。為了強(qiáng)化其在維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定、保障民眾生活水平等方面的意義和價(jià)值，摸索出了以四險(xiǎn)合一、委托制管理和道德風(fēng)險(xiǎn)管理等不同的管理模式，實(shí)現(xiàn)了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)價(jià)值的發(fā)揮。
淺談我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的思考論文 篇3
摘要：繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整工作在整個(gè)醫(yī)�；鸸芾砉ぷ髦姓加信e足輕重的地位。本文從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整口徑、繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整工作的總體要求、基數(shù)核定的組織實(shí)施等幾方面對(duì)如何做好基數(shù)調(diào)整工作進(jìn)行了探討。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)基金；基數(shù)調(diào)整工作；探討
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳管理工作是醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理工作的入口，而醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整工作又是醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳工作中最重要的一環(huán)。如何做好基數(shù)調(diào)整工作，確保醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)收盡收，應(yīng)繳盡繳是擺在醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)面前的重要問(wèn)題，因?yàn)槭聵I(yè)單位基數(shù)調(diào)整工作相對(duì)簡(jiǎn)單，本文主要就如何做好企業(yè)性質(zhì)的參保單位基數(shù)調(diào)整工作提出了一些粗淺的看法。
一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整口徑
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)是參保單位及參保職工個(gè)人繳費(fèi)的依據(jù)，繳費(fèi)基數(shù)的高低決定了新的繳費(fèi)周期(12個(gè)月)醫(yī)�；鹫骼U額度的大小，是事關(guān)醫(yī)保基金能否足額征繳的大事。因此，如何做好基數(shù)調(diào)整在整個(gè)醫(yī)�；鸸芾砉ぷ髦姓加信e足輕重的地位。繳費(fèi)基數(shù)核定口徑：
1.參保單位“單位繳費(fèi)基數(shù)”核定口徑
參保單位的單位繳費(fèi)基數(shù)核定口徑：?jiǎn)挝焕U費(fèi)基數(shù)等于上年度參保單位的單位月平均職工工資總額與上年度年末已參保的在職職工個(gè)人月繳費(fèi)基數(shù)之和的較大者，加上退休人員月繳費(fèi)基數(shù)之和。為了繳費(fèi)基數(shù)的精準(zhǔn)，應(yīng)該考慮增加或剔除參保單位當(dāng)年1-7月份增加或減少人員的繳費(fèi)基數(shù)。
2.參保人員“個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)”核定口徑
個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)設(shè)定了最高、最低繳費(fèi)限制。參保人員“個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)”以上年度唐山市在崗職工月社平工資為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行最高最低限制，其方法是以職工個(gè)人上年度月平均工資為依據(jù)，按照市社平工資的60%及300%進(jìn)行保底封頂。即最低繳費(fèi)基數(shù)為上年度唐山市在崗職工月社平工資的60％，最高繳費(fèi)基數(shù)為上年度唐山市在崗職工月社平工資的300％。
二、繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整工作的總體要求
(一)確立繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整原則
近年來(lái)，統(tǒng)籌基金支出逐年上升，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的基本原則，確定繳費(fèi)基數(shù)核定的基本原則：實(shí)事求是，繳費(fèi)基數(shù)原則上不得低于上年。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作離不開(kāi)參保單位的支持，與參保單位的經(jīng)濟(jì)效益密不可分。為了適應(yīng)統(tǒng)籌基金逐年上升的趨勢(shì)，避免一些參保單位故意壓低工資水平，弄虛作假行為的發(fā)生，確�；鸬挠行д骼U，應(yīng)確立繳費(fèi)基數(shù)不得低于上年度的原則。唐山是重工業(yè)城市，近兩年，受?chē)?guó)際經(jīng)濟(jì)形勢(shì)的影響，唐山的鋼鐵、煤炭等企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益下滑，職工工資收入水平呈下降趨勢(shì)。根據(jù)實(shí)事求是原則，考慮到企業(yè)經(jīng)營(yíng)的實(shí)際困難，經(jīng)核準(zhǔn)情況屬實(shí)的，可以允許該企業(yè)按照低于上年的實(shí)際基數(shù)予以繳費(fèi)，這樣既兼顧了實(shí)事求是，又可以調(diào)動(dòng)企業(yè)繳費(fèi)的積極性。
(二)建立繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整領(lǐng)導(dǎo)小組
繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整工作工作量大，時(shí)間又緊，僅僅十幾天的時(shí)間。筆者所在的唐山醫(yī)保管轄著3800多家參保單位，截至2014年底參保人數(shù)達(dá)91萬(wàn)人，在每年的基數(shù)核定工作中，都會(huì)出現(xiàn)往年沒(méi)有遇到的新情況，新問(wèn)題。為了確保基數(shù)調(diào)整工作順利完成，確保醫(yī)�；鶖�(shù)核定工作準(zhǔn)確規(guī)范，在工作中醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該建立繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)新情況新問(wèn)題的處理工作，以免延誤。
(三)建立初審加復(fù)審的繳費(fèi)基數(shù)核定制度
繳費(fèi)基數(shù)核定審核工作量較大，又涉及大量的統(tǒng)計(jì)、財(cái)務(wù)報(bào)表，審核需要慎之又慎，以防出現(xiàn)紕漏。為此醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該建立基數(shù)核定初審加復(fù)審制度，明確初審、復(fù)審專(zhuān)管員的職責(zé)。擔(dān)任初審的專(zhuān)管員要對(duì)參保單位上報(bào)的每一份資料、報(bào)表進(jìn)行全方位審核，不放過(guò)每一個(gè)環(huán)節(jié)及疑點(diǎn)，擔(dān)任復(fù)審的專(zhuān)管員要在初審的基礎(chǔ)上對(duì)重點(diǎn)突出的問(wèn)題著重審核。對(duì)于無(wú)法確定的問(wèn)題要上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組予以解決，確保基數(shù)核定合規(guī)合理，準(zhǔn)確無(wú)誤，應(yīng)收盡收，應(yīng)繳盡繳。
三、基數(shù)調(diào)整的組織實(shí)施
(一)嚴(yán)格按照醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)核定流程做好核定工作
為了做好基數(shù)核定工作，實(shí)現(xiàn)基數(shù)核定公開(kāi)、公正、準(zhǔn)確、合規(guī)的目標(biāo)，確保經(jīng)辦人員掌握尺度的一致性，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該制定醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)核定流程，明確參保單位需上報(bào)的審核數(shù)據(jù)、資料、報(bào)表以及經(jīng)辦人員審核的重點(diǎn)、難點(diǎn)及注意事項(xiàng)，明確需留存的各種申報(bào)資料。醫(yī)保經(jīng)辦人員要嚴(yán)格按照《基數(shù)核定流程》予以審核，確保基數(shù)核定合理、合規(guī)、做到該納入基數(shù)的必須納入，不能少報(bào)、漏報(bào)、瞞報(bào)、錯(cuò)報(bào)，做到基金應(yīng)收盡收，應(yīng)繳盡繳，為醫(yī)保基金的`正常運(yùn)轉(zhuǎn)提供有力的資金支持。
(二)制定繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整計(jì)劃
1.時(shí)間安排
要想做好基數(shù)核定工作，需要安排好各參保單位審核的具體時(shí)間，明確每一家參保單位初審、復(fù)審經(jīng)辦人員，避免基數(shù)審核的混亂，確保基數(shù)審核工作按照時(shí)間安排有序進(jìn)行。
2.制定好基數(shù)調(diào)整說(shuō)明
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以根據(jù)每年基數(shù)核定的實(shí)際情況，組織制定《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整說(shuō)明》。各參保單位專(zhuān)管員及醫(yī)保經(jīng)辦人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)，掌握工作要求、重點(diǎn)以及與往年的不同點(diǎn)，做到基數(shù)調(diào)整心中有數(shù)，審核工作井然有序。
(三)重點(diǎn)問(wèn)題的處理
1.對(duì)繳費(fèi)基數(shù)下調(diào)的單位
應(yīng)該履行逐級(jí)審批上報(bào)基數(shù)調(diào)整領(lǐng)導(dǎo)小組的規(guī)定，堅(jiān)持審批后再辦理基數(shù)調(diào)整業(yè)務(wù)。對(duì)于其他出現(xiàn)的特殊問(wèn)題，經(jīng)辦人員也要服從大局，做到逐級(jí)審批上報(bào)，不能擅自處理，以確�；鶖�(shù)核定的公正性。
2.參保單位申請(qǐng)核減工資總額情況的處理
對(duì)參保單位提出的核減工資總額的項(xiàng)目，需憑單位提供的有效資料進(jìn)行確認(rèn)。在基數(shù)核定工作中，我們發(fā)現(xiàn)主要有以下幾種情況：借調(diào)、反聘等醫(yī)保關(guān)系不在本單位且已參加職工醫(yī)保的人員，若這部分人的工資已納入現(xiàn)單位工資總額，可憑職工社保卡復(fù)印件從工資總額中剔除。勞務(wù)派遣人員依據(jù)《勞務(wù)派遣協(xié)議》和財(cái)務(wù)資金往來(lái)票據(jù)進(jìn)行核減。
淺談我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的思考論文 篇4
自1998年試點(diǎn)以來(lái)，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革進(jìn)展迅速，目前已初步建立起包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的覆蓋全體國(guó)民的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系。然而，各地在試點(diǎn)和推廣之初，將主要精力放在擴(kuò)大覆蓋面上，不同程度地造成對(duì)保障水平的忽視，導(dǎo)致保障水平不高及差異過(guò)大等問(wèn)題，影響了制度效果。
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平如何界定，不僅是一個(gè)重要的理論問(wèn)題，更是一個(gè)政策導(dǎo)向問(wèn)題。在已經(jīng)實(shí)現(xiàn)“制度全覆蓋”前提下，逐步提升保障水平，縮小保障差距，為全體國(guó)民提供公平、適度的保障以實(shí)現(xiàn)預(yù)定的制度目標(biāo)，應(yīng)當(dāng)是今后很長(zhǎng)一段時(shí)期社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的主要任務(wù)。為此，本文從微觀個(gè)體受益的視角出發(fā)，對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的內(nèi)涵和評(píng)估指標(biāo)等相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行理論探討。
一、“保障水平”傳統(tǒng)定義的缺陷
已有研究中，國(guó)際文獻(xiàn)大多采用社會(huì)保險(xiǎn)相對(duì)于國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的“規(guī)�！薄鐣�(huì)保險(xiǎn)支出占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比重或社會(huì)保險(xiǎn)收入占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比重，來(lái)度量保障水平。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)通常將“社會(huì)保障水平”定義為社會(huì)保障支出占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比重，相應(yīng)地，將“醫(yī)療保障水平”定義為醫(yī)療保障支出占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比重，或醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比重。這種定義有利于從宏觀視角把握全社會(huì)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的資源投入情況，從側(cè)面體現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在國(guó)民收入分配中具有的份額以及在國(guó)民經(jīng)濟(jì)中的相對(duì)地位，也有利于國(guó)際間的比較。但這種宏觀層面的定義和理解過(guò)于粗略，最大的缺點(diǎn)是相對(duì)忽視了制度所指向的對(duì)象—人的影響，忽視了對(duì)微觀個(gè)體受益程度的衡量。
我國(guó)實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的初衷之一，就是為了解決市場(chǎng)化改革以來(lái)造成的民眾“看病難、看病貴”問(wèn)題。例如，新農(nóng)合在成立之初就明確提出其目標(biāo)是“減輕農(nóng)民因疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、提高農(nóng)民健康水平”。目前，我國(guó)“看病難、看病貴”問(wèn)題仍然未能得到有效解決。根據(jù)第四次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，經(jīng)濟(jì)困難依然是阻礙居民利用醫(yī)療服務(wù)的重要原因。兩周來(lái)就診患者中，24.4%是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難;而應(yīng)住院未住院者中70.3%是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難，住院病人中有36.8%自己要求出院，這其中又有35.3%是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難。
因此，現(xiàn)階段我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是補(bǔ)償疾病經(jīng)濟(jì)損失，降低居民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從根本上減輕甚至消除廣大國(guó)民的疾病之憂(yōu)。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的新階段，如果理論和實(shí)務(wù)界繼續(xù)從宏觀資源投入的傳統(tǒng)視角來(lái)理解保障水平，而不能從微觀個(gè)體受益的視角對(duì)這一概念進(jìn)行界定和評(píng)估，不僅直接影響到保障水平的合理調(diào)整，也關(guān)系到整個(gè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的'總體方向及制度目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)。
二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的應(yīng)有內(nèi)涵
自誕生之初，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)就以“人”為其作用對(duì)象并體現(xiàn)對(duì)人的風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)。19世紀(jì)80年代，以社會(huì)共濟(jì)為核心原則的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在德國(guó)產(chǎn)生，并很快在全球普及。自此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)被視為國(guó)家主辦的事業(yè)，并作為一種化解健康風(fēng)險(xiǎn)和降低疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的有效制度安排，在各國(guó)的社會(huì)保障體系中發(fā)揮著不可替代的作用。通過(guò)聚集大多數(shù)人的資金建立起大規(guī)模保險(xiǎn)基金，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)得以對(duì)少數(shù)群體的疾病經(jīng)濟(jì)損失進(jìn)行補(bǔ)償，能夠防止他們因疾病而陷入財(cái)務(wù)困境，尤其是保護(hù)社會(huì)弱勢(shì)群體免受疾病所帶來(lái)的災(zāi)難性后果。
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)患者的損失補(bǔ)償，實(shí)質(zhì)上就是對(duì)參保人的一種財(cái)務(wù)保護(hù)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)“確保人們?cè)诿媾R疾病、死亡時(shí)能夠得到財(cái)務(wù)保護(hù)，或至少在醫(yī)療費(fèi)用支出方面免于過(guò)大的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)”。這種財(cái)務(wù)保護(hù)機(jī)制，正是建立在醫(yī)療保險(xiǎn)大數(shù)法則和風(fēng)險(xiǎn)分散原理的基礎(chǔ)上的。由此可見(jiàn)，分散疾病風(fēng)險(xiǎn)，提供財(cái)務(wù)保護(hù)以抗衡疾病或意外傷害對(duì)個(gè)人和家庭造成的嚴(yán)重財(cái)務(wù)影響，正是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)“保障”作用的核心意義所在。
因此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的內(nèi)涵，不應(yīng)僅限于反映宏觀資源投入量的大小或國(guó)民收入分配中的相對(duì)份額，還應(yīng)當(dāng)著眼于微觀個(gè)體，合理衡量個(gè)體受益程度。基于微觀個(gè)體受益的視角，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平是指這一制度為覆蓋范圍內(nèi)群體提供保障的程度。換言之，保障水平是指疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)分散程度和提供的財(cái)務(wù)保護(hù)程度，即這一制度在多大程度上降低了患病群體的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并防止個(gè)人和家庭因病陷入困境或?qū)е聻?zāi)難性后果。
因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)的高度專(zhuān)業(yè)化和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制中各方主體之間存在的復(fù)雜關(guān)系，影響保障水平的因素是多方面的。首先，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償環(huán)節(jié)存在“三大目錄”限制�！叭竽夸洝卑ɑ踞t(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。參保人就醫(yī)時(shí)消費(fèi)的藥品、享受的醫(yī)療服務(wù)和接受的醫(yī)療檢查，只有在“三大目錄”之內(nèi)，才屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的基金報(bào)銷(xiāo)范圍。這些因素反映社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的廣度，即所提供保障的范圍大小，可稱(chēng)之為“保障寬度”。其次，參保人在因病申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)償時(shí)，通常還要受到起付線(xiàn)、基金支付比例和最高支付限額這“三大政策變量”的限制，符合“三大目錄”的醫(yī)療費(fèi)用，在起付線(xiàn)以上、最高支付限額以下的部分才能夠按一定比例獲得報(bào)銷(xiāo)。這些因素反映現(xiàn)有保障寬度基礎(chǔ)上，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)參保人醫(yī)療費(fèi)用所能分擔(dān)的比例高低，可稱(chēng)之為“保障深度”。
保障寬度體現(xiàn)的是保障范圍的廣度，保障深度體現(xiàn)的是既定保障范圍內(nèi)保障程度的高低。離開(kāi)保障寬度談保障深度，或者脫離保障寬度的前提討論保障深度，都是不完整的。二者的同時(shí)考量體現(xiàn)的就是保障水平。因此，保障寬度和保障深度是體現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的兩個(gè)維度。
我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)遵循“低水平、廣覆蓋”的原則，在保障寬度和保障深度上都有較嚴(yán)格的規(guī)定，這些規(guī)定對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用和基金風(fēng)險(xiǎn)有其必要性，但同時(shí)也在很大程度上影響了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在解決“看病貴”問(wèn)題方面起到應(yīng)有的作用。
三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的評(píng)估指標(biāo)
1.核心指標(biāo)
目前，政府和社會(huì)各界對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的關(guān)注，都集中在名義上的住院支付比例，即對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，在起付線(xiàn)以上、封頂線(xiàn)(年度最高支付限額)以下的“共付段”部分由統(tǒng)籌基金補(bǔ)償?shù)谋壤�。因�(yàn)槠鸶毒�(xiàn)以下、封頂線(xiàn)以上部分需要參保人自付，各地制度所規(guī)定的住院支付比例僅僅反映“共付段”的補(bǔ)償比。自2009年新醫(yī)改提出要“逐步提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平”，一系列政策文件對(duì)保障水平作出的規(guī)定，也都是以名義上的住院支付比例為依據(jù)的。例如，《關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2011年度主要工作安排的通知》提出，居民醫(yī)保、新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例力爭(zhēng)達(dá)到70%左右�！度肆Y源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃綱要》規(guī)定，“十二五”期間職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合在政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用支付比例分別達(dá)到75%,70%,70%。2012年2月，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議在研究部署“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作時(shí)提出進(jìn)一步提高基本醫(yī)療保障水平，“到2015年，三項(xiàng)基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例均達(dá)到75%左右”。這種名義上的住院補(bǔ)償比例雖然可以在一定程度上體現(xiàn)保障水平，但并不能全面反映實(shí)際保障水平。同時(shí)，因?yàn)楦鞯氐闹贫韧ǔａ槍?duì)不同年齡群體、不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或不同段醫(yī)療費(fèi)用規(guī)定不同水平的“共付段”補(bǔ)償比例，很難直接確定一個(gè)補(bǔ)償比例作為特定地區(qū)和制度的保障水平評(píng)估指標(biāo)。因此，這種以名義住院支付比例為核心的評(píng)估指標(biāo)顯然是不完善的，容易導(dǎo)致對(duì)真實(shí)保障水平的忽視。
保障水平的核心評(píng)估指標(biāo)應(yīng)反映參保人實(shí)際受到保障的程度，綜合體現(xiàn)“三大目錄”和“三大政策變量”(即保障寬度和保障深度)等全部限制性因素的影響。同時(shí)，對(duì)于特定地區(qū)的特定制度來(lái)說(shuō)，保障水平的核心評(píng)估指標(biāo)應(yīng)當(dāng)是唯一的，以滿(mǎn)足可比性要求�？紤]上述要求，評(píng)價(jià)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的核心指標(biāo)應(yīng)當(dāng)是“實(shí)際補(bǔ)償比”，即就醫(yī)者獲得的基金補(bǔ)償金額占其實(shí)際發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用之比。
實(shí)際補(bǔ)償比可以是“綜合實(shí)際補(bǔ)償比”，綜合反映包括門(mén)診和住院的總醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償程度;也可以是“住院實(shí)際補(bǔ)償比”和“門(mén)診實(shí)際補(bǔ)償比”，分別反映住院和門(mén)診的保障水平。這一指標(biāo)能夠綜合體現(xiàn)保障寬度和保障深度兩個(gè)主要方面，可以實(shí)現(xiàn)不同制度、不同地區(qū)、不同人群之間保障水平的橫向比較，也適用于同一制度、地區(qū)或人群在不同時(shí)期保障水平的縱向比較。
2.衍生指標(biāo)
僅僅運(yùn)用實(shí)際補(bǔ)償比衡量保障水平是不完整的。從財(cái)務(wù)保護(hù)的視角來(lái)看，保障水平的高低一方面體現(xiàn)在制度多大程度上降低了患病群體的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，另一方面還體現(xiàn)在制度防止個(gè)人和家庭因病陷入貧困或?qū)е聻?zāi)難性后果方面。因?yàn)閷?duì)于不同經(jīng)濟(jì)狀況的群體而言，同樣的基金補(bǔ)償金額所體現(xiàn)的財(cái)務(wù)保護(hù)效果將會(huì)不一樣，保障水平的評(píng)估指標(biāo)還應(yīng)當(dāng)與個(gè)人或家庭的支付能力相聯(lián)系。為此，在實(shí)際補(bǔ)償比的基礎(chǔ)上，筆者初步提出保障水平的四個(gè)衍生評(píng)估指標(biāo):醫(yī)療自費(fèi)負(fù)擔(dān)、自費(fèi)負(fù)擔(dān)降低程度、災(zāi)難性支出發(fā)生率及災(zāi)難性支出降低程度。
醫(yī)療自費(fèi)負(fù)擔(dān)反映的是醫(yī)療自費(fèi)支出所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失及其對(duì)生活造成的影響。在實(shí)務(wù)中，“自費(fèi)比例”(即病人自付金額占醫(yī)療費(fèi)用總額之比)通常被視為反映醫(yī)療自費(fèi)負(fù)擔(dān)的代表性指標(biāo)，但這一指標(biāo)最大的問(wèn)題是未能反映不同收入水平群體的負(fù)擔(dān)能力差異。通常情況下，收入水平越高的個(gè)人和家庭其醫(yī)療費(fèi)用承受能力越高，從而能夠承擔(dān)較高的自費(fèi)比例。為此，筆者將“醫(yī)療自費(fèi)負(fù)擔(dān)”定義為基金補(bǔ)償之后醫(yī)療自費(fèi)支出占個(gè)人或家庭收入的比重，包括門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用的自費(fèi)負(fù)擔(dān)。
災(zāi)難性支出發(fā)生率是指發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的個(gè)體占全部樣本的比例。世界衛(wèi)生組織建議以家庭支付能力的40%作為災(zāi)難性支出的界定標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)家庭醫(yī)療支出占家庭支付能力(家庭可支配收入減去食物支出)的比例超過(guò)40%，則這種支出被視為是災(zāi)難性的。值得強(qiáng)調(diào)的是，災(zāi)難性支出并不必然意味著高額醫(yī)療費(fèi)用，富裕家庭視為平常的支出，對(duì)于窮困家庭來(lái)說(shuō)很可能是災(zāi)難性的。例如，一個(gè)富裕家庭的醫(yī)療自費(fèi)支出即便超過(guò)家庭收入的25%，但仍然不會(huì)超過(guò)貧困線(xiàn)，另一些家庭則僅僅因?yàn)橹С黾彝ナ杖?%的醫(yī)療費(fèi)用，就可能會(huì)超過(guò)貧困線(xiàn)。
為進(jìn)一步衡量社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)保護(hù)作用，還可利用“反事實(shí)分析”法(Counterfactual Analysis)引入“自費(fèi)負(fù)擔(dān)降低程度”和“災(zāi)難性支出降低程度”兩大指標(biāo)。如果將參保人因醫(yī)療費(fèi)用支出而得到基金補(bǔ)償視為“事實(shí)”，將基金補(bǔ)償前的情形(即假定沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn))視為“反事實(shí)”，再對(duì)“事實(shí)”和“反事實(shí)”兩種情形下的相應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行分析對(duì)比，就可用來(lái)評(píng)估社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)所提供的保障程度。運(yùn)用“反事實(shí)分析”原理，“自費(fèi)負(fù)擔(dān)降低程度”即(假定)未獲基金補(bǔ)償時(shí)的自費(fèi)負(fù)擔(dān)與(實(shí)際)獲得基金補(bǔ)償之后的自費(fèi)負(fù)擔(dān)之差;“災(zāi)難性支出降低程度”是假定參保人未參加醫(yī)療保險(xiǎn)(因而不能因病獲得基金補(bǔ)償)時(shí)的災(zāi)難性支出發(fā)生率，與真實(shí)情況下—即參保人已經(jīng)獲得基金補(bǔ)償后的災(zāi)難性支出發(fā)生率之差。
上述四個(gè)衍生指標(biāo)，含義直觀，計(jì)算簡(jiǎn)便，可操作性強(qiáng)，且能滿(mǎn)足不同地區(qū)和不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間的可比性要求。特別重要的是，各指標(biāo)可以直接利用目前各地社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)的相關(guān)變量測(cè)算得出，因而對(duì)于實(shí)務(wù)部門(mén)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)待遇調(diào)整和保障水平監(jiān)控有著重要的實(shí)用價(jià)值。
四、結(jié)語(yǔ)
現(xiàn)階段我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要目標(biāo)，就是降低疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為參保人提供財(cái)務(wù)保護(hù)，從根本上減輕甚至消除廣大國(guó)民的疾病之憂(yōu)。提供財(cái)務(wù)保護(hù)以抗衡疾病或意外傷害對(duì)個(gè)人和家庭造成的嚴(yán)重財(cái)務(wù)影響，也正是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)“保障”作用的核心意義所在。從現(xiàn)階段發(fā)展特征出發(fā)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平更重要的是從微觀角度來(lái)定義。這不僅是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)“以人為本”理念的體現(xiàn)，也有利于樹(shù)立正確的政策導(dǎo)向，實(shí)現(xiàn)由控制資源投入到關(guān)注保障效果的轉(zhuǎn)變。
淺談我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的思考論文 篇5
1主要做法
1.1科學(xué)管理
2010以來(lái)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付總額呈較快增長(zhǎng)趨勢(shì)，為確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金科學(xué)規(guī)范管理，合理支出，薛城區(qū)強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療協(xié)議管理，不斷創(chuàng)新機(jī)制，2012年初與區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院簽訂“總額控制、單病種結(jié)算”等內(nèi)容的協(xié)議，并在平時(shí)醫(yī)管工作中做好實(shí)時(shí)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管工作，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行。繼續(xù)加大醫(yī)保管理稽核力度，明確職責(zé)，采取日常檢查和重點(diǎn)督查相結(jié)合的方式，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院定崗醫(yī)師制度，將定崗醫(yī)師住院費(fèi)用考核項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)納入檢查范圍，工作人員每周定期或不定期到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保政策執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)反饋，限期整改，杜絕醫(yī)療違規(guī)行為的發(fā)生。
1.2穩(wěn)步推行
擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)院范圍，實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)審核結(jié)算，提高服務(wù)效率。薛城區(qū)城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療保險(xiǎn)與定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，簡(jiǎn)化結(jié)算方式，有效提高工作效率，方便廣大居民參保人員就醫(yī)，同時(shí)減少就醫(yī)資金占用，減輕參保人員就醫(yī)負(fù)擔(dān)。在此基礎(chǔ)上，繼續(xù)不斷深入實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)工作，對(duì)新納入該區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)范圍的鄉(xiāng)鎮(zhèn)及礦區(qū)駐地衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生服務(wù)站，及時(shí)完成微機(jī)聯(lián)網(wǎng)工作，給廣大城鎮(zhèn)參保居民的就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)提供了更加方便、快捷的服務(wù)，受到了參保人員的好評(píng)。進(jìn)一步提高統(tǒng)籌金報(bào)銷(xiāo)比例，讓城鎮(zhèn)參�；颊叩玫礁鄬�(shí)惠。根據(jù)有關(guān)文件規(guī)定，2012年初，城鎮(zhèn)職工居民醫(yī)療統(tǒng)籌金報(bào)銷(xiāo)比例進(jìn)一步提高，逐步實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)水平平均達(dá)到70%，即在一、二、三級(jí)醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金分別提高為80%、70%、60%。2012年12月初，根據(jù)市醫(yī)保文件調(diào)整擴(kuò)大了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門(mén)診慢性病有關(guān)政策，在新的標(biāo)準(zhǔn)下，門(mén)診特殊疾病保障范圍得到擴(kuò)大，從原來(lái)的11種疾病調(diào)整為41種疾病，提高了門(mén)診慢性病報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)，由原來(lái)按50%報(bào)銷(xiāo)比例標(biāo)準(zhǔn)提高到70%的標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)符合參保條件的新生兒自出生之日起即可參保，享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。進(jìn)一步減輕了廣大參保居民的個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，讓城鎮(zhèn)參�；颊叩玫礁鄬�(shí)惠。
1.3服務(wù)與管理并重
2012年薛城區(qū)離休干部138人，平均年齡已達(dá)87歲，醫(yī)療總體需求大，基金支付壓力較大。在離休干部醫(yī)藥費(fèi)統(tǒng)籌管理方面，該區(qū)采取服務(wù)與管理并重。為進(jìn)一步做好離休干部醫(yī)藥費(fèi)統(tǒng)籌管理與服務(wù)工作，爭(zhēng)取及時(shí)足額地支付每個(gè)離休干部的醫(yī)藥費(fèi)用，2012年繼續(xù)對(duì)區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)離休干部醫(yī)療費(fèi)實(shí)行總額控制管理，并對(duì)大額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行跟蹤服務(wù)管理。繼續(xù)做好離休干部醫(yī)藥費(fèi)公示制度，以確保離休干部醫(yī)藥費(fèi)支出更加合理有序。
1.4加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)管理
繼續(xù)實(shí)行工傷認(rèn)定、費(fèi)用審核聯(lián)審聯(lián)簽制度，在原有的工作基礎(chǔ)上，加大薛城區(qū)工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院管理力度，同時(shí)嚴(yán)格按照《關(guān)于加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理的通知》規(guī)定，實(shí)行工傷備案、轉(zhuǎn)院制度。從制度上完善了工傷保險(xiǎn)的管理程序，強(qiáng)化了工傷保險(xiǎn)就醫(yī)管理。確定工傷定點(diǎn)康復(fù)醫(yī)院，規(guī)范工傷康復(fù)就醫(yī)。實(shí)現(xiàn)工傷、生育保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)化管理和社會(huì)化發(fā)放工作。
2問(wèn)題
一是隨著居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷推向深入，參保范圍不斷擴(kuò)大，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇逐步提高，個(gè)人續(xù)保繳費(fèi)渠道不暢通造成參保居民繳費(fèi)不及時(shí)；二是擴(kuò)面征繳難度大，特別是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保擴(kuò)面，存在著有病參保，無(wú)病不保的現(xiàn)象；三是市級(jí)統(tǒng)籌政策實(shí)行以后，醫(yī)保缺乏統(tǒng)一的規(guī)范性業(yè)務(wù)操作程序，有關(guān)部門(mén)缺乏協(xié)調(diào)，工作運(yùn)行效率偏低；四是醫(yī)保定點(diǎn)管理難度不斷加大，目前隨著各種政策的.出臺(tái)將各個(gè)醫(yī)院及社區(qū)門(mén)診納入定點(diǎn)范圍，但是醫(yī)保處缺少足夠的人員對(duì)其進(jìn)行日常監(jiān)管，特別是對(duì)定點(diǎn)藥店，有時(shí)甚至是疏于管理，造成了較差的社會(huì)影響；五是由于新醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的引進(jìn)應(yīng)用和醫(yī)療消費(fèi)水平提高，人口老齡化進(jìn)程加快，以及醫(yī)療費(fèi)用控制缺乏有效制約措施，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付壓力逐年遞增。
3對(duì)策
一是拓寬交費(fèi)渠道，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面。拓寬交費(fèi)渠道，探索制定續(xù)保繳費(fèi)新機(jī)制，保證參保人員能夠及時(shí)續(xù)費(fèi)，增強(qiáng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付能力和抗風(fēng)險(xiǎn)的能力；將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保續(xù)費(fèi)工作下移，依托各鎮(zhèn)街人力資源和社會(huì)保障所和社會(huì)化服務(wù)站現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，參考城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)辦理和管理模式，將業(yè)務(wù)經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)延伸到保障所和服務(wù)站；鋪設(shè)網(wǎng)絡(luò)，購(gòu)置計(jì)算機(jī)軟硬件設(shè)備，視需要為其開(kāi)放人員信息查詢(xún)、續(xù)費(fèi)、參保登記等業(yè)務(wù)權(quán)限，參保居民可就近到各點(diǎn)進(jìn)行續(xù)費(fèi)或參保登記，由保障所向參保居民出具由市財(cái)政局印制的定額發(fā)票，各保障所定期（每周）向業(yè)務(wù)主管機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)上繳所收保費(fèi)，由財(cái)務(wù)科根據(jù)發(fā)票底單予以核對(duì)、確認(rèn)；突出重點(diǎn)，充分挖掘擴(kuò)面資源，做好自由職業(yè)者的參保工作，做好城鎮(zhèn)居民參保繳費(fèi)工作。二是強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，科學(xué)規(guī)范就醫(yī)行為，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行。繼續(xù)強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)院“協(xié)議”管理，細(xì)化服務(wù)內(nèi)容和控制指標(biāo)，明確雙方責(zé)任和義務(wù)。協(xié)議重點(diǎn)抓好醫(yī)療服務(wù)、診療項(xiàng)目、用藥目錄、網(wǎng)絡(luò)一體化管理和總額控制、單病種結(jié)算管理等幾個(gè)方面，繼續(xù)推行完善定點(diǎn)醫(yī)院定崗醫(yī)師制度，建立健全定點(diǎn)醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師監(jiān)控系統(tǒng)，運(yùn)用科學(xué)量化指標(biāo)，重點(diǎn)監(jiān)督管理定點(diǎn)醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師在參保患者診療過(guò)程中合理檢查，合理用藥，控制各項(xiàng)醫(yī)療不合理支出，確保就醫(yī)規(guī)范和醫(yī)�；鸬陌踩\(yùn)行。完善總額控制、單病種結(jié)算和異地結(jié)算等管理工作。三是進(jìn)一步完善總額控制管理，醫(yī)療保險(xiǎn)單病種結(jié)算管理，積極推行市內(nèi)、省內(nèi)異地網(wǎng)絡(luò)結(jié)算管理服務(wù)工作。通過(guò)管理上的科學(xué)控制，使定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用支出管理更加合理、更加規(guī)范、更加科學(xué)，真正讓參�；颊哚t(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出更加安全、高效，一定程度上緩解參保人員看病難、看病貴等問(wèn)題。強(qiáng)化醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)化管理，簡(jiǎn)化結(jié)算程序，盡快實(shí)現(xiàn)社保一卡通就醫(yī)結(jié)算工作。四是積極建立健全市級(jí)統(tǒng)籌各項(xiàng)基礎(chǔ)工作，大力完善醫(yī)療保險(xiǎn)全程網(wǎng)絡(luò)信息化管理，努力建立一個(gè)功能齊全、運(yùn)行安全、方便快捷的醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，完善定點(diǎn)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)及時(shí)監(jiān)控和即時(shí)結(jié)算管理，強(qiáng)化醫(yī)保服務(wù)體系建設(shè)，簡(jiǎn)化工作程序，提高服務(wù)效率，實(shí)現(xiàn)社保一卡通醫(yī)保就醫(yī)管理與服務(wù)工作，精心打造醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)，開(kāi)創(chuàng)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)化、科學(xué)化管理工作的新局面。
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1、存在的問(wèn)題
程序復(fù)雜，效率不高理賠程序過(guò)于復(fù)雜，投保單位必須經(jīng)過(guò)軍師級(jí)單位代為辦理投保及理賠手續(xù)，操作起來(lái)不太方便，且時(shí)效性差，效率不高，也不能就近就便理賠。部分戰(zhàn)士由于身份證丟失，無(wú)法提供身份證明，其就醫(yī)所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用可能無(wú)法辦理理賠，合法權(quán)益將得不到保障。范圍狹窄，實(shí)效較差一般情況下，部隊(duì)官兵在就醫(yī)時(shí)大多是感冒等常見(jiàn)癥狀，所需藥費(fèi)并不高，病歷工本費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)等費(fèi)用卻占了近1/5，卻不在理賠的條款之中。這樣一來(lái)，保險(xiǎn)理賠金額與實(shí)際就醫(yī)花費(fèi)不相等，其實(shí)效性會(huì)大打折扣。保險(xiǎn)銜接，仍有盲點(diǎn)《遠(yuǎn)離軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)方案》中規(guī)定，甲方需要增加或者減少被保險(xiǎn)人的，在辦理二次保險(xiǎn)結(jié)算時(shí)，向乙方提供被保險(xiǎn)人變更情況。這樣就只有6月30日這樣一個(gè)人員變更時(shí)間節(jié)點(diǎn)，如果上半年新調(diào)入的人員沒(méi)趕上簽保險(xiǎn)，就只能在下半年參保了。那么，這些人員不在保險(xiǎn)覆蓋內(nèi)的時(shí)間最長(zhǎng)達(dá)半年之久，盲點(diǎn)可見(jiàn)。
2、實(shí)施商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的改革方向
簡(jiǎn)化手續(xù)，理高效賠一是改革就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算制度，官兵就診時(shí)所產(chǎn)生的費(fèi)用，由部隊(duì)財(cái)務(wù)部門(mén)先行墊付，列暫付款處理，待部隊(duì)財(cái)務(wù)部門(mén)將理賠材料上報(bào)后，由保險(xiǎn)公司將賠付款直接打入部隊(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)用賬戶(hù)。二是改革投保方式，由獨(dú)立營(yíng)以上單位直接與縣(市)級(jí)保險(xiǎn)分公司簽訂投保協(xié)議。如果有人員變動(dòng)，辦理投保事項(xiàng)及辦理理賠時(shí)會(huì)更快捷高效，有效地節(jié)約部隊(duì)經(jīng)費(fèi)。擴(kuò)大范圍，增強(qiáng)實(shí)效一是擴(kuò)大就醫(yī)范圍。由于目前的保障模式是在二級(jí)以上醫(yī)院就醫(yī)，如果投保人在訓(xùn)練、執(zhí)行任務(wù)時(shí)出現(xiàn)突發(fā)疾病或受傷等情況需要就醫(yī)，往往不能及時(shí)趕到二級(jí)以上醫(yī)院就醫(yī)，這時(shí)其產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用將會(huì)由個(gè)人承擔(dān)或單位承擔(dān)，參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的效果將會(huì)大打折扣，所以就醫(yī)范圍應(yīng)擴(kuò)大到所有醫(yī)院和衛(wèi)生所。二是擴(kuò)大理賠范圍。目前，掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)、出診費(fèi)、手術(shù)附加費(fèi)等特需醫(yī)療服務(wù)及檢查康復(fù)費(fèi)用都不在理賠范圍之內(nèi)，這使得投保人的權(quán)益受限。一方面軍人體質(zhì)都較好，都是在經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的體檢后才進(jìn)入到部隊(duì)服役的，較少出現(xiàn)病理性疾病。另一方面，軍人從事的是高危行業(yè)，是一個(gè)特殊的群體，在訓(xùn)練和執(zhí)行任務(wù)過(guò)程中極易出現(xiàn)摔傷、扭傷等情況，這就需要進(jìn)行磁共振等檢查及康復(fù)性治療(如理療等)，因此，必須將磁共振等檢查費(fèi)用及理療費(fèi)用納入理賠范圍。
3、爭(zhēng)取優(yōu)待，確保利益
由于軍隊(duì)醫(yī)療一直是由軍隊(duì)醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的，地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有保障軍人病員的先例，軍人優(yōu)先的服務(wù)理念還沒(méi)有在地方醫(yī)療系統(tǒng)樹(shù)立起來(lái)。在這種情況下，為確保官兵能得到優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，部隊(duì)相關(guān)單位應(yīng)多與地方政府協(xié)調(diào)，使地方醫(yī)療服務(wù)人員樹(shù)立起軍人優(yōu)先的`理念，地方醫(yī)院形成軍人就醫(yī)優(yōu)先的機(jī)制。
一是明確要求地方醫(yī)院做到軍人就醫(yī)優(yōu)先，簡(jiǎn)化就醫(yī)程序，為官兵熱情服務(wù)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者病情，實(shí)事求是地合理用藥，不得拒診拒治，也不能惜用或?yàn)E用藥物，同時(shí)在治療過(guò)程中要嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作常規(guī)，嚴(yán)防醫(yī)療事故的發(fā)生。
二是確定合理醫(yī)療范圍，根據(jù)門(mén)(急)診官兵患病的情況，選擇合理的診療項(xiàng)目及藥品。為杜絕地方醫(yī)院對(duì)部隊(duì)患者亂收費(fèi)及部隊(duì)患者的不合理花費(fèi)等問(wèn)題，可以制定合理醫(yī)療藥品目錄。此目錄以軍隊(duì)合理醫(yī)療藥品目錄為基礎(chǔ)，可以參照駐地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄。嚴(yán)禁開(kāi)目錄以外的保健藥品，原則上一次只能開(kāi)3天的藥品，且每次將就診費(fèi)用控制在1000元以?xún)?nèi)。
三是醫(yī)院給予軍人健康體檢給予優(yōu)惠，在100元的保費(fèi)內(nèi)，給予盡量多的項(xiàng)目?jī)?yōu)惠，使有限的保費(fèi)在保險(xiǎn)額度內(nèi)利益最大化。無(wú)縫銜接，節(jié)約經(jīng)費(fèi)由于每人每年的保費(fèi)是360元，可以粗略地計(jì)算為每人每天的保費(fèi)是1元，所以在和保險(xiǎn)公司簽訂投保協(xié)議時(shí)應(yīng)補(bǔ)充以下條款:在人員變動(dòng)時(shí)，投保單位將人員變動(dòng)名單發(fā)至保險(xiǎn)公司，及時(shí)增減投保受益對(duì)象。在人員減少時(shí)，計(jì)算出退保人員本年度剩余保費(fèi)，將剩余保費(fèi)列入保險(xiǎn)公司暫收款一欄;在增加投保人員時(shí)，保險(xiǎn)公司按照本年度剩余天數(shù)追加保費(fèi);部隊(duì)年底與保險(xiǎn)公司進(jìn)行核實(shí)，多退少補(bǔ)。這樣既能實(shí)現(xiàn)無(wú)縫銜接，確保每一名官兵的利益，還能有效節(jié)約部隊(duì)有限的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)。
淺談我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的思考論文 篇7
【摘要】生育保險(xiǎn)的實(shí)施是促進(jìn)婦女平等就業(yè)和社會(huì)進(jìn)步、維護(hù)婦女的合法權(quán)益的需要。然而在我國(guó)生育保險(xiǎn)的實(shí)際運(yùn)行中，存在著法律缺失、主體負(fù)擔(dān)不公平、覆蓋群體不公平等問(wèn)題。因此本文基于社會(huì)保障公平性的視角出發(fā)，探討將生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)整合的優(yōu)勢(shì)，并提出了整合中需要注意的問(wèn)題，從而達(dá)到兩險(xiǎn)整合后公平有序運(yùn)行的目的，最大程度地保證國(guó)民公平享受到基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)的權(quán)益。
【關(guān)鍵詞】生育保險(xiǎn)；醫(yī)療保險(xiǎn)；公平性；整合
一、問(wèn)題的提出
根據(jù)十三五規(guī)劃中提到的要建立更加公平更可持續(xù)的社會(huì)保障制度，將生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的政策，人社部最近也表示，將在包括邯鄲、鄭州等全國(guó)12個(gè)城市現(xiàn)行試點(diǎn)。將暫時(shí)調(diào)整實(shí)施《社會(huì)保險(xiǎn)法》關(guān)于生育保險(xiǎn)基金單獨(dú)建賬、核算以及編制預(yù)算的規(guī)定，將其并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中征繳管理，即將生育保險(xiǎn)和醫(yī)保合并實(shí)施。國(guó)務(wù)院及其人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生等部門(mén)要遵循保留險(xiǎn)種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路，加強(qiáng)對(duì)試點(diǎn)工作指導(dǎo)和監(jiān)督檢查。那么為什么要將這兩個(gè)險(xiǎn)種合并？“五險(xiǎn)”變“四險(xiǎn)”后原先生育保險(xiǎn)的保障待遇會(huì)不會(huì)降低？整合中會(huì)出現(xiàn)哪些實(shí)操性的問(wèn)題等？以上這些問(wèn)題都是涉及群體所關(guān)注的焦點(diǎn)。兩險(xiǎn)整合是指以基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為依托，采用基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)平臺(tái)和較完善的生育保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制，在對(duì)參保職工的生育狀況、生育醫(yī)療費(fèi)用水平以及醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金運(yùn)行結(jié)余情況進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，整合原醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)為統(tǒng)一的生育醫(yī)療保險(xiǎn)，統(tǒng)一經(jīng)辦業(yè)務(wù)機(jī)構(gòu)和操作流程，實(shí)現(xiàn)參加一個(gè)保險(xiǎn)即可享受生育保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)雙重待遇。即兩險(xiǎn)統(tǒng)一參保，統(tǒng)一征繳，統(tǒng)一管理。值得注意的一點(diǎn)是，社會(huì)保障的根本理念就是實(shí)現(xiàn)國(guó)家、社會(huì)的公平正義，此外根據(jù)羅爾斯在《正義論》中闡述的平等原則和差別原則，社會(huì)分配的制度只有體現(xiàn)一定的公平性，其分配結(jié)果才會(huì)是公平正義的。因此無(wú)論是生育保險(xiǎn)制度，還是醫(yī)療保險(xiǎn)制度，都是作為社會(huì)制度中的一種，也就必然要求其公平性地存在，這種公平也是社會(huì)正義的體現(xiàn)。因此本文將從公平性的視角出發(fā)，近一步對(duì)生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的整合進(jìn)行思考。
二、生育保險(xiǎn)中存在的問(wèn)題
從公平性的角度出發(fā)，我國(guó)目前的生育保險(xiǎn)制度主要存在著以下幾個(gè)問(wèn)題：
（一）主體負(fù)擔(dān)的不公平
在我國(guó)生育保險(xiǎn)主要是由企業(yè)為員工繳費(fèi)，員工個(gè)人是不需繳費(fèi)的。一方面相對(duì)于國(guó)家、企業(yè)和員工三方負(fù)擔(dān)的繳費(fèi)機(jī)制，企業(yè)單方面繳費(fèi)無(wú)形中加重了企業(yè)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)水平不斷提高的環(huán)境下，參保企業(yè)承擔(dān)著較高的保險(xiǎn)費(fèi)率，并且又將這種負(fù)擔(dān)無(wú)形中轉(zhuǎn)嫁給消費(fèi)者，企業(yè)的產(chǎn)品價(jià)格提升，從而降低了在市場(chǎng)中的競(jìng)爭(zhēng)力，這對(duì)于企業(yè)長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展是不公平的；另一方面，單方繳費(fèi)且繳納費(fèi)率過(guò)高，會(huì)降低企業(yè)的參保積極性，進(jìn)而侵害到女性職工公平地享受生育保險(xiǎn)的權(quán)益。女性就業(yè)不公平、享受福利不公平等許多不公平的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。這種繳費(fèi)機(jī)制對(duì)于企業(yè)而言顯然是不公平的。此外政府責(zé)任的缺失，其中包括頂層制度的設(shè)計(jì)與規(guī)范的缺失，實(shí)施責(zé)任的缺失以及監(jiān)管責(zé)任的缺失等，也是造成以上不公平現(xiàn)象出現(xiàn)的原因。
�。ǘ└采w群體的不公平
我國(guó)生育保險(xiǎn)的對(duì)象為城鎮(zhèn)企業(yè)已婚女性職工，不包括農(nóng)村婦女、城鎮(zhèn)自由職業(yè)女性、在校女大學(xué)生以及二胎媽媽、男性等。而且目前參加生育保險(xiǎn)的主要是以國(guó)有企業(yè)為主，各種非公有制企業(yè)、集體企業(yè)參加的較少。而這些未被覆蓋的群體卻占據(jù)著生育人口的大部分比例。此外在我國(guó)五大險(xiǎn)種中，生育保險(xiǎn)的參保率是最低。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，我國(guó)越來(lái)越多的人有著生育保險(xiǎn)的需求。相比于國(guó)外一些國(guó)家基于公民權(quán)和身份權(quán)的生育保險(xiǎn)，我國(guó)的生育保險(xiǎn)不足以覆蓋生育所涉及的廣大人群，無(wú)法保證利益相關(guān)體的相對(duì)公平，進(jìn)而造成覆蓋群體的不公平。
�。ㄈ┹椛鋮^(qū)域的不公平
一方面體現(xiàn)在生育保險(xiǎn)制度地區(qū)發(fā)展的`不平衡性，我國(guó)幅員遼闊，東西部地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度有較大差異。經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快的東部地區(qū)，大多數(shù)的省市生育保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)了市級(jí)統(tǒng)籌，生育保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌覆蓋面較大、參保人數(shù)多，更能較好地保障女性的生育權(quán)益；而經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后的西部地區(qū)基本上未進(jìn)行生育保險(xiǎn)制度改革，也沒(méi)有實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，覆蓋參保人數(shù)較少，這種差異明顯損害了婦女合法的生育權(quán)益，進(jìn)而不利于社會(huì)保障公平性地運(yùn)行；另一方面各地待遇標(biāo)準(zhǔn)、保障程度差異大。在基金征繳、支付水平、享受條件等方面存在很大差異。但是無(wú)論是在東部地區(qū)還是中西部地區(qū)都沒(méi)有實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，生育保險(xiǎn)的舉辦還處于碎片化的境地。缺乏全國(guó)統(tǒng)一的一致性管理，致使生育保險(xiǎn)制度的“不平衡”發(fā)展，造成了區(qū)域的不公平性。
（四）資源的不公平
一方面目前實(shí)行生育保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌的地區(qū)主要實(shí)行縣（市）級(jí)統(tǒng)籌，由于統(tǒng)籌層次低，基金籌集渠道窄，造成基金調(diào)劑功能差，基金無(wú)法在大范圍調(diào)劑的狀況，使生育保險(xiǎn)難以起到互助互濟(jì)、均衡負(fù)擔(dān)的作用，進(jìn)而難以實(shí)現(xiàn)公平性的社會(huì)統(tǒng)籌。另一方面，生育保險(xiǎn)基金結(jié)余率過(guò)高，生育保險(xiǎn)制度實(shí)行的是現(xiàn)收現(xiàn)付制度，當(dāng)年的收入應(yīng)該全部用于當(dāng)年的支出，大量的結(jié)余表明我國(guó)生育保險(xiǎn)基金運(yùn)用的不夠充分。社保部門(mén)擔(dān)心收不抵支而削減生育保險(xiǎn)支付項(xiàng)目，降低支付水平。而企業(yè)在繳納了生育保險(xiǎn)費(fèi)后，還要負(fù)擔(dān)生育女工的相關(guān)費(fèi)用，負(fù)擔(dān)未減輕反而加重。大量的結(jié)余得不到解決，必將阻礙我國(guó)生育保險(xiǎn)制度的健康發(fā)展與公平運(yùn)行。
三、兩險(xiǎn)整合的優(yōu)勢(shì)
鑒于生育保險(xiǎn)存在以上幾個(gè)方面的問(wèn)題，且與醫(yī)療保險(xiǎn)之間存在著諸多關(guān)聯(lián)性，因此以下將從公平性的角度分析兩險(xiǎn)整合的優(yōu)勢(shì)。
（一）機(jī)會(huì)公平—整合利于擴(kuò)大生育保險(xiǎn)覆蓋面，避免選擇性參保的問(wèn)題
一方面，當(dāng)前我國(guó)已經(jīng)有成熟的三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在制度設(shè)計(jì)上是基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。如果將生育保險(xiǎn)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)之中，就可以讓所有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員都可以享受到生育保險(xiǎn)的待遇，從而好地?cái)U(kuò)大了生育保險(xiǎn)的覆蓋面。這樣以往被生育保險(xiǎn)制度忽視的人群，農(nóng)村婦女、城鎮(zhèn)自由職業(yè)女性、在校女大學(xué)生以及二胎媽媽、男性等都可以公平地享受基本生育保障權(quán)利。另一方面，擴(kuò)大生育保險(xiǎn)的覆蓋范圍是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的具體體現(xiàn)，有利于打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)壁壘，保障民生底線(xiàn)公平，讓更多的人享受到經(jīng)濟(jì)發(fā)展的成果。目前，我國(guó)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)保和城居保的合并，新農(nóng)合也開(kāi)始已經(jīng)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并的試點(diǎn)。在多地相繼調(diào)整城鄉(xiāng)居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)低保標(biāo)準(zhǔn)的“并軌”大環(huán)境中，在推動(dòng)城鄉(xiāng)服務(wù)公平目標(biāo)下，將非城鎮(zhèn)職工納入生育保險(xiǎn)，有助于社會(huì)不同工作群體公平地同等享受生育保險(xiǎn)帶來(lái)的平等服務(wù)。
�。ǘ┏绦蚬健鉀Q兩險(xiǎn)之間的競(jìng)合問(wèn)題；統(tǒng)籌籌措兩險(xiǎn)的基金、減輕企業(yè)繳費(fèi)負(fù)擔(dān)；提高保險(xiǎn)制度管理效率
1.解決兩險(xiǎn)之間的競(jìng)合問(wèn)題：這兩個(gè)險(xiǎn)種，在服務(wù)項(xiàng)目和待遇上，均有共同之處，在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目上有共同之處，特別是在醫(yī)療待遇支付上有很大共性。管理服務(wù)基本一致，執(zhí)行統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度，統(tǒng)一的藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，使用統(tǒng)一信息系統(tǒng)平臺(tái)。通常情況下，女性參保人生育過(guò)程中的檢查、手術(shù)、住院以及部分藥費(fèi)由生育保險(xiǎn)基金支付；超出生育險(xiǎn)范圍而被醫(yī)保覆蓋的，則要到醫(yī)保窗口報(bào)銷(xiāo)，但使用的都是同一張“社�？ā�。將生育保險(xiǎn)納入醫(yī)療保險(xiǎn)，可以有效化解生育與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有交叉的情況，人社部門(mén)經(jīng)辦時(shí)就不用再判斷是屬于生育保險(xiǎn)還是醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇，只需正常結(jié)算、正常報(bào)銷(xiāo)即可。這樣不僅可以提高管理的效率、有效地緩解醫(yī)院、患者、政府三方的矛盾，還可以促進(jìn)社會(huì)關(guān)系的和諧發(fā)展。2.統(tǒng)籌籌措兩險(xiǎn)的基金、減輕企業(yè)繳費(fèi)負(fù)擔(dān)：一方面生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合后，兩個(gè)險(xiǎn)種的費(fèi)用歸到同一個(gè)部門(mén)管理，統(tǒng)籌層次提高，管理效率提高的同時(shí)也降低了人力和物力的成本。且更便于審計(jì)監(jiān)察，有利于抑制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的過(guò)度支出，防止出現(xiàn)騙保、基金挪用等現(xiàn)象出現(xiàn)，減少了基金虧空的風(fēng)險(xiǎn)，使更多的育齡婦女受惠，同時(shí)避免基金結(jié)余過(guò)多，產(chǎn)生貶值或者挪用的現(xiàn)象。另一方面兩種保險(xiǎn)制度合并之后，取消生育保險(xiǎn)的繳費(fèi)，將合并后的籌資模式沿用醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資模式，同時(shí)加大政府的財(cái)政補(bǔ)貼，這意味著減少了我國(guó)企業(yè)的社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)率，使其能夠?qū)⒏嗟馁Y金投入到生產(chǎn)中。既可以減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，也可以減輕女職工對(duì)其單位的依賴(lài)程度。3.提高保險(xiǎn)制度管理效率。合并實(shí)施，對(duì)參保人來(lái)說(shuō)會(huì)簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)過(guò)程；對(duì)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，則降低了運(yùn)作成本。生育里面重要的待遇之一就是住院待遇，和醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇性質(zhì)是一致的，但由于是兩個(gè)基金，結(jié)算的時(shí)候就涉及醫(yī)藥費(fèi)用應(yīng)該是醫(yī)保支付，還是應(yīng)該生育險(xiǎn)支付？這就是算賬存在著交叉與不明晰。合并實(shí)施就降低運(yùn)作成本，減少環(huán)節(jié)，也減少一些經(jīng)費(fèi)的支出，基金利用率會(huì)提高。生育保險(xiǎn)籌集的資金有限，針對(duì)的是特定群體，支出量也不是很大，有些地方基金存在一些結(jié)余。兩項(xiàng)合并，會(huì)提高基金的使用效率，進(jìn)一步增強(qiáng)整個(gè)醫(yī)療資金的支出能力。
�。ㄈ┙Y(jié)果公平—充分利用基本醫(yī)療保險(xiǎn)資源
一方面，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的高覆蓋及保險(xiǎn)基金科學(xué)管理是生育保險(xiǎn)需要依托的資源優(yōu)勢(shì)。醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)比較完善，針對(duì)不同群體建立不同類(lèi)型的參保項(xiàng)目，做到了應(yīng)保盡保，不同的人群可以根據(jù)自己的需要選擇適合自己醫(yī)療保險(xiǎn)，高覆蓋率是建立全面生育保險(xiǎn)的基礎(chǔ)。最重要的一點(diǎn)是響應(yīng)十八屆五中全會(huì)提出的全面放開(kāi)二孩政策，將生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)整合，體現(xiàn)出國(guó)家充分滿(mǎn)足廣大群體對(duì)于生育保障權(quán)利的訴求，開(kāi)展行動(dòng)保護(hù)所有婦女的公平地享受到生育權(quán)利，更好地實(shí)現(xiàn)生育保險(xiǎn)保障廣大女性生育權(quán)益最初目的，以此來(lái)更好地應(yīng)對(duì)人口老齡化；同時(shí)體現(xiàn)出國(guó)家、企業(yè)和個(gè)人的負(fù)擔(dān)公平、權(quán)利義務(wù)對(duì)等，避免道德風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)象的發(fā)生，最終實(shí)現(xiàn)整個(gè)社會(huì)的公平正義。
四、兩險(xiǎn)整合需注意的問(wèn)題
�。ㄒ唬┩晟品煞ㄒ�(guī)及相關(guān)政策
在兩險(xiǎn)的整合構(gòu)建中，最重要的就是有相關(guān)法律法規(guī)的政策支持。而在我國(guó)還沒(méi)有專(zhuān)門(mén)和具體的法律來(lái)對(duì)生育保險(xiǎn)制度進(jìn)行指導(dǎo)和規(guī)范。雖然有一些地區(qū)已經(jīng)開(kāi)始先行開(kāi)展對(duì)兩險(xiǎn)整合的試點(diǎn)工作，并且嘗試建立根據(jù)本地區(qū)的規(guī)章制度，但是缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)制度會(huì)對(duì)以后保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移和社會(huì)統(tǒng)籌產(chǎn)生阻礙。國(guó)家制定標(biāo)準(zhǔn)的政策體系，規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，然后再由各市根據(jù)不同的經(jīng)濟(jì)狀況制定出詳細(xì)的規(guī)定，才能做到社會(huì)保障體系的法制化建設(shè)，才能在全國(guó)范圍內(nèi)做到兩險(xiǎn)的最終整合，才能達(dá)到頂層設(shè)計(jì)的公平運(yùn)行。
�。ǘ┐_定合理的繳費(fèi)比例和適當(dāng)?shù)幕I資模式
將生育保險(xiǎn)納入醫(yī)療保險(xiǎn)一定會(huì)增加基本醫(yī)療基金的支付壓力，為了使制度具有可持續(xù)性并且保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)可以同時(shí)支付醫(yī)療和生育的費(fèi)用，就應(yīng)該適當(dāng)提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和個(gè)人的繳費(fèi)比例。合適的繳費(fèi)比例應(yīng)該根據(jù)各地的基金結(jié)余情況及對(duì)生育費(fèi)用的遠(yuǎn)期測(cè)評(píng)情況進(jìn)行合理的測(cè)算，從而制定出切實(shí)可行的繳費(fèi)比例，從而制定出切實(shí)可行的籌資模式。建立起一整套新型的、合理的、科學(xué)的、統(tǒng)一的繳費(fèi)籌資模式。最終達(dá)成國(guó)家、企業(yè)和個(gè)人三方合理分擔(dān)的運(yùn)行模式，使制度更加公平地運(yùn)行。
（三）制定適當(dāng)?shù)谋ｋU(xiǎn)待遇發(fā)放模式
在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方面要按照兩項(xiàng)保險(xiǎn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自的需求和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，要嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險(xiǎn)的三個(gè)目錄，不能人為擴(kuò)大生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)服務(wù)項(xiàng)目。生育保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合之后，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的生育婦女，有關(guān)生育涉及支出的一切相關(guān)費(fèi)用，都可以由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一結(jié)算。這樣就可以省去之前存在的兩險(xiǎn)之間結(jié)算報(bào)銷(xiāo)的問(wèn)題，即無(wú)法確定一些費(fèi)用到底是應(yīng)該有生育保險(xiǎn)結(jié)算，還是有醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算，極大地便利了社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作，也解決了涉及人群由于缺乏相關(guān)知識(shí)，而不能享受到國(guó)家保險(xiǎn)政策待遇的問(wèn)題；此外合理的保險(xiǎn)待遇發(fā)放模式，也可以充分利用保險(xiǎn)基金，從而最大化地保障婦女公平性享受生育權(quán)利。
�。ㄋ模┖侠泶_定管理模式，加大監(jiān)督管理力度
通常而言，不同的保險(xiǎn)制度都分別有不同的管理體系和籌資模式等。生育保險(xiǎn)基金與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金大都是由地方稅務(wù)機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)征收，然后由醫(yī)療保險(xiǎn)局負(fù)責(zé)兩項(xiàng)基金的管理和使用，財(cái)政部門(mén)、審計(jì)部門(mén)等負(fù)責(zé)監(jiān)督和審計(jì)。兩險(xiǎn)整合之后，可以選擇并入到同一個(gè)部門(mén)之中進(jìn)行統(tǒng)一管理，即統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一支付。這樣可以提升兩險(xiǎn)的部門(mén)管理效率，節(jié)省了多余的人力、物力和財(cái)力，降低管理成本。同時(shí)也可以也可以更加充分地發(fā)揮社�；鸬墓δ芎妥饔�。另一方面，兩險(xiǎn)之間的融合必然會(huì)引發(fā)一些例如待遇的發(fā)放、籌資比例的確定等問(wèn)題，設(shè)立專(zhuān)門(mén)的管理機(jī)構(gòu)管理和監(jiān)督保險(xiǎn)的運(yùn)行過(guò)程。加大對(duì)未按照規(guī)定合法執(zhí)行的企事業(yè)單位的懲罰力度，從而從實(shí)質(zhì)上實(shí)現(xiàn)生育婦女的權(quán)益保護(hù)。
�。ㄎ澹┖侠泶_定協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，合理保留延伸生育保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目
兩險(xiǎn)種的服務(wù)重點(diǎn)有所差別，生育保險(xiǎn)享受者的醫(yī)療服務(wù)，基本上以保健和監(jiān)測(cè)為主，而醫(yī)療保險(xiǎn)享受者的醫(yī)療服務(wù)則主要以治療康復(fù)為主。因此對(duì)于兩險(xiǎn)的整合不是簡(jiǎn)單地合并，而是應(yīng)該突出保留兩個(gè)險(xiǎn)種的特色，在不降低生育保險(xiǎn)待遇和服務(wù)水平的基礎(chǔ)上，保留和延伸生育保險(xiǎn)相關(guān)服務(wù)項(xiàng)目；另一方面，兩險(xiǎn)合并后，由于基金的承受能力和抗風(fēng)險(xiǎn)能力進(jìn)一步提高，可以考慮將一些生育醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入到定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)范圍，擴(kuò)大生育保障范圍。在對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)考核評(píng)估的基礎(chǔ)上，選擇適合生育醫(yī)療保險(xiǎn)要求的定點(diǎn)醫(yī)院簽訂生育醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確權(quán)利義務(wù)。
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淺談我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的思考論文 篇8
摘要:在醫(yī)療體制改革不斷完善的同時(shí)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)工作也越來(lái)越重視。醫(yī)療保險(xiǎn)基金與人民群眾的利益相關(guān)，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)可以有效地避免違法亂紀(jì)的行為發(fā)生，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用率，為廣大人民群眾帶來(lái)更好的福利。本文就醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)中應(yīng)注意的問(wèn)題進(jìn)行了相關(guān)的分析。
關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險(xiǎn)基金；審計(jì)；問(wèn)題
一、引言
醫(yī)療保險(xiǎn)基金是百姓的救命錢(qián)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用的好壞直接關(guān)系到了人民群眾的生命健康。然而就目前來(lái)看，一些非法使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為越來(lái)越頻繁，使得人們?nèi)罕姏](méi)有享受到應(yīng)有的醫(yī)療保險(xiǎn)福利，引起了激烈的社會(huì)矛盾，嚴(yán)重影響到了我國(guó)現(xiàn)代社會(huì)的健康發(fā)展。為了科學(xué)的使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，避免違法亂紀(jì)行為的發(fā)生，針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，審計(jì)部門(mén)就必須加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理，做好醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)工作，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)的健康發(fā)展。
二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)的重要性
醫(yī)療保險(xiǎn)基金是針對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的專(zhuān)項(xiàng)基金。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的主要來(lái)源于用人單位和職工個(gè)人。用人單位和職工個(gè)人按照一定比例繳納醫(yī)療保險(xiǎn)基金后，可以享有醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金是人們的救命錢(qián)。如果醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集、使用不得當(dāng)、不合法，就會(huì)影響到人民群眾的利益，使得他們享受不到應(yīng)有的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，進(jìn)而不利于社會(huì)的健康發(fā)展。醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)工作是審計(jì)部門(mén)一項(xiàng)重要的工作，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)，可以更好規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征收、管理以及使用等工作有條不紊的進(jìn)行，避免違法亂紀(jì)的行為發(fā)生，進(jìn)而使得群眾可以享受到醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，減輕群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，進(jìn)而更好地推動(dòng)我國(guó)社會(huì)的和諧發(fā)展。
三、醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)中應(yīng)注意的問(wèn)題
(一)審計(jì)方法的改進(jìn)
在醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的同時(shí)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)要求越來(lái)越高，審計(jì)部門(mén)在審計(jì)過(guò)程中如果依然采用傳統(tǒng)的審計(jì)方法，勢(shì)必就會(huì)影響到醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)質(zhì)量，不利于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用。故此，必須對(duì)審計(jì)方法進(jìn)行改進(jìn)。首先，必須強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)與財(cái)政預(yù)算相結(jié)合，要安排專(zhuān)業(yè)的工作人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金情況進(jìn)行全面的了解，在了解醫(yī)療保險(xiǎn)基金情況的基礎(chǔ)上進(jìn)行審計(jì)；其次，要加強(qiáng)審計(jì)調(diào)查，避免違法亂紀(jì)行為的發(fā)生。對(duì)那些涉及單位多、范圍較廣、政策性較強(qiáng)的社保審計(jì)項(xiàng)目，要全程跟蹤，注重了解黨和政府制定的.社會(huì)保障政策的貫徹執(zhí)行情況和效果，找出醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收、管理以及使用過(guò)程中的問(wèn)題，并有針對(duì)性的給予解決。另外，在醫(yī)療保險(xiǎn)積極審計(jì)工作中，要擴(kuò)大會(huì)計(jì)審計(jì)范圍，審計(jì)工作要涵蓋到醫(yī)療保險(xiǎn)基金的全過(guò)程，在審計(jì)工作中，要抓住重點(diǎn)，對(duì)審計(jì)內(nèi)容進(jìn)行反復(fù)的調(diào)查，進(jìn)而充分發(fā)揮審計(jì)的作用，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)的健康發(fā)展。
(二)醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收、管理、使用等環(huán)節(jié)的審計(jì)監(jiān)督
人們?cè)诶U納醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)候都是按照一定的程序來(lái)執(zhí)行的，然而許多地方在利益的驅(qū)使下，“欺騙性”的執(zhí)行上級(jí)政策，在執(zhí)行的過(guò)程中騙取財(cái)政補(bǔ)助資金。另外，許多參保人對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策了解不夠深入，醫(yī)療保險(xiǎn)基金很容易被違規(guī)套取。針對(duì)此類(lèi)問(wèn)題，審計(jì)部門(mén)就必須加強(qiáng)審計(jì)監(jiān)督，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收、管理以及使用環(huán)節(jié)進(jìn)行全面的監(jiān)督。一方面，要安排專(zhuān)人監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征收、管理以及使用，另一方面，要加大宣傳，提高參保人對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，讓參保人知道自己該繳納多少醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，怎樣繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。另外，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行情況進(jìn)行定期或不定期監(jiān)督檢查，對(duì)各項(xiàng)業(yè)務(wù)、各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全過(guò)程監(jiān)督，做到事前有防范、事中有控制、事后有監(jiān)督，在制度上確保經(jīng)辦業(yè)務(wù)的真實(shí)性和醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的安全性。
(三)注重審計(jì)信息系統(tǒng)的建設(shè)
醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與審計(jì)部門(mén)是兩個(gè)不同的單位，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征收、管理以及使用，而審計(jì)部門(mén)職責(zé)就是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收、管理、使用的過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生的大量的信息。對(duì)于審計(jì)部門(mén)而言，這無(wú)疑會(huì)增加審計(jì)難度，在這樣的環(huán)境下，審計(jì)部門(mén)就應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到信息技術(shù)的重要性，要善于利用信息技術(shù)建立統(tǒng)一的審計(jì)信息系統(tǒng)，通過(guò)信息系統(tǒng)，更加方便地與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)系，保持信息交流的暢通無(wú)阻。另外，在審計(jì)信息化系統(tǒng)中，有些數(shù)據(jù)需要在兩個(gè)財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)或財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)與業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)之間相互轉(zhuǎn)移，在此過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)一些問(wèn)題，尤其是在需要手工重新錄入時(shí)。因此我國(guó)審計(jì)部門(mén)要利用計(jì)算機(jī)技術(shù)，在數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換的過(guò)程中實(shí)現(xiàn)平價(jià)轉(zhuǎn)換，建立統(tǒng)一的審計(jì)系統(tǒng)可以保證輸出信息的完整和精確性，保證輸出的消息在約定時(shí)間內(nèi)準(zhǔn)確地發(fā)送給指定的接收者，保證流入的消息是完整、準(zhǔn)確和真實(shí)可靠的，從而提高信息系統(tǒng)審計(jì)的工作效率，保持審計(jì)工作的公正、公平。
四、結(jié)束語(yǔ)
在當(dāng)前社會(huì)里，醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)工作十分重要，它關(guān)系到了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)可以更好地規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收、管理以及使用行為，避免違法亂紀(jì)的行為發(fā)生。在醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)工作中，審計(jì)部門(mén)要轉(zhuǎn)變審計(jì)方法，要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行全面的審計(jì)監(jiān)督，要重視信息系統(tǒng)的建設(shè)，進(jìn)而更好地開(kāi)展審計(jì)工作，提高審計(jì)效率，保證審計(jì)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)的健康發(fā)展。
參考文獻(xiàn):
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淺談我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的思考論文 篇9
1醫(yī)療保險(xiǎn)患者就醫(yī)心理特征分析
1.1存在對(duì)報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用期望過(guò)高的現(xiàn)象
對(duì)報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用期望過(guò)高這一現(xiàn)象也是醫(yī)療保險(xiǎn)患者就醫(yī)心理的特征之一�；颊咴诔鲈航Y(jié)算報(bào)銷(xiāo)時(shí)如果發(fā)現(xiàn)報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用沒(méi)有達(dá)到預(yù)期想達(dá)到的，就容易對(duì)醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用產(chǎn)生失落感，使得患者對(duì)病情的恢復(fù)喪失信心，不利于病情的恢復(fù)。
1.2醫(yī)保患者對(duì)保險(xiǎn)范圍內(nèi)的藥物及治療
醫(yī)療患者對(duì)保險(xiǎn)范圍內(nèi)的藥物及治療的擔(dān)心不利于病情的有效診治，對(duì)于惡性腫瘤患者、手術(shù)患者等擔(dān)心醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的藥物目錄及診療項(xiàng)目不能使他們的病情得到很好地診治，這些負(fù)面心理表現(xiàn)得更為明顯。
1.3未準(zhǔn)確了解國(guó)家醫(yī)保政策
對(duì)國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)政策不能準(zhǔn)確的理解，尤其是高血壓、糖尿病患者在醫(yī)院住院診治過(guò)程中往往會(huì)產(chǎn)生憂(yōu)郁等心理情緒，大部分都為一些在職參保人員，他們?cè)谧≡旱倪^(guò)程中會(huì)考慮到工作使心情收到影響。這些問(wèn)題往往會(huì)使患者產(chǎn)生各種憂(yōu)郁、擔(dān)心等不良的負(fù)面的負(fù)面情緒。
2針對(duì)當(dāng)前醫(yī)�；颊叽嬖诂F(xiàn)象提出干預(yù)措施
2.1提高醫(yī)護(hù)工作者綜合素養(yǎng)，加大政策宣傳
我院大部分醫(yī)療保險(xiǎn)患者都是工廠職工，這些職工以前到醫(yī)院住院的費(fèi)用都是單位進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，不需要自己去支付一系列醫(yī)療費(fèi)用。但在實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，在醫(yī)院的一系列治療費(fèi)用不再是全部由單位支付，而是需要自己支付一小部分。這就要求護(hù)士要不斷提高心理等綜合素質(zhì)，以?xún)?yōu)良的心態(tài)和積極的工作態(tài)度，針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)患者的心理特點(diǎn)進(jìn)行護(hù)理和勸說(shuō)，使患者的消極情緒得到緩解。這樣的焦慮心理醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該向他宣傳國(guó)家實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)的意義，告訴她國(guó)家實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度是從大局考慮，能夠保證人人享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
2.2熟悉掌握醫(yī)保政策，做好解釋工作
我院大部分醫(yī)療保險(xiǎn)住院患者，以前多享受本廠報(bào)銷(xiāo)政策，因?yàn)楸緩S對(duì)職工的`醫(yī)療待遇較好，因此，這些患者對(duì)國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)政策會(huì)產(chǎn)生不滿(mǎn)等情緒，容易產(chǎn)生煩躁、憤怒等情緒，這就要求護(hù)士不但要熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)政策，還要了解醫(yī)療保險(xiǎn)患者的家庭情況、職業(yè)、性格特點(diǎn)等。首先，以冷靜的態(tài)度，運(yùn)用醫(yī)療保險(xiǎn)政策知識(shí)，耐心地向他們解釋?zhuān)嬖V他們醫(yī)生是根據(jù)病情需要合理用藥，按醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，必須執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策，讓他們能夠真正挺進(jìn)去來(lái)緩和他們憤怒的情緒，接受醫(yī)療保險(xiǎn)政策，執(zhí)行醫(yī)生的醫(yī)療方案，積極配合醫(yī)院的治療，使病情得到更早的恢復(fù)。
2.3安慰患者醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)心理落差，適當(dāng)多運(yùn)用醫(yī)�？蓤�(bào)銷(xiāo)治療及藥物
大部分患者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例期望值過(guò)高，一旦報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用沒(méi)有達(dá)到預(yù)期值，則會(huì)產(chǎn)生對(duì)醫(yī)療政策保障民生產(chǎn)生失落。針對(duì)患者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例期望值過(guò)高而失落的心理，以及對(duì)疾病失去信心心理，護(hù)士應(yīng)根據(jù)其年齡、職業(yè)、家庭情況、性格、不同進(jìn)行有針對(duì)性的心理護(hù)理，這樣他的病情恢復(fù)得較快。醫(yī)護(hù)人員對(duì)于那些有負(fù)面心理的患者，應(yīng)高要積極安慰患者的心靈，根據(jù)患者的各種因素，不斷地幫助其解決，使患者的病情得到更好的恢復(fù)。
3結(jié)束語(yǔ)
總而言之，伴隨著我國(guó)基本醫(yī)保政策的不斷深入，前往醫(yī)院就醫(yī)的醫(yī)�；颊咭苍絹�(lái)越多因此對(duì)醫(yī)保患者就醫(yī)心理開(kāi)展研究，全面了解醫(yī)�；颊咝睦頎顩r，針對(duì)患者的心理特征展開(kāi)針對(duì)性的措施，對(duì)提高醫(yī)院服務(wù)治療以及促進(jìn)患者康復(fù)具有積極意義。做好醫(yī)�；颊咝睦砀深A(yù)，讓更多患者了解國(guó)家醫(yī)保政策，有效消除緩解患者內(nèi)心恐懼、焦慮等負(fù)面情緒，做到積極配合治療，取得了良好的療效以及社會(huì)反響。
淺談我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的思考論文 篇10
一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行狀況
自從2003年新農(nóng)合開(kāi)始試點(diǎn)以來(lái)，各省、自治區(qū)、直轄市結(jié)合當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和制度運(yùn)行狀況，實(shí)事求是、因地制宜地不斷調(diào)整和完善新農(nóng)合制度。與此同時(shí)，中央政府出臺(tái)的政策，促進(jìn)新農(nóng)合制度的不斷完善和健全。2009年，衛(wèi)生部規(guī)定：“新農(nóng)合個(gè)人籌資水平不能低于100元，地方財(cái)政給予農(nóng)民的補(bǔ)貼也不能低于40元每人，個(gè)人自繳費(fèi)不從20提高到30元，新農(nóng)合的補(bǔ)償封頂線(xiàn)也提高到當(dāng)?shù)厝司兪杖氲?倍以上”。2011年中央出臺(tái)政策要求將新農(nóng)合的籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到200元每人，而且要求各省市應(yīng)該積極廣泛地進(jìn)行門(mén)診的統(tǒng)籌工作。同時(shí)報(bào)銷(xiāo)比例也應(yīng)達(dá)到70%左右。“補(bǔ)償封頂線(xiàn)不能低于5萬(wàn)元”。參合人數(shù)2011年是8.32億相比2009年8.33億和2010年的8.36億沒(méi)增反而再降；參合率2011年為97.5%自從2005年以來(lái)一直在增長(zhǎng)；籌資總額，支出總額也在不斷增長(zhǎng)，而且增長(zhǎng)趨勢(shì)明顯�！把a(bǔ)償收益人次在2011年為13.15億人次，相比2010年的10.87人次增長(zhǎng)了3億人次左右”。
二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行存在的問(wèn)題
新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一種互助自愿的與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度有區(qū)別的惠民政策。在經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后的農(nóng)村，農(nóng)民收入有限，生活水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如城市居民，農(nóng)民因病致貧和因病返貧的現(xiàn)象非常常見(jiàn)。所以這項(xiàng)政策在全國(guó)范圍內(nèi)的農(nóng)村地區(qū)都得到積極的響應(yīng)，各級(jí)政府都給予很大支持，新農(nóng)合制度實(shí)施當(dāng)中有很多問(wèn)題存在。
1.政策宣傳不到位。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為一項(xiàng)惠民制度，如果在廣大農(nóng)村地區(qū)不能得到良好的宣傳，那么農(nóng)民對(duì)于它的認(rèn)知程度就低，自然參合率就會(huì)降低。當(dāng)前新農(nóng)合的宣傳手段只要依靠宣傳手冊(cè)、村委會(huì)開(kāi)會(huì)宣傳等，但據(jù)筆者了解，橫山縣合管辦宣傳手冊(cè)沒(méi)有真正地發(fā)到農(nóng)民手中，而是堆積在合管辦。工作人員的這樣不負(fù)責(zé)任行為直接導(dǎo)致新農(nóng)合的宣傳工作處于停滯狀態(tài)。即使是宣傳手冊(cè)內(nèi)容，對(duì)新農(nóng)合的的介紹，也不是非常詳盡。另一方面村委會(huì)開(kāi)會(huì)宣傳，但是由于作為宣傳員本身文化程度不高，并不能真正的理解新農(nóng)合的一些政策，很多地方，只是將參保費(fèi)用告訴了參合農(nóng)民，還有參合后帶來(lái)的好處，至于一些起付線(xiàn)、封頂線(xiàn)、報(bào)銷(xiāo)比例、如何報(bào)銷(xiāo)的問(wèn)題則并不能準(zhǔn)確傳達(dá)。對(duì)農(nóng)民來(lái)說(shuō)，宣傳效果不持久、不深刻，就很難形成農(nóng)民自愿、持續(xù)參合的大環(huán)境。
2.逆向選擇問(wèn)題。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的區(qū)別之一就是，前者是農(nóng)民自愿參加新農(nóng)合，政府只起一個(gè)引導(dǎo)和鼓勵(lì)的作用；而后者則是強(qiáng)制參加，從根本上杜絕了逆向選擇的發(fā)生。在農(nóng)村地區(qū)，農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)生活水平相對(duì)比較低，經(jīng)濟(jì)收入低�！坝行┢h(yuǎn)的地區(qū)，隨著新農(nóng)合的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不斷提高，農(nóng)民的負(fù)擔(dān)越來(lái)越重，所以一些年輕力壯的，身體條件較好的農(nóng)民就選擇放棄參合，而家中體弱多病的，老人和小孩則會(huì)參合，逆向選擇的問(wèn)題就應(yīng)運(yùn)而生”。而逆向選擇的產(chǎn)生，對(duì)新農(nóng)合的影響不言而喻。首先會(huì)造成新農(nóng)合的基金短缺問(wèn)題，逆向選擇可能會(huì)讓基金籌集困難，而在支出水平則遠(yuǎn)遠(yuǎn)要高于籌資水平，這樣基金就不能保持收支平衡。
3.各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例和補(bǔ)償范圍有待商榷。
新農(nóng)合實(shí)施的最終目的就是要解決農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”的問(wèn)題。而真正導(dǎo)致農(nóng)民走向貧困不是一些門(mén)診小病，而是那些需要花費(fèi)農(nóng)民多年積蓄的大病，而這些大病又不能在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣定點(diǎn)醫(yī)院治療，或者說(shuō)縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不足以應(yīng)對(duì)這樣的病。農(nóng)民只能到三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，但新農(nóng)合補(bǔ)償比例是與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)成反比的。農(nóng)民到最后在這些等級(jí)較高的醫(yī)院得到的補(bǔ)償金額遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠看病所花費(fèi)的錢(qián)。“雖然還有大病救助的補(bǔ)償，但補(bǔ)償比例也不并不高”。這樣的補(bǔ)償比例分配，還是沒(méi)能解決農(nóng)民看病難、看病貴、因病返貧、因病致貧的難題。至于補(bǔ)償范圍問(wèn)題，現(xiàn)有的門(mén)診補(bǔ)償只限于在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療，對(duì)于一些門(mén)診大病，農(nóng)民只能自己出錢(qián)治療。
三、政策建議
1.建立健全新農(nóng)合的法律制度。
依法治國(guó)是我們國(guó)家的基本治國(guó)方針，在缺乏法律的保障和支持，制度的實(shí)施就會(huì)受到限制，不能有效地貫徹和落實(shí)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度自實(shí)施以來(lái)，受到各級(jí)政府的積極支持，新農(nóng)合制度也因此得到推廣，但卻沒(méi)有相應(yīng)的法律法規(guī)的出臺(tái)，只有一些決議要求等，所以導(dǎo)致新農(nóng)合在實(shí)施過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)一些問(wèn)題，農(nóng)民參加新農(nóng)合是自愿的，沒(méi)有法律的強(qiáng)制性，這也導(dǎo)致農(nóng)民群體的不信任感，不利于新農(nóng)合的進(jìn)一步發(fā)展。
2.強(qiáng)化政府的核心責(zé)任。
新農(nóng)合制度作為一個(gè)準(zhǔn)公共產(chǎn)品，如果沒(méi)有政府的強(qiáng)力支持，新農(nóng)合制度是很難有效的繼續(xù)運(yùn)行下去。雖然政府這些年已經(jīng)做了很多來(lái)引導(dǎo)和鼓勵(lì)農(nóng)民參加新農(nóng)合制度，比如各級(jí)政府對(duì)新農(nóng)合制度的'補(bǔ)貼、設(shè)立專(zhuān)門(mén)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，但這還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，還存在諸多問(wèn)題�！氨O(jiān)督管理不力、政策宣傳不到位、逆向選擇等，歸根到底要解決這些問(wèn)題，還需政府出面”。各級(jí)政府需成立專(zhuān)門(mén)的監(jiān)督機(jī)構(gòu)，機(jī)構(gòu)里必須要有相應(yīng)的農(nóng)民代表，不能讓新農(nóng)合管理者既是運(yùn)動(dòng)員又是裁判員，做到監(jiān)督和管理相分離，讓新農(nóng)合在陽(yáng)光下運(yùn)行。這就需要信息的公開(kāi)力度要加大，合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)必須對(duì)自身的工作實(shí)行透明化和公開(kāi)化，在監(jiān)督機(jī)構(gòu)的監(jiān)督下，政策宣傳不到位的現(xiàn)象也會(huì)相應(yīng)減少，農(nóng)民對(duì)于新農(nóng)合認(rèn)識(shí)也會(huì)更加深刻，相應(yīng)地會(huì)提升新農(nóng)合的參合率，也有利于新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展。
3.避免逆向選擇的發(fā)生，合理確定個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
隨著新農(nóng)合制度的不斷推進(jìn)實(shí)施，農(nóng)民對(duì)于新農(nóng)合剛開(kāi)始實(shí)施帶來(lái)的驚喜已經(jīng)逐漸沖淡，而且新農(nóng)合的個(gè)人籌資標(biāo)準(zhǔn)的提高，也給家庭條件不好的農(nóng)民帶來(lái)一定負(fù)擔(dān)，這樣就形成家中有需要的參合，年輕力壯的直接放棄參加。應(yīng)該盡力的避免這樣的現(xiàn)象發(fā)生，可以強(qiáng)制新農(nóng)合的參加以戶(hù)為單位，只要家庭中有一個(gè)人參加，戶(hù)口上每一個(gè)人都必須參加，當(dāng)然對(duì)于那些常年參加新農(nóng)合的農(nóng)民，但一直沒(méi)享受到新農(nóng)合的補(bǔ)貼的，可以予以一定的政策上的優(yōu)惠，比如個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)降低，以及免費(fèi)體檢等，對(duì)于常年有病在身的農(nóng)民，適當(dāng)提高一點(diǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。這樣也可以消除一些參合農(nóng)民的不平衡心里，有利于新農(nóng)合的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。
4.合理調(diào)配醫(yī)療資源、提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療水平。
當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療資源分布呈明顯的城鄉(xiāng)二元化結(jié)構(gòu)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療資源短缺，醫(yī)療環(huán)境落后，醫(yī)護(hù)人員整體水平較低，不能滿(mǎn)足當(dāng)前醫(yī)療需求。“政府可以利用宏觀調(diào)控手段進(jìn)行一定引導(dǎo)和鼓勵(lì)，在資金上給予支持，使其能購(gòu)置一些先進(jìn)的醫(yī)療器械，改善醫(yī)療環(huán)境”。在人員上鼓勵(lì)優(yōu)秀的大學(xué)生到基層鍛煉以及可以安排一些醫(yī)術(shù)較高的醫(yī)生定期到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院對(duì)醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)甚至任職，這些對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體水平的提升有著很大幫助，也會(huì)極大地緩解省市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療壓力。另外對(duì)于村里一些小診所，也可以給予適當(dāng)政策和資金上的鼓勵(lì)，讓農(nóng)民可以小病不出村，大病不出縣。
淺談我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的思考論文 篇11
我國(guó)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫(yī)保）、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡(jiǎn)稱(chēng)新農(nóng)合）推行近二十年以來(lái)取得了巨大成就，截止到2015年，我國(guó)有2.71億城鎮(zhèn)居民、8.02億農(nóng)村居民分別參加了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，基本實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的全覆蓋，為保障城鄉(xiāng)居民的生命健康發(fā)揮了巨大作用。然而，由于種種原因，現(xiàn)行醫(yī)療保障模式仍然是城鄉(xiāng)分開(kāi)的管理體制模式，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合在保險(xiǎn)人繳費(fèi)水平、財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和保障待遇水平等方面都存在著較大的差別。在我國(guó)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的背景下，醫(yī)療保障制度的城鄉(xiāng)整合勢(shì)在必行。為保障現(xiàn)在正在全國(guó)推進(jìn)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合得以順利推進(jìn)，就需要對(duì)新農(nóng)合與居民醫(yī)保的銜接模式進(jìn)行一定的研究。
一、阻礙新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合管理的因素
（一）基于城鄉(xiāng)二元戶(hù)籍制度的醫(yī)保體制設(shè)計(jì)
我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度主要從戶(hù)籍屬性出發(fā)進(jìn)行設(shè)計(jì)的，把農(nóng)民、城鎮(zhèn)居民分別納入不同的保障模式，兩種模式的個(gè)人參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、總籌資水平、報(bào)銷(xiāo)比例、報(bào)銷(xiāo)范圍都存在差別。這種分割管理的體制模式對(duì)于農(nóng)村居民的保障水平范圍明顯低于城鎮(zhèn)居民，這事實(shí)上是對(duì)農(nóng)村居民的一種不公平。這種按照城鄉(xiāng)二元化戶(hù)籍制度設(shè)計(jì)的制度，難以適應(yīng)城鄉(xiāng)龐大的流動(dòng)人口醫(yī)療保障需求，也難以適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和城市化快速發(fā)展的趨勢(shì)。
�。ǘ┕芾眢w制分化增加銜接難度
為我國(guó)廣大農(nóng)民群眾提供醫(yī)療保障的農(nóng)村合作醫(yī)療一直以來(lái)都是由各地的衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)管理的，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)則則一直是由勞動(dòng)保障部門(mén)負(fù)責(zé)管理。這就形成了同為我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保障工作，但是農(nóng)村和城鎮(zhèn)的醫(yī)保工作卻分別歸屬于兩個(gè)部門(mén)管理的局面。這種城鄉(xiāng)分割的醫(yī)保制度缺乏緊密的內(nèi)部聯(lián)系和統(tǒng)一的管理辦法，增加了管理人員崗位設(shè)置和各種管理成本。
�。ㄈ┑貐^(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡阻礙銜接進(jìn)度
由于自然條件、地方政策等原因，我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平呈現(xiàn)出東高西低的不平衡性。從當(dāng)前新農(nóng)合與居民醫(yī)保的發(fā)展來(lái)看，財(cái)政實(shí)力較強(qiáng)的地區(qū)發(fā)展較好，而籌資問(wèn)題仍舊是影響欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)保工作開(kāi)展的主要原因，其中的關(guān)鍵就是經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低地區(qū)當(dāng)?shù)卣袚?dān)醫(yī)保資金能力有限。兩種制度整合以后，為了提高農(nóng)村居民的醫(yī)保待遇可能需要各地政府支出更多地財(cái)政資金。因此，經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡是建立城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度的客觀障礙。
二、新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合一體化的基本方式
新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的整合涉及到的人員眾多，各種社會(huì)群體的情況也千差萬(wàn)別，因此這是一項(xiàng)非常復(fù)雜和繁巨的工作。需要區(qū)別不同群眾的具體情況采取適當(dāng)?shù)恼戏绞健?/p>
�。ㄒ唬┺r(nóng)村務(wù)農(nóng)人員的整合
對(duì)于原地務(wù)農(nóng)人員，當(dāng)?shù)卣梢栽诂F(xiàn)有新農(nóng)合的基礎(chǔ)上，依據(jù)居民實(shí)際承包的耕地（林地）面積以及每個(gè)家庭實(shí)際人均收入對(duì)其進(jìn)行分組，合理劃分出高檔、中檔和低檔。高檔組的農(nóng)民，可直接納入當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與居民醫(yī)保相一致；對(duì)于中檔者，可在原新農(nóng)合繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上適當(dāng)提高其個(gè)人繳費(fèi)額，并視情況適當(dāng)提高或保持新農(nóng)合的國(guó)家補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，也可以考慮使用集體扶持資金，使他們的總?cè)司I資水平與居民醫(yī)保保持一致；對(duì)于低檔組的農(nóng)民，可以保持甚至降低其原有當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，各級(jí)政府要加大財(cái)政救助力度，將其納入居民醫(yī)保的保障，享有同參保居民同等的保障水平。
�。ǘ┍徽饔猛恋剞r(nóng)民的'醫(yī)保銜接
隨著我國(guó)和城市化的逐步推進(jìn)，農(nóng)村土地被當(dāng)?shù)卣笈饔�，許多農(nóng)民成為既無(wú)地又不同于城鎮(zhèn)市民的無(wú)地、無(wú)業(yè)、無(wú)保障人員。對(duì)于這一部分群體，首先是改革和完善農(nóng)村征占土地的程序和方式，給予被征地農(nóng)民合理補(bǔ)償。在此基礎(chǔ)上，多渠道籌集保障經(jīng)費(fèi)，按不同年齡段分類(lèi)辦理：達(dá)到法定退休年齡者，征地補(bǔ)償費(fèi)按照一定的折算方式按月發(fā)放，每年年初從征地補(bǔ)償費(fèi)中扣除本年度居民醫(yī)保該年齡段個(gè)人繳費(fèi)部分，政府的補(bǔ)貼資金參照居民醫(yī)保的規(guī)定；對(duì)于勞動(dòng)年齡段的農(nóng)民，可以按現(xiàn)行居民醫(yī)保該年齡段參保居民的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，從征地補(bǔ)償費(fèi)中逐年劃入居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金。
（三）城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保制度整合
城鎮(zhèn)居民中大多數(shù)普通居民在整合后可以保持原有個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和政府補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)不變，對(duì)于為數(shù)眾多的城市于自雇型低收入重體力勞動(dòng)者、個(gè)體手工業(yè)者等城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員，居民醫(yī)保是為他們提供基本醫(yī)療保障，減輕生活壓力的較為理想的選擇，也應(yīng)當(dāng)視情況給與一定的扶助。特別是對(duì)于城鎮(zhèn)居民中的重殘人員、低保人員等群體，個(gè)人繳費(fèi)部分應(yīng)該適當(dāng)予以減免。除此之外，重要的一點(diǎn)事也要把進(jìn)城務(wù)工農(nóng)民工納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保框架之內(nèi)。
在城鄉(xiāng)一體化發(fā)展的現(xiàn)實(shí)背景下，醫(yī)療保障制度的城鄉(xiāng)銜接整合是“統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展”中的一個(gè)重要內(nèi)容，通過(guò)建立一體化的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)體制，可以為大量農(nóng)村轉(zhuǎn)移至城市中的勞動(dòng)力提供更方便，保障水平更高的醫(yī)療保障，也實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保障的公平性，同時(shí)，也可以減少政府冗余人員，減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)，提高政府工作效率。
淺談我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的思考論文 篇12
近年來(lái)，隨著城市改革取得較快發(fā)展，城鎮(zhèn)職工社會(huì)保障制度框架初步建立起來(lái)的同時(shí)，農(nóng)村社會(huì)保障建設(shè)滯后問(wèn)題日益突出。這一時(shí)期農(nóng)民健康狀況的惡化，農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生保險(xiǎn)水平低下，農(nóng)民“因病致貧，“因病返貧”現(xiàn)象的發(fā)生給我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障體制的改革提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。長(zhǎng)期下去，必將嚴(yán)重妨礙中國(guó)經(jīng)濟(jì)的持續(xù)發(fā)展，阻礙農(nóng)村市場(chǎng)化改革的進(jìn)程。保障農(nóng)民健康權(quán)益的保險(xiǎn)制度無(wú)疑是相當(dāng)重要的，構(gòu)建農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度是發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟(jì)解決的關(guān)鍵問(wèn)題，確立適合農(nóng)村的醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度，對(duì)于保障農(nóng)村穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)和諧具有深遠(yuǎn)的意義。
一、農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的概念界定
一般意義上的保險(xiǎn)，就是以集中起來(lái)的保險(xiǎn)費(fèi)建立保險(xiǎn)基金，用于對(duì)被保險(xiǎn)人因自然災(zāi)害或意外事故造成的經(jīng)濟(jì)損失給予補(bǔ)償，或?qū)θ松韨龊蛦适Чぷ髂芰o予物質(zhì)保障的一種制度。而社會(huì)保障法下的保險(xiǎn)—社會(huì)保險(xiǎn)，則區(qū)別于一般意義上的商業(yè)保險(xiǎn)。所謂社會(huì)保險(xiǎn)，有學(xué)者認(rèn)為是指國(guó)家通過(guò)立法設(shè)立的，以勞動(dòng)者為保險(xiǎn)對(duì)象，以勞動(dòng)者的年老、疾病、傷殘、失業(yè)、死亡等特殊事件為保險(xiǎn)內(nèi)容的一種社會(huì)保障制度。保險(xiǎn)制度。
二、我國(guó)新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度存在的問(wèn)題
(一)新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度立法滯后，法律體系不健全 農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)必須以立法作為手段，才能保證其運(yùn)作的規(guī)范化、法制化。但我國(guó)到目前為止，尚未出臺(tái)一部綜合性的銥村醫(yī)療保險(xiǎn)法》，其專(zhuān)門(mén)性法規(guī)的建設(shè)也相當(dāng)落后。農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)國(guó)家立法的嚴(yán)重滯后必然造成農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度在運(yùn)作中缺乏法律依據(jù)，只能靠政策和行政手段來(lái)推行，不能適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。
目前，農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)立法層次低。從法律地位來(lái)說(shuō)，社會(huì)保障法是社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)法律體系的重要法律部門(mén)，而農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)保障法的重要組成部分，應(yīng)該由全國(guó)人大及其常委會(huì)制定并通過(guò)。但在現(xiàn)實(shí)中，全國(guó)人大及其常委會(huì)通過(guò)的200多部法律及有關(guān)法律問(wèn)題的決定中，沒(méi)有一部專(zhuān)門(mén)調(diào)整農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的基本法律和農(nóng)村社會(huì)保障基本法律。農(nóng)村醫(yī)療保障方面，只有2002年政府提出的《關(guān)于進(jìn)一步加快農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》的部門(mén)規(guī)章和政策，立法層次低，與社會(huì)保障法的法律地位不相符合，導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)療保障法律的權(quán)威性、統(tǒng)一性、穩(wěn)定性不足。
另外，農(nóng)村醫(yī)療保障法律體系不健全。正因?yàn)槿狈?quán)威的社會(huì)保障基本法，那些作為目前農(nóng)村社會(huì)保障制度主要法律依據(jù)的行政規(guī)章之間缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)，不能形成配套的法律系統(tǒng)，使整個(gè)農(nóng)村醫(yī)療保障體制的建設(shè)形成較混亂的局面。比如在中央決定復(fù)重建農(nóng)村合作醫(yī)療制度的決策中，對(duì)于其資金來(lái)源，各職能部門(mén)觀點(diǎn)不一，其政策措施也相互矛盾。如民政部門(mén)規(guī)定，為了建立合作醫(yī)療制，地方政府可向農(nóng)民收取一定的費(fèi)用中，合作醫(yī)療項(xiàng)目被視為“交費(fèi)”項(xiàng)目，列為農(nóng)民負(fù)擔(dān)不允許征收，致使許多地方不得不放棄合作醫(yī)療制度。同時(shí)，由于沒(méi)有權(quán)威的法律作保證，許多農(nóng)民對(duì)國(guó)家的農(nóng)村衛(wèi)生政策的穩(wěn)定性和系統(tǒng)性信心不足，參保情緒不高。各個(gè)主體的權(quán)利義務(wù)未法定化，法律責(zé)任不明，一旦參保農(nóng)民權(quán)益受損，找不到任何法律救濟(jì)。
(二)新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資渠道窄，籌資方式單一
我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人、集體和各級(jí)財(cái)政共同分擔(dān)的籌資機(jī)制。從實(shí)際情況來(lái)看，財(cái)政補(bǔ)助資金相對(duì)來(lái)說(shuō)比較有保障，而農(nóng)民繳費(fèi)情況卻不太一樣。
在農(nóng)民繳費(fèi)方式上，有采取基層干部上門(mén)收的辦法，有的采取信用社代收的辦法，有的采取動(dòng)員農(nóng)民自行繳費(fèi)的辦法。具體的收繳時(shí)間也不盡一樣，還沒(méi)有形成合理有效的機(jī)制。在基金管理方面，一些地方農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)基金沒(méi)有完全封閉運(yùn)行，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)既管錢(qián)又管賬，直接進(jìn)行賬目審核和現(xiàn)金結(jié)算，基金安全問(wèn)題存在潛在風(fēng)險(xiǎn)。政府在財(cái)政緊張的情況下，在“發(fā)展優(yōu)先與效率優(yōu)先”的理念下，沒(méi)有投入充足的資金。同時(shí)，隨著農(nóng)村“費(fèi)改稅”的開(kāi)展，鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政、集體收入銳減，集體可支配收入減少，甚至收不抵支。因此，籌資渠道狹窄，方式單一，資金的不足成為農(nóng)村醫(yī)保建設(shè)的一大瓶頸。
(三)新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)資金補(bǔ)償水平低，報(bào)銷(xiāo)手續(xù)復(fù)雜
現(xiàn)在影響我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)平穩(wěn)持續(xù)健康發(fā)展的一個(gè)很重要的因素是報(bào)銷(xiāo)的比例偏低，農(nóng)民收獲的'補(bǔ)償太少。我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償方案里都設(shè)有補(bǔ)償?shù)谋壤�、起付點(diǎn)和封頂線(xiàn)。但是在實(shí)際報(bào)銷(xiāo)的過(guò)程中，這就造成了費(fèi)用門(mén)檻�；即蟛〉呢毨мr(nóng)民承擔(dān)不起自付費(fèi)用的部分，所以很多人選擇了放棄醫(yī)療保險(xiǎn)中的補(bǔ)助，而條件較好的農(nóng)民則有能力承擔(dān)自付費(fèi)用的部分，所以得到了相應(yīng)的保障。這樣使經(jīng)濟(jì)條件差些的農(nóng)民沒(méi)有很好的辦法從農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)中受益，影響了農(nóng)民參保的積極性。同時(shí)也加大了農(nóng)村醫(yī)療中的不平等，影響了農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施效果。
三、我國(guó)新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度的完善
(一)加快新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的立法
農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)在1978年曾被寫(xiě)進(jìn)《中華人民共和國(guó)憲法》，規(guī)定“國(guó)家逐步發(fā)展社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)福利、公費(fèi)醫(yī)療和合作醫(yī)療等事業(yè)，以保證勞動(dòng)者享受這種權(quán)利。”但那是第一次也是最后一次以法律的形式對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行確認(rèn)。此后，農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)只是出現(xiàn)在國(guó)家的相關(guān)文件或決議中，某些地區(qū)雖然開(kāi)展了一系列立法實(shí)踐，但農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)還未正式上升到法律的高度。有無(wú)完備的法律保障是衡量一項(xiàng)制度是否成熟的重要標(biāo)志，加快農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的立法進(jìn)程也是建設(shè)社會(huì)主義法治社會(huì)的必要保證。新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)涉及財(cái)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度。目前，新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)己在全國(guó)范圍推廣，國(guó)家及各地方政府應(yīng)在推廣試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善實(shí)施辦法，加快法制化進(jìn)程，做到依法管理。明確政府的職責(zé)、醫(yī)院和農(nóng)民的權(quán)利、義務(wù)，以法律效力保證新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度健康持續(xù)發(fā)展。
(二)完善新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的資金籌措機(jī)制
設(shè)立科學(xué)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。要把握一個(gè)原則—公平原則。它是指資金籌集過(guò)程中，不同主體間的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)應(yīng)該公平。這種公平性分為垂直公平和水平公平兩種。垂直公平是指不同的收入水平、不同經(jīng)濟(jì)能力的家庭所確定的籌資水平應(yīng)該不同，這體現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度是按照遭遇疾病風(fēng)險(xiǎn)的家庭的實(shí)際支付能力而不是按風(fēng)險(xiǎn)大小來(lái)支付這一原則，以實(shí)現(xiàn)高收入者對(duì)低收入者的轉(zhuǎn)移支付，確保低收入者在遭遇相同的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)有相同的支付能力。水平公平是指不論勞動(dòng)者的職業(yè)、身份有何不同，只要收入水平相同，則應(yīng)支付相同的醫(yī)療費(fèi)用。如果將這個(gè)原則運(yùn)用到新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)上，并且超越個(gè)人支付的范疇來(lái)研究各不同籌資主體的公平險(xiǎn)我們就會(huì)發(fā)現(xiàn)，政府是強(qiáng)勢(shì)一方，其充足的資源保障決定其較強(qiáng)的支付能力，理應(yīng)在籌資中承擔(dān)主要的責(zé)任。而農(nóng)民是弱勢(shì)一方，其不穩(wěn)定的收入增長(zhǎng)難以保障這一制度持續(xù)運(yùn)行的必要支付，其不穩(wěn)定的資源條件使其在籌資中只宜扮演配角。
(三)完善新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償機(jī)制
科學(xué)確立補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。從調(diào)查可以看出，農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度最不滿(mǎn)意的地方就是報(bào)銷(xiāo)比例過(guò)低。報(bào)銷(xiāo)比例偏低，會(huì)降低農(nóng)民的收益率，直接影響農(nóng)民參保的積極性。因此報(bào)銷(xiāo)比例應(yīng)該更為合理，由各地區(qū)根醫(yī)療保險(xiǎn)資金狀況和自身經(jīng)濟(jì)能力靈活掌握，報(bào)銷(xiāo)方式的確定應(yīng)該更加靈活化，充分考慮農(nóng)村外出務(wù)工人員的便利。報(bào)銷(xiāo)比例是指參合農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)從新型農(nóng)村合作醫(yī)療中獲得補(bǔ)償?shù)牟糠炙嫉谋壤?shí)踐中，各地確定報(bào)銷(xiāo)比例遵循“以收定支、量入為出、收支平衡”的基本理念，要在經(jīng)濟(jì)水平允許的范圍內(nèi)，盡可能地提高報(bào)銷(xiāo)比例。確定科學(xué)的補(bǔ)償水平，不但可以緩解貧困家庭的負(fù)擔(dān)，而且能夠極大地促進(jìn)農(nóng)民參保的積極性。
淺談我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的思考論文 篇13
20xx年5月，按照山東淄博市政府的部署要求，歸人社部門(mén)管理的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和歸衛(wèi)生部門(mén)管理的新農(nóng)要合進(jìn)行整合，同年8月，沂源縣新農(nóng)合辦公室從衛(wèi)生部門(mén)劃入人社部門(mén)，原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項(xiàng)制度并軌運(yùn)行至年底，2014年是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合后的過(guò)渡期，在這期間居民的參保繳費(fèi)、住院統(tǒng)籌、門(mén)診慢性病業(yè)務(wù)的開(kāi)展都非常順利，唯獨(dú)覆蓋人員最廣的門(mén)診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)遭遇了瓶頸，工作推進(jìn)速度緩慢。大部分村衛(wèi)生室都在持觀望態(tài)度。是什么原因讓這項(xiàng)惠民政策的執(zhí)行充滿(mǎn)阻力？下面是筆者針對(duì)農(nóng)村居民門(mén)診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)進(jìn)行的研究分析。
一、門(mén)診統(tǒng)籌工作中存在的問(wèn)題及原因
�。ㄒ唬⿲�(duì)制度理解存在偏差
門(mén)診統(tǒng)籌開(kāi)展的目的是解決參保居民日常在門(mén)診、社區(qū)的就診問(wèn)題，積極引導(dǎo)參保人員“小病進(jìn)社區(qū)”，最終達(dá)到合理利用醫(yī)療資源的目的。但是，目前農(nóng)村參保居民對(duì)門(mén)診統(tǒng)籌政策存在很大的誤解，他們認(rèn)為在村衛(wèi)生室可以享受的40元錢(qián)醫(yī)療待遇，是他們個(gè)人的真實(shí)存在的現(xiàn)金，甚至有的村民認(rèn)為個(gè)人一年不生病不吃藥，到年底村醫(yī)必須退給他40元，完全不理解門(mén)診系統(tǒng)。
（二）村級(jí)衛(wèi)生室的機(jī)構(gòu)設(shè)置和人員結(jié)構(gòu)不合理，承擔(dān)門(mén)診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)有困難
一是村衛(wèi)生室的分布不合理。沂源縣是農(nóng)業(yè)縣，以農(nóng)業(yè)人口為主，山區(qū)面積大，人口居住分散。據(jù)相關(guān)部門(mén)的業(yè)務(wù)數(shù)字統(tǒng)計(jì)，沂源縣行政村633個(gè)，大大小小的自然村加在一起超過(guò)1000個(gè)，聯(lián)網(wǎng)村衛(wèi)生室有883家。這些村衛(wèi)生室并不是平均分布在村落中，在村民人數(shù)1000人以上的大村，村衛(wèi)生室的數(shù)量普遍在3個(gè)左右，多的甚至達(dá)5個(gè)；但是在人口稀少、坐落偏遠(yuǎn)的小村莊卻沒(méi)有村衛(wèi)生室。二是村醫(yī)的年齡結(jié)構(gòu)偏大。據(jù)統(tǒng)計(jì)，沂源縣共有村醫(yī)1000余人，年齡最小的村醫(yī)27歲，年齡最大的村醫(yī)74歲，50歲以上的村醫(yī)有500人。這其中受過(guò)專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)教育的人寥寥無(wú)幾，大多數(shù)村醫(yī)由以前的赤腳醫(yī)生轉(zhuǎn)變而來(lái)，他們年齡大、學(xué)歷低，對(duì)政策的理解較差；相對(duì)年輕的村醫(yī)，就是年齡在40歲以下的，基本是老村醫(yī)的子女，屬于子承父業(yè)，也沒(méi)經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)，即使有學(xué)歷，也是后期函授或者自學(xué)取得的。因此，門(mén)診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)的推進(jìn)困難重重。
�。ㄈ┲贫仍O(shè)計(jì)不合理
制度設(shè)計(jì)過(guò)于煩瑣。分為一次報(bào)銷(xiāo)和二次報(bào)銷(xiāo)，并且在報(bào)銷(xiāo)時(shí)對(duì)藥品規(guī)定了不同的自負(fù)比例，政策設(shè)計(jì)頗高深，村民難以理解，相較新農(nóng)合一目了然的報(bào)銷(xiāo)政策，村民在理解上存在很大的困難。聯(lián)網(wǎng)消費(fèi)程序復(fù)雜，不符合村醫(yī)和老百姓的就診習(xí)慣。村級(jí)衛(wèi)生室都是個(gè)體經(jīng)營(yíng)，一般是村醫(yī)自己包辦所有一切，包括就診、開(kāi)手工處方、聯(lián)網(wǎng)費(fèi)用的錄入。現(xiàn)實(shí)情況是，村醫(yī)年齡大，電腦操作基本不會(huì)。另外，對(duì)于發(fā)生的小額門(mén)診費(fèi)用，例如買(mǎi)個(gè)創(chuàng)可貼、PPA之類(lèi)的不足1元錢(qián)的藥費(fèi)，如果按照即時(shí)結(jié)算的要求，村醫(yī)能夠掙到的利潤(rùn)都不夠網(wǎng)費(fèi)、電腦、打印機(jī)和打印紙的成本開(kāi)支。還有，村級(jí)衛(wèi)生室結(jié)算系統(tǒng)中的病名，更是不切實(shí)際，不能滿(mǎn)足村醫(yī)的需求，系統(tǒng)中現(xiàn)有200個(gè)病名，大多是醫(yī)院手術(shù)類(lèi)的病種以及腫瘤名稱(chēng)，但是對(duì)于村醫(yī)開(kāi)藥而言能用的、常用的有多少？另外村醫(yī)在這次的門(mén)診報(bào)銷(xiāo)結(jié)算中，需要聯(lián)網(wǎng)、購(gòu)置電腦、打印機(jī)、打印紙等，成本非常高。實(shí)行門(mén)診定點(diǎn)簽約不合理。在村民的就醫(yī)習(xí)慣中，對(duì)于本村中有多個(gè)衛(wèi)生室，村民就醫(yī)選擇相對(duì)自由，因?yàn)榇遽t(yī)的技術(shù)有限，這次找王二看肚子疼，如果治不好下次就找李三再看；但是對(duì)于沒(méi)有村醫(yī)的空白村，就診會(huì)十分困難，村民需要跑出幾里之外到鄰村看病，如果周?chē)泥彺逵泻脦讉�(gè)，村民在就醫(yī)選擇時(shí)會(huì)根據(jù)地理位置、水平高低、親屬關(guān)系等種種因素來(lái)決定。因此，將門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)簽約，在村民中引起了強(qiáng)烈不滿(mǎn)。一方面限制了就醫(yī)，村民不能根據(jù)自己的需求自由就醫(yī)；另一方面對(duì)于一村多室的村民，定點(diǎn)簽約的選擇無(wú)形中給村民制造了矛盾，同村的居民大多是莊親，在簽誰(shuí)與不簽誰(shuí)的問(wèn)題上都不愿得罪人，因此簽約工作特別不利于本村的團(tuán)結(jié)安定；最后一方面是不利于村醫(yī)的發(fā)展，特別是醫(yī)療水平相對(duì)較高的村醫(yī)，門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)簽約，造成了不公平競(jìng)爭(zhēng)，政策硬性規(guī)定了村民必須去本村衛(wèi)生室就醫(yī)，而不是根據(jù)醫(yī)療水平來(lái)自由選擇。
（四）缺乏有效的監(jiān)管機(jī)制
一是根據(jù)政策設(shè)計(jì)，現(xiàn)在對(duì)村衛(wèi)生室的管理完全依靠鎮(zhèn)衛(wèi)生院，具體內(nèi)容包括簽約管理、待遇結(jié)算和日常監(jiān)督。但是，鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室是何種關(guān)系？他們同屬于衛(wèi)生部門(mén)管理，在工作中不是單純的業(yè)務(wù)上下級(jí)關(guān)系，是相互依靠、相互支持的關(guān)系，衛(wèi)生院不承擔(dān)村醫(yī)的工資，但是衛(wèi)生院卻完全依靠村醫(yī)進(jìn)行公共衛(wèi)生管理，可以說(shuō)在某些方面有求于村醫(yī)。兩者在這種微妙的關(guān)系下，如何進(jìn)行有效的'監(jiān)管？二是鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)位置尷尬。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合后，對(duì)于原鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合工作人員的去留與任用沒(méi)有政策文件進(jìn)行統(tǒng)一要求，目前各區(qū)縣在這部分人員的安排中自成一套，形成了名不正言不順的局面。隨著省人社部門(mén)業(yè)務(wù)下沉的推進(jìn)，醫(yī)療保險(xiǎn)方面對(duì)各鎮(zhèn)經(jīng)辦人員只是下沉了保費(fèi)征繳、慢性病信息錄入和藥費(fèi)錄入工作，相應(yīng)的監(jiān)管權(quán)力卻沒(méi)有，最有效地監(jiān)管抓手是費(fèi)用結(jié)算，但這項(xiàng)權(quán)限在鎮(zhèn)衛(wèi)生院手中，并且最基本的各鎮(zhèn)管轄的參保人員醫(yī)療待遇情況都無(wú)法查詢(xún)，此種情況下，鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦人員的協(xié)助監(jiān)管工作形同虛設(shè)。
二、建議及對(duì)策
�。ㄒ唬┘訌�(qiáng)宣傳，確保人盡皆知
思想是行動(dòng)的先行者，只有在思想上轉(zhuǎn)變了，具體工作的推進(jìn)才能暢通無(wú)阻。工作中，繼續(xù)加大宣傳的力度，多方位多角度、無(wú)縫隙地對(duì)農(nóng)村居民進(jìn)行政策宣傳，其中特別要加強(qiáng)對(duì)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生的政策培訓(xùn)，因?yàn)猷l(xiāng)醫(yī)是門(mén)診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)推進(jìn)最有利的執(zhí)行者，確保這部分人搞懂、領(lǐng)會(huì)政策內(nèi)容，此項(xiàng)工作的推進(jìn)會(huì)達(dá)到事半功倍的效果。
�。ǘ┖侠聿季执逍l(wèi)生室，優(yōu)化村醫(yī)隊(duì)伍
目前，沂源縣仍有近百個(gè)空白村，一是村落偏遠(yuǎn)、人口稀少，自始至終就沒(méi)有過(guò)村衛(wèi)生室；二是曾經(jīng)有過(guò)村衛(wèi)生室，由于村醫(yī)年事已高無(wú)法再行醫(yī)或者由于收益過(guò)低中途改行等。根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示，近三年沂源縣沒(méi)有一個(gè)受過(guò)專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)教育的年輕人增加到鄉(xiāng)村醫(yī)生的行列，久而久之，鄉(xiāng)醫(yī)隊(duì)伍將會(huì)逐漸減少，空白村將會(huì)越來(lái)越多。因此，要繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，通過(guò)政府調(diào)節(jié)扶持，逐步落實(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生的各項(xiàng)待遇，慢慢建立起一支有經(jīng)驗(yàn)、有知識(shí)、高素質(zhì)的鄉(xiāng)醫(yī)隊(duì)伍，確保政府各項(xiàng)惠民政策的有效推進(jìn)。
�。ㄈ﹥�(yōu)化制度設(shè)計(jì)，改變定點(diǎn)簽約模式
在政策設(shè)計(jì)上，根據(jù)區(qū)縣實(shí)際情況，分層次、有區(qū)別地對(duì)待，對(duì)于農(nóng)村人口占多數(shù)的沂源縣、高青縣要考慮廣大農(nóng)民的實(shí)際，制定的政策要簡(jiǎn)單易懂，讓參保居民一看就明白，逐步放寬藥品的報(bào)銷(xiāo)比例，減少10%、20%自負(fù)費(fèi)用的數(shù)量；對(duì)于門(mén)診定點(diǎn)的簽約，二檔繳費(fèi)居民只簽約戶(hù)籍所屬的鎮(zhèn)衛(wèi)生院即可，在本鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)的所有聯(lián)網(wǎng)村衛(wèi)生室都可自由結(jié)算，類(lèi)似于住院報(bào)銷(xiāo)，僅規(guī)定村衛(wèi)生室的最高報(bào)銷(xiāo)比例即可，這樣仍舊可以滿(mǎn)足二次補(bǔ)償費(fèi)用次年在鎮(zhèn)衛(wèi)生院的領(lǐng)取，同時(shí)也避免了村民和村醫(yī)直接的矛盾，給村醫(yī)提供相對(duì)公平的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。
�。ㄋ模┖�(jiǎn)化操作程序，貼合村醫(yī)實(shí)際
特別是改進(jìn)村級(jí)醫(yī)療結(jié)算系統(tǒng)中病名的設(shè)置，不用太細(xì)化分類(lèi)，僅設(shè)置基本的大類(lèi)即可，否則一個(gè)參保人員既鬧肚子又有高血壓病，該如何開(kāi)處方？另外，在手寫(xiě)處方與電子處方相對(duì)應(yīng)的要求中，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行簡(jiǎn)化，村醫(yī)在日常工作中，還承擔(dān)著公共衛(wèi)生服務(wù)的任務(wù)，每天需要填寫(xiě)服務(wù)臺(tái)賬，現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)方面既要求開(kāi)手寫(xiě)處方又要求錄入電子信息，按照目前村醫(yī)的知識(shí)水平，確實(shí)很難做好，并且就算村醫(yī)在就診時(shí)能夠認(rèn)真履行各項(xiàng)手續(xù)，村民也沒(méi)有耐心去等待。因此適當(dāng)簡(jiǎn)化操作流程，放權(quán)給村醫(yī)，事后通過(guò)有效地監(jiān)管來(lái)提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。
�。ㄎ澹┩晟票O(jiān)管機(jī)制，預(yù)留相關(guān)權(quán)限給鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
迫切希望相關(guān)技術(shù)部門(mén)抓緊完善各項(xiàng)監(jiān)管和查詢(xún)功能，尤其需要對(duì)鎮(zhèn)經(jīng)辦人員的協(xié)助監(jiān)管進(jìn)行重新設(shè)計(jì)，要在村衛(wèi)生室業(yè)務(wù)對(duì)賬方面增加審批環(huán)節(jié)，鎮(zhèn)經(jīng)辦人員認(rèn)為費(fèi)用不合理或者有疑問(wèn)，可拒付費(fèi)用，得完全審核后再付款，以此增加鎮(zhèn)經(jīng)辦人員的威懾力。
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