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淺談我國新型農村合作醫療保險制度的思考論文（精選13篇）
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淺談我國新型農村合作醫療保險制度的思考論文 篇1
一、引言
新農合實施以來，取得了顯著的成效。從微觀層面講，在一定程度上解決了農村居民看病難的問題，保障了農民獲得基本的醫療衛生服務，緩解了農民“因病致貧，因病返貧”的問題。從宏觀層面講，為維護社會和平穩定，全面建成小康社會做出了貢獻。但是，新農合在實施過程當中也暴露出一些的問題，本文以陜西省渭南市大荔縣西寨鄉新農合實施情況調查為基礎，結合新農合的特點來分析新型農村合作醫療保險制度存在的問題，并提出相應對策。
二、新型農村合作醫療保險制度概述
新農合是在政府的組織、引導、鼓勵和支持下，農民自愿參加的一種農村居民醫療互助共濟制度，實行個人繳費、集體扶持、政府資助三方相結合的籌資機制，其資助客體以大病統籌為主，目的是為了解決農村居民看病難，因病致貧、因病返貧的問題。與傳統的農村合作醫療制度相比，二者既要共同之處，也有不同之處。共同之處在于二者同屬于農村居民醫療互助共濟制度，都能夠緩解農民的就醫壓力，不同之處在于新農合更符合現代經濟社會發展趨勢。以下是新農合較傳統農村合作醫療制度的創新之處。
第一，從籌資機制來講，新農合實行的是個人、集體、政府三方相結合的籌資機制，并且以政府投資為主，中央政府和地方各級政府每年安排專項資金予以支持，緩解了農民參合繳費壓力。而傳統的農村合作醫療資金來源于個人繳費和村集體補助。
第二，從農民自愿參合來講，新農合明確規定在實施的過程當中堅持農民自愿參合的原則，農民可以根據家庭收入情況以及自己身體狀況來決定是否參合。提高了制度的公開性、公平性和公正性。而傳統的農村合作醫療保險制度以村為單位統一建立，無自愿問題。
第三，從管理的統籌層次來講，新農合提高了統籌層次，新農合的實行以縣為單位而進行管理，即報銷情況認定和報銷金額發放等都以縣為單位進行，提高了抵御風險的能力。而傳統的農村合作醫療以村為單位進行管理，抵御風險能力較弱。
第四，從報銷范圍來講，新農合以大病統籌為主，報銷客體重點放在可能導致農民因病致病、因病返貧的大病上。報銷范圍一般界定為住院費用或者大額的醫療費用，一般門診的小額費用不予報銷，提高了保障水平，而傳統的農村醫療合作報銷范圍一般為小病和小額費用。
三、新型農村合作醫療保險制度存在的問題
第三，從新農合實施的配套制度及措施來分析，配套制度尚不完善，配套措施的實施尚不到位。表現為以下幾個方面：一是對新農合的政策宣傳不到位。通過調查了解到，對于政策中規定的門診報銷比例，80%的人表示不清楚，并且出現同一個村對同一項政策有不同說法的`情況，這充分說明表明農民對新農合政策的了解度很低。二是存在基層醫療衛生機構條件差、醫療人員技術及服務意識較差、醫療設備落后、缺乏定點體檢所等問題，給農民體檢和看病帶來極大的比便。三是，公立醫療機構公益性差，運行機制出現市場化傾向，“以藥補醫”現象嚴重。在利益驅動下，部分公立醫院以損害群眾利益為代價來追求高收入，損害群眾利益。例如，給農民的開藥起不到實際效果，有意拖長住院時間。新農合配套制度及措施的不到位嚴重影響著新農合的實施效果。
四、對策建議
新型農村合作醫療保險制度是我國社會保障體系的重要內容，對緩解農村居民的貧困壓力，維護社會和平穩定具有重要意義。因此，必須對新農合在實施過程中存在的問題予以解決。針對以上問題，筆者提出以下幾點建議：
第一，加強宣傳教育，提高農民的健康投資意識和參合意識。新農合實行的是農民自愿參合，因而農民的健康投資意識和自愿參合意識對新農合的貫徹落實在一定程度上起到關鍵性作用。因此，各級政府不僅要在財政投入上采取積極的態度，而且要正確引導農民自愿出資參合，為新農合的實施營造良好的社會環境。一方面要加大宣傳力度，通過報紙、村宣傳欄、新聞媒體、專題欄目等進行宣傳，讓農民真正了解國家政策，讓農民切實體會新農合的好處，培養他們的健康風險意識和自愿參合意識。另一方面，要保證農民對參合的知情權、管理權和監督權，提高農民對新農合的信任度�；鶎痈刹繎敹ㄆ诨虿欢ㄆ谙略L民情，與民溝通，及時了解農民思想動向并傳遞國家政策變化情況，增強農民參合的積極性。
第二，采取多種措施，努力提高保障水平。社會整體經濟發展水平的不斷提高和農村經濟的不斷發展為進一步提高新農合的保障水平提供可能性。筆者認為從以下幾個方面著手來提高新農合保障水平：一是要進一步完善以財政為主的多方籌資機制。在個人、政府、集體參與籌資的同時要充分發揮紅十字會、慈善機構等社團組織和各類企事業單位等社會力量的作用，多渠道地籌集新農合資金。二是進行多層次籌資，擴大保障范圍。一方面要對新農合“保大不保小”的模式進行調整，應當在新農合基金出劃出部分基金用于常見病、多發病、慢性病的治療和預防，劃出小部分基金用于解決小病治療費用。另一方面，應當根據家庭收入水平和病種的不同來開發不同群體的需求層次。如對于低收入家庭，可設置“基本醫療賬戶”，對于高收入家庭可設置用于滿足保健、預防等高級需求賬戶。三是提高大病的報銷比例，據調查現有報銷比例為30%左右，并不能有效緩解農民看病壓力。因此在籌資水平提高的基礎上，應當提高大病報銷比例，對于特困家庭戶，應適當采取二次補償。
第三，完善配套制度，制定和落實配套措施，為新農合的實施提供保障。任何一項制度的實施都需要相關的配套制度和配套措施來做保障。保證新農合的實效果，不僅要對新農合本身進行改進，而且要落實好相關的配套措施。筆者認為有以下幾點：一是要完善藥品采購制度，規范采購藥品價格，切斷“以藥養藥”的鏈條，保證基本藥物的廉價性，同時將新農合所規定報銷的藥品納入政府采購范圍，最大限度地減少中間環節流通，降低藥品的成本。二是建立健全對基層公立醫療機構的監管機制�；鶎诱畱M建一支“公立醫療機構督察隊”。一方面，定期或者不定期派人到醫院視察。另一方面，走訪群眾，通過與農民民溝通來了解醫院的服務情況。另外，“督察隊”應與工商、稅務、檢查等機關相結合，建立一套完整的監督機制。三是要提高基層醫療衛生隊伍的素質，改善基層醫療條件。各級基層政府應當定期對基層醫療衛生人員的素質進行培訓并進行考核，同時組織成績優異者進行外出學習和考察，有效提高醫療技術和服務意識，努力培養基層醫院做好健康“守門員”的意識。
五、結語
當今，全國醫療改革問題是熱點話題，農村醫療改革作為其重要的組成部分，直接關系著農民的切身利益，關乎整個社會醫療改革的全局問題，從20xx年開始，本著多方籌資，農民自愿參加的原則，新型農村合作醫療試點地區不斷增加。這一政策的實施，將會給農村醫療帶來一個新的局面。但是，在醫療保險制度實施過程及相關政策的貫徹中，會伴隨著一些問題的出現。因此，我們應當在實踐當中關注新農合的實施情況，不斷完善新型農村合作醫療保險制度和配套制度，為全面建成小康社會做出貢獻。
淺談我國新型農村合作醫療保險制度的思考論文 篇2
一、社會醫療保險概述
社會醫療保險從設立到推廣，再到不斷深化，在維護社會穩定，保障公民生命安全，提高我國醫療體系服務水平等方面取得顯著實績。然而毫不晦澀地說，我國社會醫療保險管理工作在新時期以來逐漸表現出多方面的局限和不足。首先，社會醫療保險管理者的身份由多個主體共同承擔，造成管理工作的過于復雜和人力、物力的嚴重浪費。在很長一段時期內，扮演我國社會醫療保險管理者角色的有關部門包含了民政局、勞動和社會保障局、衛生局等。其次，社會醫療保險管理者數量過多，加之社會醫療保險管理工作內容很難做到涇渭分明式的嚴格劃分，所以，造成工作內容與管理者之間角色的沖突和信息的難以及時送達。最后，傳統社會醫療保險工作面臨的最大問題是各個險種之間為了爭奪更大的客戶資源，完成既定的參保率，而放松關鍵的審核環節，造成重復享受醫療保險的情況發生，并導致醫療保險資源的分配不公和嚴重浪費。
二、新時期社會醫療保險管理模式的有益嘗試
1.精簡管理部門，實行權力集中的管理模式
為了避免由于社會醫療保險的管理層過于龐大而導致的醫療保險信息不對稱，醫療保險資源浪費以及重復獲取醫療保險補助等弊端的出現，新時期以來，我國改革了社會醫療保險管理制度，根據不同級別的社會醫療保險區域，指定相應級別的衛生局或者其他衛生行政部門作為社會醫療保險管理部門。伴隨著這種管理權力的集中，我國社會醫療保險在險種上也實現了集中，將原先分散在不同管理部門之下的社會醫療保險進行歸攏，統一安排在衛生局及其他衛生行政部門設置的社會醫療保險管理機構的管轄范圍之中。其中，城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新農村合作醫療保險以及困難群體醫療救助是險種合一工作中的絕對主體性部分。通過這種權力集中的方式，實現了對社會醫療保險管理機構的“瘦身”。強化了對社會醫療保險管理工作的整體性和宏觀性，實現了對社會醫療保險資源的科學分配和結構的不斷優化。
2.委托管理的'管理模式
在進行簡化管理部門，實行權利集中的過程中，各級衛生局以及其他衛生行政機關的角色往往面臨著難以避免的尷尬和矛盾。作為我國醫療體系和行業的主要負責部門，其需要考慮我國醫療行業的發展和繁榮，對醫療服務體系的水平和營收等情況有一個清晰的認知和積極的促進。但由于其同時肩負社會醫療保險管理重任，為了保障公民獲得切實的醫療保險服務，必須對醫院的醫療服務收費水平進行全程監督和考核。為了避免這種角色的矛盾和沖突影響社會醫療保險管理工作的有效性，我國社會醫療保險管理工作實行了委托管理的新型管理模式，從當前較為成功的試點地區管理經驗來看，這種委托管理模式的實行是通過簽訂保險合同、委托合同、醫療基金管理等方式來實現的。
3.社會醫療保險中的道德因素管理
我國社會醫療保險在本質上是屬于社會保障制度的一部分，不帶有盈利性質。但是，我國社會醫療保險體系由醫療機構、保險機構、被保險人等三方共同組成。而醫療保險的形式是以金錢作為載體的。所以，我國醫療保險管理機構在實際醫療保險的管理工作中，注重和加強了對利益相關三方的道德風險的管理，強化了對其的參保率的審核工作以及道德品格的評估工作。
三、結語
新時期以來，我國社會醫療保險在維護社會穩定等方面發揮了巨大作用。為了強化其在維護社會穩定、保障民眾生活水平等方面的意義和價值，摸索出了以四險合一、委托制管理和道德風險管理等不同的管理模式，實現了社會醫療保險價值的發揮。
淺談我國新型農村合作醫療保險制度的思考論文 篇3
摘要：繳費基數調整工作在整個醫�；鸸芾砉ぷ髦姓加信e足輕重的地位。本文從城鎮職工基本醫療保險繳費基數調整口徑、繳費基數調整工作的總體要求、基數核定的組織實施等幾方面對如何做好基數調整工作進行了探討。
關鍵詞：醫療保險基金；基數調整工作；探討
城鎮職工基本醫療保險基金征繳管理工作是醫療保險基金管理工作的入口，而醫療保險繳費基數調整工作又是醫療保險基金征繳工作中最重要的一環。如何做好基數調整工作，確保醫療保險費應收盡收，應繳盡繳是擺在醫保管理機構面前的重要問題，因為事業單位基數調整工作相對簡單，本文主要就如何做好企業性質的參保單位基數調整工作提出了一些粗淺的看法。
一、城鎮職工基本醫療保險繳費基數調整口徑
城鎮職工基本醫療保險繳費基數是參保單位及參保職工個人繳費的依據，繳費基數的高低決定了新的繳費周期(12個月)醫保基金征繳額度的大小，是事關醫�；鹉芊褡泐~征繳的大事。因此，如何做好基數調整在整個醫�；鸸芾砉ぷ髦姓加信e足輕重的地位。繳費基數核定口徑：
1.參保單位“單位繳費基數”核定口徑
參保單位的單位繳費基數核定口徑：單位繳費基數等于上年度參保單位的單位月平均職工工資總額與上年度年末已參保的在職職工個人月繳費基數之和的較大者，加上退休人員月繳費基數之和。為了繳費基數的精準，應該考慮增加或剔除參保單位當年1-7月份增加或減少人員的繳費基數。
2.參保人員“個人繳費基數”核定口徑
個人繳費基數設定了最高、最低繳費限制。參保人員“個人繳費基數”以上年度唐山市在崗職工月社平工資為標準進行最高最低限制，其方法是以職工個人上年度月平均工資為依據，按照市社平工資的60%及300%進行保底封頂。即最低繳費基數為上年度唐山市在崗職工月社平工資的60％，最高繳費基數為上年度唐山市在崗職工月社平工資的300％。
二、繳費基數調整工作的總體要求
(一)確立繳費基數調整原則
近年來，統籌基金支出逐年上升，根據醫療保險基金管理“以收定支，收支平衡，略有結余”的基本原則，確定繳費基數核定的基本原則：實事求是，繳費基數原則上不得低于上年。職工基本醫療保險工作離不開參保單位的支持，與參保單位的經濟效益密不可分。為了適應統籌基金逐年上升的趨勢，避免一些參保單位故意壓低工資水平，弄虛作假行為的發生，確保基金的有效征繳，應確立繳費基數不得低于上年度的原則。唐山是重工業城市，近兩年，受國際經濟形勢的影響，唐山的鋼鐵、煤炭等企業經濟效益下滑，職工工資收入水平呈下降趨勢。根據實事求是原則，考慮到企業經營的實際困難，經核準情況屬實的，可以允許該企業按照低于上年的實際基數予以繳費，這樣既兼顧了實事求是，又可以調動企業繳費的積極性。
(二)建立繳費基數調整領導小組
繳費基數調整工作工作量大，時間又緊，僅僅十幾天的時間。筆者所在的唐山醫保管轄著3800多家參保單位，截至2014年底參保人數達91萬人，在每年的基數核定工作中，都會出現往年沒有遇到的新情況，新問題。為了確�；鶖嫡{整工作順利完成，確保醫�；鶖岛硕üぷ鳒蚀_規范，在工作中醫保經辦機構應該建立繳費基數調整領導小組，負責新情況新問題的處理工作，以免延誤。
(三)建立初審加復審的繳費基數核定制度
繳費基數核定審核工作量較大，又涉及大量的統計、財務報表，審核需要慎之又慎，以防出現紕漏。為此醫保經辦機構應該建立基數核定初審加復審制度，明確初審、復審專管員的職責。擔任初審的專管員要對參保單位上報的每一份資料、報表進行全方位審核，不放過每一個環節及疑點，擔任復審的專管員要在初審的基礎上對重點突出的問題著重審核。對于無法確定的問題要上報領導小組予以解決，確保基數核定合規合理，準確無誤，應收盡收，應繳盡繳。
三、基數調整的組織實施
(一)嚴格按照醫保繳費基數核定流程做好核定工作
為了做好基數核定工作，實現基數核定公開、公正、準確、合規的目標，確保經辦人員掌握尺度的一致性，醫保經辦機構應該制定醫保繳費基數核定流程，明確參保單位需上報的審核數據、資料、報表以及經辦人員審核的重點、難點及注意事項，明確需留存的各種申報資料。醫保經辦人員要嚴格按照《基數核定流程》予以審核，確�；鶖岛硕ê侠�、合規、做到該納入基數的必須納入，不能少報、漏報、瞞報、錯報，做到基金應收盡收，應繳盡繳，為醫�；鸬腵正常運轉提供有力的資金支持。
(二)制定繳費基數調整計劃
1.時間安排
要想做好基數核定工作，需要安排好各參保單位審核的具體時間，明確每一家參保單位初審、復審經辦人員，避免基數審核的混亂，確�；鶖祵徍斯ぷ靼凑諘r間安排有序進行。
2.制定好基數調整說明
醫保經辦機構可以根據每年基數核定的實際情況，組織制定《城鎮職工醫療保險繳費基數調整說明》。各參保單位專管員及醫保經辦人員要認真學習，掌握工作要求、重點以及與往年的不同點，做到基數調整心中有數，審核工作井然有序。
(三)重點問題的處理
1.對繳費基數下調的單位
應該履行逐級審批上報基數調整領導小組的規定，堅持審批后再辦理基數調整業務。對于其他出現的特殊問題，經辦人員也要服從大局，做到逐級審批上報，不能擅自處理，以確�；鶖岛硕ǖ墓�。
2.參保單位申請核減工資總額情況的處理
對參保單位提出的核減工資總額的項目，需憑單位提供的有效資料進行確認。在基數核定工作中，我們發現主要有以下幾種情況：借調、反聘等醫保關系不在本單位且已參加職工醫保的人員，若這部分人的工資已納入現單位工資總額，可憑職工社�？◤陀〖䦶墓べY總額中剔除。勞務派遣人員依據《勞務派遣協議》和財務資金往來票據進行核減。
淺談我國新型農村合作醫療保險制度的思考論文 篇4
自1998年試點以來，我國社會醫療保險改革進展迅速，目前已初步建立起包括城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險在內的覆蓋全體國民的社會醫療保險體系。然而，各地在試點和推廣之初，將主要精力放在擴大覆蓋面上，不同程度地造成對保障水平的忽視，導致保障水平不高及差異過大等問題，影響了制度效果。
社會醫療保險的保障水平如何界定，不僅是一個重要的理論問題，更是一個政策導向問題。在已經實現“制度全覆蓋”前提下，逐步提升保障水平，縮小保障差距，為全體國民提供公平、適度的保障以實現預定的制度目標，應當是今后很長一段時期社會醫療保險發展的主要任務。為此，本文從微觀個體受益的視角出發，對社會醫療保險保障水平的內涵和評估指標等相關問題進行理論探討。
一、“保障水平”傳統定義的缺陷
已有研究中，國際文獻大多采用社會保險相對于國內生產總值的“規�！薄鐣ｋU支出占國內生產總值的比重或社會保險收入占國內生產總值的比重，來度量保障水平。國內文獻通常將“社會保障水平”定義為社會保障支出占國內生產總值的比重，相應地，將“醫療保障水平”定義為醫療保障支出占國內生產總值的比重，或醫療衛生總費用占國內生產總值的比重。這種定義有利于從宏觀視角把握全社會對社會醫療保險的資源投入情況，從側面體現社會醫療保險在國民收入分配中具有的份額以及在國民經濟中的相對地位，也有利于國際間的比較。但這種宏觀層面的定義和理解過于粗略，最大的缺點是相對忽視了制度所指向的對象—人的影響，忽視了對微觀個體受益程度的衡量。
我國實行社會醫療保險的初衷之一，就是為了解決市場化改革以來造成的民眾“看病難、看病貴”問題。例如，新農合在成立之初就明確提出其目標是“減輕農民因疾病帶來的經濟負擔、提高農民健康水平”。目前，我國“看病難、看病貴”問題仍然未能得到有效解決。根據第四次全國衛生服務調查，經濟困難依然是阻礙居民利用醫療服務的重要原因。兩周來就診患者中，24.4%是因為經濟困難;而應住院未住院者中70.3%是因為經濟困難，住院病人中有36.8%自己要求出院，這其中又有35.3%是因為經濟困難。
因此，現階段我國社會醫療保險的主要目標應當是補償疾病經濟損失，降低居民的疾病經濟負擔，從根本上減輕甚至消除廣大國民的疾病之憂。在社會醫療保險改革的新階段，如果理論和實務界繼續從宏觀資源投入的傳統視角來理解保障水平，而不能從微觀個體受益的視角對這一概念進行界定和評估，不僅直接影響到保障水平的合理調整，也關系到整個社會醫療保險改革的'總體方向及制度目標的順利實現。
二、社會醫療保險保障水平的應有內涵
自誕生之初，社會醫療保險就以“人”為其作用對象并體現對人的風險保護。19世紀80年代，以社會共濟為核心原則的社會醫療保險在德國產生，并很快在全球普及。自此，社會醫療保險被視為國家主辦的事業，并作為一種化解健康風險和降低疾病經濟負擔的有效制度安排，在各國的社會保障體系中發揮著不可替代的作用。通過聚集大多數人的資金建立起大規模保險基金，社會醫療保險得以對少數群體的疾病經濟損失進行補償，能夠防止他們因疾病而陷入財務困境，尤其是保護社會弱勢群體免受疾病所帶來的災難性后果。
社會醫療保險對患者的損失補償，實質上就是對參保人的一種財務保護。社會醫療保險和衛生系統應當“確保人們在面臨疾病、死亡時能夠得到財務保護，或至少在醫療費用支出方面免于過大的財務風險”。這種財務保護機制，正是建立在醫療保險大數法則和風險分散原理的基礎上的。由此可見，分散疾病風險，提供財務保護以抗衡疾病或意外傷害對個人和家庭造成的嚴重財務影響，正是社會醫療保險“保障”作用的核心意義所在。
因此，社會醫療保險保障水平的內涵，不應僅限于反映宏觀資源投入量的大小或國民收入分配中的相對份額，還應當著眼于微觀個體，合理衡量個體受益程度�；谖⒂^個體受益的視角，社會醫療保險的保障水平是指這一制度為覆蓋范圍內群體提供保障的程度。換言之，保障水平是指疾病經濟風險分散程度和提供的財務保護程度，即這一制度在多大程度上降低了患病群體的疾病經濟負擔，并防止個人和家庭因病陷入困境或導致災難性后果。
因為醫療服務的高度專業化和醫療保險機制中各方主體之間存在的復雜關系，影響保障水平的因素是多方面的。首先，社會醫療保險補償環節存在“三大目錄”限制�！叭竽夸洝卑ɑ踞t療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標準。參保人就醫時消費的藥品、享受的醫療服務和接受的醫療檢查，只有在“三大目錄”之內，才屬于基本醫療保險規定的基金報銷范圍。這些因素反映社會醫療保險保障范圍的廣度，即所提供保障的范圍大小，可稱之為“保障寬度”。其次，參保人在因病申請醫療保險基金補償時，通常還要受到起付線、基金支付比例和最高支付限額這“三大政策變量”的限制，符合“三大目錄”的醫療費用，在起付線以上、最高支付限額以下的部分才能夠按一定比例獲得報銷。這些因素反映現有保障寬度基礎上，社會醫療保險對參保人醫療費用所能分擔的比例高低，可稱之為“保障深度”。
保障寬度體現的是保障范圍的廣度，保障深度體現的是既定保障范圍內保障程度的高低。離開保障寬度談保障深度，或者脫離保障寬度的前提討論保障深度，都是不完整的。二者的同時考量體現的就是保障水平。因此，保障寬度和保障深度是體現社會醫療保險保障水平的兩個維度。
我國社會醫療保險遵循“低水平、廣覆蓋”的原則，在保障寬度和保障深度上都有較嚴格的規定，這些規定對控制醫療費用和基金風險有其必要性，但同時也在很大程度上影響了社會醫療保險在解決“看病貴”問題方面起到應有的作用。
三、社會醫療保險保障水平的評估指標
1.核心指標
目前，政府和社會各界對社會醫療保險保障水平的關注，都集中在名義上的住院支付比例，即對于醫療保險規定范圍的住院醫療費用，在起付線以上、封頂線(年度最高支付限額)以下的“共付段”部分由統籌基金補償的比例。因為起付線以下、封頂線以上部分需要參保人自付，各地制度所規定的住院支付比例僅僅反映“共付段”的補償比。自2009年新醫改提出要“逐步提高城鎮居民醫保和新農合籌資標準和保障水平”，一系列政策文件對保障水平作出的規定，也都是以名義上的住院支付比例為依據的。例如，《關于醫藥衛生體制五項重點改革2011年度主要工作安排的通知》提出，居民醫保、新農合政策范圍內住院費用支付比例力爭達到70%左右�！度肆Y源和社會保障事業發展“十二五”規劃綱要》規定，“十二五”期間職工醫保、居民醫保和新農合在政策范圍內住院醫療費用支付比例分別達到75%,70%,70%。2012年2月，國務院常務會議在研究部署“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革工作時提出進一步提高基本醫療保障水平，“到2015年，三項基本醫保政策范圍內住院費用支付比例均達到75%左右”。這種名義上的住院補償比例雖然可以在一定程度上體現保障水平，但并不能全面反映實際保障水平。同時，因為各地的制度通常針對不同年齡群體、不同等級的醫療機構或不同段醫療費用規定不同水平的“共付段”補償比例，很難直接確定一個補償比例作為特定地區和制度的保障水平評估指標。因此，這種以名義住院支付比例為核心的評估指標顯然是不完善的，容易導致對真實保障水平的忽視。
保障水平的核心評估指標應反映參保人實際受到保障的程度，綜合體現“三大目錄”和“三大政策變量”(即保障寬度和保障深度)等全部限制性因素的影響。同時，對于特定地區的特定制度來說，保障水平的核心評估指標應當是唯一的，以滿足可比性要求�？紤]上述要求，評價社會醫療保險保障水平的核心指標應當是“實際補償比”，即就醫者獲得的基金補償金額占其實際發生的全部醫療費用之比。
實際補償比可以是“綜合實際補償比”，綜合反映包括門診和住院的總醫療費用的補償程度;也可以是“住院實際補償比”和“門診實際補償比”，分別反映住院和門診的保障水平。這一指標能夠綜合體現保障寬度和保障深度兩個主要方面，可以實現不同制度、不同地區、不同人群之間保障水平的橫向比較，也適用于同一制度、地區或人群在不同時期保障水平的縱向比較。
2.衍生指標
僅僅運用實際補償比衡量保障水平是不完整的。從財務保護的視角來看，保障水平的高低一方面體現在制度多大程度上降低了患病群體的疾病經濟負擔，另一方面還體現在制度防止個人和家庭因病陷入貧困或導致災難性后果方面。因為對于不同經濟狀況的群體而言，同樣的基金補償金額所體現的財務保護效果將會不一樣，保障水平的評估指標還應當與個人或家庭的支付能力相聯系。為此，在實際補償比的基礎上，筆者初步提出保障水平的四個衍生評估指標:醫療自費負擔、自費負擔降低程度、災難性支出發生率及災難性支出降低程度。
醫療自費負擔反映的是醫療自費支出所帶來的經濟損失及其對生活造成的影響。在實務中，“自費比例”(即病人自付金額占醫療費用總額之比)通常被視為反映醫療自費負擔的代表性指標，但這一指標最大的問題是未能反映不同收入水平群體的負擔能力差異。通常情況下，收入水平越高的個人和家庭其醫療費用承受能力越高，從而能夠承擔較高的自費比例。為此，筆者將“醫療自費負擔”定義為基金補償之后醫療自費支出占個人或家庭收入的比重，包括門診醫療費用和住院醫療費用的自費負擔。
災難性支出發生率是指發生災難性衛生支出的個體占全部樣本的比例。世界衛生組織建議以家庭支付能力的40%作為災難性支出的界定標準，當家庭醫療支出占家庭支付能力(家庭可支配收入減去食物支出)的比例超過40%，則這種支出被視為是災難性的。值得強調的是，災難性支出并不必然意味著高額醫療費用，富裕家庭視為平常的支出，對于窮困家庭來說很可能是災難性的。例如，一個富裕家庭的醫療自費支出即便超過家庭收入的25%，但仍然不會超過貧困線，另一些家庭則僅僅因為支出家庭收入1%的醫療費用，就可能會超過貧困線。
為進一步衡量社會醫療保險的財務保護作用，還可利用“反事實分析”法(Counterfactual Analysis)引入“自費負擔降低程度”和“災難性支出降低程度”兩大指標。如果將參保人因醫療費用支出而得到基金補償視為“事實”，將基金補償前的情形(即假定沒有醫療保險)視為“反事實”，再對“事實”和“反事實”兩種情形下的相應指標進行分析對比，就可用來評估社會醫療保險所提供的保障程度。運用“反事實分析”原理，“自費負擔降低程度”即(假定)未獲基金補償時的自費負擔與(實際)獲得基金補償之后的自費負擔之差;“災難性支出降低程度”是假定參保人未參加醫療保險(因而不能因病獲得基金補償)時的災難性支出發生率，與真實情況下—即參保人已經獲得基金補償后的災難性支出發生率之差。
上述四個衍生指標，含義直觀，計算簡便，可操作性強，且能滿足不同地區和不同醫療保險制度之間的可比性要求。特別重要的是，各指標可以直接利用目前各地社會醫療保險數據庫的相關變量測算得出，因而對于實務部門進行醫療保險待遇調整和保障水平監控有著重要的實用價值。
四、結語
現階段我國社會醫療保險的主要目標，就是降低疾病經濟負擔，為參保人提供財務保護，從根本上減輕甚至消除廣大國民的疾病之憂。提供財務保護以抗衡疾病或意外傷害對個人和家庭造成的嚴重財務影響，也正是社會醫療保險“保障”作用的核心意義所在。從現階段發展特征出發，社會醫療保險的保障水平更重要的是從微觀角度來定義。這不僅是社會醫療保險“以人為本”理念的體現，也有利于樹立正確的政策導向，實現由控制資源投入到關注保障效果的轉變。
淺談我國新型農村合作醫療保險制度的思考論文 篇5
1主要做法
1.1科學管理
2010以來，城鎮職工醫療保險基金支付總額呈較快增長趨勢，為確保醫療保險基金科學規范管理，合理支出，薛城區強化定點醫療協議管理，不斷創新機制，2012年初與區定點醫院簽訂“總額控制、單病種結算”等內容的協議，并在平時醫管工作中做好實時醫保網絡監管工作，確保醫療保險基金安全運行。繼續加大醫保管理稽核力度，明確職責，采取日常檢查和重點督查相結合的方式，實行定點醫院定崗醫師制度，將定崗醫師住院費用考核項目標準納入檢查范圍，工作人員每周定期或不定期到各定點醫療機構對醫保政策執行情況進行檢查。對定點醫院發現的問題進行及時反饋，限期整改，杜絕醫療違規行為的發生。
1.2穩步推行
擴大定點醫院范圍，實現聯網審核結算，提高服務效率。薛城區城鎮職工、居民醫療保險與定點醫院實現了聯網結算，簡化結算方式，有效提高工作效率，方便廣大居民參保人員就醫，同時減少就醫資金占用，減輕參保人員就醫負擔。在此基礎上，繼續不斷深入實現聯網工作，對新納入該區醫保定點范圍的鄉鎮及礦區駐地衛生院和社區衛生服務中心、衛生服務站，及時完成微機聯網工作，給廣大城鎮參保居民的就醫報銷提供了更加方便、快捷的服務，受到了參保人員的好評。進一步提高統籌金報銷比例，讓城鎮參保患者得到更多實惠。根據有關文件規定，2012年初，城鎮職工居民醫療統籌金報銷比例進一步提高，逐步實現城鎮居民醫療費報銷水平平均達到70%，即在一、二、三級醫院發生的住院醫療費用，統籌基金分別提高為80%、70%、60%。2012年12月初，根據市醫保文件調整擴大了城鎮居民醫保門診慢性病有關政策，在新的標準下，門診特殊疾病保障范圍得到擴大，從原來的11種疾病調整為41種疾病，提高了門診慢性病報銷標準，由原來按50%報銷比例標準提高到70%的標準。同時符合參保條件的新生兒自出生之日起即可參保，享受城鎮居民醫療保險待遇。進一步減輕了廣大參保居民的個人醫療負擔，讓城鎮參�；颊叩玫礁鄬嵒�。
1.3服務與管理并重
2012年薛城區離休干部138人，平均年齡已達87歲，醫療總體需求大，基金支付壓力較大。在離休干部醫藥費統籌管理方面，該區采取服務與管理并重。為進一步做好離休干部醫藥費統籌管理與服務工作，爭取及時足額地支付每個離休干部的醫藥費用，2012年繼續對區定點醫療機構離休干部醫療費實行總額控制管理，并對大額醫療費用進行跟蹤服務管理。繼續做好離休干部醫藥費公示制度，以確保離休干部醫藥費支出更加合理有序。
1.4加強工傷保險管理
繼續實行工傷認定、費用審核聯審聯簽制度，在原有的工作基礎上，加大薛城區工傷保險定點醫院管理力度，同時嚴格按照《關于加強工傷保險醫療管理的通知》規定，實行工傷備案、轉院制度。從制度上完善了工傷保險的管理程序，強化了工傷保險就醫管理。確定工傷定點康復醫院，規范工傷康復就醫。實現工傷、生育保險網絡化管理和社會化發放工作。
2問題
一是隨著居民醫療保險制度的不斷推向深入，參保范圍不斷擴大，醫療保險待遇逐步提高，個人續保繳費渠道不暢通造成參保居民繳費不及時；二是擴面征繳難度大，特別是城鎮居民醫保擴面，存在著有病參保，無病不保的現象；三是市級統籌政策實行以后，醫保缺乏統一的規范性業務操作程序，有關部門缺乏協調，工作運行效率偏低；四是醫保定點管理難度不斷加大，目前隨著各種政策的.出臺將各個醫院及社區門診納入定點范圍，但是醫保處缺少足夠的人員對其進行日常監管，特別是對定點藥店，有時甚至是疏于管理，造成了較差的社會影響；五是由于新醫學科學技術的引進應用和醫療消費水平提高，人口老齡化進程加快，以及醫療費用控制缺乏有效制約措施，醫療保險基金支付壓力逐年遞增。
3對策
一是拓寬交費渠道，擴大醫療保險覆蓋面。拓寬交費渠道，探索制定續保繳費新機制，保證參保人員能夠及時續費，增強居民醫療保險基金支付能力和抗風險的能力；將城鎮居民醫療保險參保續費工作下移，依托各鎮街人力資源和社會保障所和社會化服務站現有網絡平臺，參考城鄉居民養老保險辦理和管理模式，將業務經辦網絡延伸到保障所和服務站；鋪設網絡，購置計算機軟硬件設備，視需要為其開放人員信息查詢、續費、參保登記等業務權限，參保居民可就近到各點進行續費或參保登記，由保障所向參保居民出具由市財政局印制的定額發票，各保障所定期（每周）向業務主管機構財務上繳所收保費，由財務科根據發票底單予以核對、確認；突出重點，充分挖掘擴面資源，做好自由職業者的參保工作，做好城鎮居民參保繳費工作。二是強化定點醫療機構協議管理，科學規范就醫行為，確保醫療保險基金安全運行。繼續強化定點醫院“協議”管理，細化服務內容和控制指標，明確雙方責任和義務。協議重點抓好醫療服務、診療項目、用藥目錄、網絡一體化管理和總額控制、單病種結算管理等幾個方面，繼續推行完善定點醫院定崗醫師制度，建立健全定點醫院執業醫師監控系統，運用科學量化指標，重點監督管理定點醫院執業醫師在參�；颊咴\療過程中合理檢查，合理用藥，控制各項醫療不合理支出，確保就醫規范和醫�；鸬陌踩\行。完善總額控制、單病種結算和異地結算等管理工作。三是進一步完善總額控制管理，醫療保險單病種結算管理，積極推行市內、省內異地網絡結算管理服務工作。通過管理上的科學控制，使定點醫院醫療費用支出管理更加合理、更加規范、更加科學，真正讓參�；颊哚t療費用負擔減輕，醫療保險基金支出更加安全、高效，一定程度上緩解參保人員看病難、看病貴等問題。強化醫保網絡化管理，簡化結算程序，盡快實現社保一卡通就醫結算工作。四是積極建立健全市級統籌各項基礎工作，大力完善醫療保險全程網絡信息化管理，努力建立一個功能齊全、運行安全、方便快捷的醫療保險網絡管理系統，完善定點醫院網絡及時監控和即時結算管理，強化醫保服務體系建設，簡化工作程序，提高服務效率，實現社保一卡通醫保就醫管理與服務工作，精心打造醫保服務平臺，開創醫保網絡化、科學化管理工作的新局面。
淺談我國新型農村合作醫療保險制度的思考論文 篇6
1、存在的問題
程序復雜，效率不高理賠程序過于復雜，投保單位必須經過軍師級單位代為辦理投保及理賠手續，操作起來不太方便，且時效性差，效率不高，也不能就近就便理賠。部分戰士由于身份證丟失，無法提供身份證明，其就醫所產生的醫療費用可能無法辦理理賠，合法權益將得不到保障。范圍狹窄，實效較差一般情況下，部隊官兵在就醫時大多是感冒等常見癥狀，所需藥費并不高，病歷工本費、掛號費等費用卻占了近1/5，卻不在理賠的條款之中。這樣一來，保險理賠金額與實際就醫花費不相等，其實效性會大打折扣。保險銜接，仍有盲點《遠離軍隊醫療機構人員商業醫療保險方案》中規定，甲方需要增加或者減少被保險人的，在辦理二次保險結算時，向乙方提供被保險人變更情況。這樣就只有6月30日這樣一個人員變更時間節點，如果上半年新調入的人員沒趕上簽保險，就只能在下半年參保了。那么，這些人員不在保險覆蓋內的時間最長達半年之久，盲點可見。
2、實施商業醫療保險的改革方向
簡化手續，理高效賠一是改革就醫費用結算制度，官兵就診時所產生的費用，由部隊財務部門先行墊付，列暫付款處理，待部隊財務部門將理賠材料上報后，由保險公司將賠付款直接打入部隊商業醫療保險專用賬戶。二是改革投保方式，由獨立營以上單位直接與縣(市)級保險分公司簽訂投保協議。如果有人員變動，辦理投保事項及辦理理賠時會更快捷高效，有效地節約部隊經費。擴大范圍，增強實效一是擴大就醫范圍。由于目前的保障模式是在二級以上醫院就醫，如果投保人在訓練、執行任務時出現突發疾病或受傷等情況需要就醫，往往不能及時趕到二級以上醫院就醫，這時其產生的醫療費用將會由個人承擔或單位承擔，參加商業醫療保險的效果將會大打折扣，所以就醫范圍應擴大到所有醫院和衛生所。二是擴大理賠范圍。目前，掛號費、院外會診費、病歷工本費、出診費、手術附加費等特需醫療服務及檢查康復費用都不在理賠范圍之內，這使得投保人的權益受限。一方面軍人體質都較好，都是在經過嚴格的體檢后才進入到部隊服役的，較少出現病理性疾病。另一方面，軍人從事的是高危行業，是一個特殊的群體，在訓練和執行任務過程中極易出現摔傷、扭傷等情況，這就需要進行磁共振等檢查及康復性治療(如理療等)，因此，必須將磁共振等檢查費用及理療費用納入理賠范圍。
3、爭取優待，確保利益
由于軍隊醫療一直是由軍隊醫院提供醫療服務的，地方醫療機構沒有保障軍人病員的先例，軍人優先的服務理念還沒有在地方醫療系統樹立起來。在這種情況下，為確保官兵能得到優質的服務，部隊相關單位應多與地方政府協調，使地方醫療服務人員樹立起軍人優先的`理念，地方醫院形成軍人就醫優先的機制。
一是明確要求地方醫院做到軍人就醫優先，簡化就醫程序，為官兵熱情服務。醫務人員應根據患者病情，實事求是地合理用藥，不得拒診拒治，也不能惜用或濫用藥物，同時在治療過程中要嚴格遵守醫療操作常規，嚴防醫療事故的發生。
二是確定合理醫療范圍，根據門(急)診官兵患病的情況，選擇合理的診療項目及藥品。為杜絕地方醫院對部隊患者亂收費及部隊患者的不合理花費等問題，可以制定合理醫療藥品目錄。此目錄以軍隊合理醫療藥品目錄為基礎，可以參照駐地城鎮職工基本醫療保險藥品目錄。嚴禁開目錄以外的保健藥品，原則上一次只能開3天的藥品，且每次將就診費用控制在1000元以內。
三是醫院給予軍人健康體檢給予優惠，在100元的保費內，給予盡量多的項目優惠，使有限的保費在保險額度內利益最大化。無縫銜接，節約經費由于每人每年的保費是360元，可以粗略地計算為每人每天的保費是1元，所以在和保險公司簽訂投保協議時應補充以下條款:在人員變動時，投保單位將人員變動名單發至保險公司，及時增減投保受益對象。在人員減少時，計算出退保人員本年度剩余保費，將剩余保費列入保險公司暫收款一欄;在增加投保人員時，保險公司按照本年度剩余天數追加保費;部隊年底與保險公司進行核實，多退少補。這樣既能實現無縫銜接，確保每一名官兵的利益，還能有效節約部隊有限的衛生經費。
淺談我國新型農村合作醫療保險制度的思考論文 篇7
【摘要】生育保險的實施是促進婦女平等就業和社會進步、維護婦女的合法權益的需要。然而在我國生育保險的實際運行中，存在著法律缺失、主體負擔不公平、覆蓋群體不公平等問題。因此本文基于社會保障公平性的視角出發，探討將生育保險與醫療保險整合的優勢，并提出了整合中需要注意的問題，從而達到兩險整合后公平有序運行的目的，最大程度地保證國民公平享受到基本醫療保險和生育保險的權益。
【關鍵詞】生育保險；醫療保險；公平性；整合
一、問題的提出
根據十三五規劃中提到的要建立更加公平更可持續的社會保障制度，將生育保險和基本醫療保險合并實施的政策，人社部最近也表示，將在包括邯鄲、鄭州等全國12個城市現行試點。將暫時調整實施《社會保險法》關于生育保險基金單獨建賬、核算以及編制預算的規定，將其并入職工基本醫療保險基金中征繳管理，即將生育保險和醫保合并實施。國務院及其人力資源社會保障、財政、衛生計生等部門要遵循保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本的總體思路，加強對試點工作指導和監督檢查。那么為什么要將這兩個險種合并？“五險”變“四險”后原先生育保險的保障待遇會不會降低？整合中會出現哪些實操性的問題等？以上這些問題都是涉及群體所關注的焦點。兩險整合是指以基本醫療保險制度為依托，采用基本醫療保險信息系統平臺和較完善的生育保險運行機制，在對參保職工的生育狀況、生育醫療費用水平以及醫療保險、生育保險基金運行結余情況進行分析的基礎上，整合原醫療保險和生育保險為統一的生育醫療保險，統一經辦業務機構和操作流程，實現參加一個保險即可享受生育保險和醫療保險雙重待遇。即兩險統一參保，統一征繳，統一管理。值得注意的一點是，社會保障的根本理念就是實現國家、社會的公平正義，此外根據羅爾斯在《正義論》中闡述的平等原則和差別原則，社會分配的制度只有體現一定的公平性，其分配結果才會是公平正義的。因此無論是生育保險制度，還是醫療保險制度，都是作為社會制度中的一種，也就必然要求其公平性地存在，這種公平也是社會正義的體現。因此本文將從公平性的視角出發，近一步對生育保險與醫療保險的整合進行思考。
二、生育保險中存在的問題
從公平性的角度出發，我國目前的生育保險制度主要存在著以下幾個問題：
�。ㄒ唬┲黧w負擔的不公平
在我國生育保險主要是由企業為員工繳費，員工個人是不需繳費的。一方面相對于國家、企業和員工三方負擔的繳費機制，企業單方面繳費無形中加重了企業的經濟負擔，在社會保險繳費水平不斷提高的環境下，參保企業承擔著較高的保險費率，并且又將這種負擔無形中轉嫁給消費者，企業的產品價格提升，從而降低了在市場中的競爭力，這對于企業長遠的發展是不公平的；另一方面，單方繳費且繳納費率過高，會降低企業的參保積極性，進而侵害到女性職工公平地享受生育保險的權益。女性就業不公平、享受福利不公平等許多不公平的現象時有發生。這種繳費機制對于企業而言顯然是不公平的。此外政府責任的缺失，其中包括頂層制度的設計與規范的缺失，實施責任的缺失以及監管責任的缺失等，也是造成以上不公平現象出現的原因。
�。ǘ└采w群體的不公平
我國生育保險的對象為城鎮企業已婚女性職工，不包括農村婦女、城鎮自由職業女性、在校女大學生以及二胎媽媽、男性等。而且目前參加生育保險的主要是以國有企業為主，各種非公有制企業、集體企業參加的較少。而這些未被覆蓋的群體卻占據著生育人口的大部分比例。此外在我國五大險種中，生育保險的參保率是最低。隨著經濟社會的發展，我國越來越多的人有著生育保險的需求。相比于國外一些國家基于公民權和身份權的生育保險，我國的生育保險不足以覆蓋生育所涉及的廣大人群，無法保證利益相關體的相對公平，進而造成覆蓋群體的不公平。
（三）輻射區域的不公平
一方面體現在生育保險制度地區發展的`不平衡性，我國幅員遼闊，東西部地區經濟發展速度有較大差異。經濟發展較快的東部地區，大多數的省市生育保險實現了市級統籌，生育保險社會統籌覆蓋面較大、參保人數多，更能較好地保障女性的生育權益；而經濟相對落后的西部地區基本上未進行生育保險制度改革，也沒有實現市級統籌，覆蓋參保人數較少，這種差異明顯損害了婦女合法的生育權益，進而不利于社會保障公平性地運行；另一方面各地待遇標準、保障程度差異大。在基金征繳、支付水平、享受條件等方面存在很大差異。但是無論是在東部地區還是中西部地區都沒有實現省級統籌，生育保險的舉辦還處于碎片化的境地。缺乏全國統一的一致性管理，致使生育保險制度的“不平衡”發展，造成了區域的不公平性。
�。ㄋ模┵Y源的不公平
一方面目前實行生育保險社會統籌的地區主要實行縣（市）級統籌，由于統籌層次低，基金籌集渠道窄，造成基金調劑功能差，基金無法在大范圍調劑的狀況，使生育保險難以起到互助互濟、均衡負擔的作用，進而難以實現公平性的社會統籌。另一方面，生育保險基金結余率過高，生育保險制度實行的是現收現付制度，當年的收入應該全部用于當年的支出，大量的結余表明我國生育保險基金運用的不夠充分。社保部門擔心收不抵支而削減生育保險支付項目，降低支付水平。而企業在繳納了生育保險費后，還要負擔生育女工的相關費用，負擔未減輕反而加重。大量的結余得不到解決，必將阻礙我國生育保險制度的健康發展與公平運行。
三、兩險整合的優勢
鑒于生育保險存在以上幾個方面的問題，且與醫療保險之間存在著諸多關聯性，因此以下將從公平性的角度分析兩險整合的優勢。
（一）機會公平—整合利于擴大生育保險覆蓋面，避免選擇性參保的問題
一方面，當前我國已經有成熟的三大基本醫療保險，在制度設計上是基本實現全覆蓋。如果將生育保險納入基本醫療保險之中，就可以讓所有參加基本醫療保險的人員都可以享受到生育保險的待遇，從而好地擴大了生育保險的覆蓋面。這樣以往被生育保險制度忽視的人群，農村婦女、城鎮自由職業女性、在校女大學生以及二胎媽媽、男性等都可以公平地享受基本生育保障權利。另一方面，擴大生育保險的覆蓋范圍是實現城鄉統籌的具體體現，有利于打破城鄉二元結構壁壘，保障民生底線公平，讓更多的人享受到經濟發展的成果。目前，我國已經實現了新農保和城居保的合并，新農合也開始已經與城鎮居民基本醫療保險合并的試點。在多地相繼調整城鄉居民最低生活保障標準、實現城鄉低保標準的“并軌”大環境中，在推動城鄉服務公平目標下，將非城鎮職工納入生育保險，有助于社會不同工作群體公平地同等享受生育保險帶來的平等服務。
�。ǘ┏绦蚬健鉀Q兩險之間的競合問題；統籌籌措兩險的基金、減輕企業繳費負擔；提高保險制度管理效率
1.解決兩險之間的競合問題：這兩個險種，在服務項目和待遇上，均有共同之處，在醫療服務項目上有共同之處，特別是在醫療待遇支付上有很大共性。管理服務基本一致，執行統一的定點醫療機構管理制度，統一的藥品、診療項目和服務設施，使用統一信息系統平臺。通常情況下，女性參保人生育過程中的檢查、手術、住院以及部分藥費由生育保險基金支付；超出生育險范圍而被醫保覆蓋的，則要到醫保窗口報銷，但使用的都是同一張“社保卡”。將生育保險納入醫療保險，可以有效化解生育與基本醫療保險有交叉的情況，人社部門經辦時就不用再判斷是屬于生育保險還是醫療保險的范疇，只需正常結算、正常報銷即可。這樣不僅可以提高管理的效率、有效地緩解醫院、患者、政府三方的矛盾，還可以促進社會關系的和諧發展。2.統籌籌措兩險的基金、減輕企業繳費負擔：一方面生育保險和基本醫療保險整合后，兩個險種的費用歸到同一個部門管理，統籌層次提高，管理效率提高的同時也降低了人力和物力的成本。且更便于審計監察，有利于抑制醫療保險費用的過度支出，防止出現騙保、基金挪用等現象出現，減少了基金虧空的風險，使更多的育齡婦女受惠，同時避免基金結余過多，產生貶值或者挪用的現象。另一方面兩種保險制度合并之后，取消生育保險的繳費，將合并后的籌資模式沿用醫療保險的籌資模式，同時加大政府的財政補貼，這意味著減少了我國企業的社會保險繳費率，使其能夠將更多的資金投入到生產中。既可以減輕企業負擔，也可以減輕女職工對其單位的依賴程度。3.提高保險制度管理效率。合并實施，對參保人來說會簡化報銷過程；對社保經辦機構來說，則降低了運作成本。生育里面重要的待遇之一就是住院待遇，和醫療保險的待遇性質是一致的，但由于是兩個基金，結算的時候就涉及醫藥費用應該是醫保支付，還是應該生育險支付？這就是算賬存在著交叉與不明晰。合并實施就降低運作成本，減少環節，也減少一些經費的支出，基金利用率會提高。生育保險籌集的資金有限，針對的是特定群體，支出量也不是很大，有些地方基金存在一些結余。兩項合并，會提高基金的使用效率，進一步增強整個醫療資金的支出能力。
�。ㄈ┙Y果公平—充分利用基本醫療保險資源
一方面，基本醫療保險的高覆蓋及保險基金科學管理是生育保險需要依托的資源優勢。醫療保險體系建設比較完善，針對不同群體建立不同類型的參保項目，做到了應保盡保，不同的人群可以根據自己的需要選擇適合自己醫療保險，高覆蓋率是建立全面生育保險的基礎。最重要的一點是響應十八屆五中全會提出的全面放開二孩政策，將生育保險與醫療保險整合，體現出國家充分滿足廣大群體對于生育保障權利的訴求，開展行動保護所有婦女的公平地享受到生育權利，更好地實現生育保險保障廣大女性生育權益最初目的，以此來更好地應對人口老齡化；同時體現出國家、企業和個人的負擔公平、權利義務對等，避免道德風險現象的發生，最終實現整個社會的公平正義。
四、兩險整合需注意的問題
�。ㄒ唬┩晟品煞ㄒ幖跋嚓P政策
在兩險的整合構建中，最重要的就是有相關法律法規的政策支持。而在我國還沒有專門和具體的法律來對生育保險制度進行指導和規范。雖然有一些地區已經開始先行開展對兩險整合的試點工作，并且嘗試建立根據本地區的規章制度，但是缺乏統一的標準制度會對以后保險關系的轉移和社會統籌產生阻礙。國家制定標準的政策體系，規范統一的標準，然后再由各市根據不同的經濟狀況制定出詳細的規定，才能做到社會保障體系的法制化建設，才能在全國范圍內做到兩險的最終整合，才能達到頂層設計的公平運行。
�。ǘ┐_定合理的繳費比例和適當的籌資模式
將生育保險納入醫療保險一定會增加基本醫療基金的支付壓力，為了使制度具有可持續性并且保證基本醫療保險可以同時支付醫療和生育的費用，就應該適當提高基本醫療保險的單位和個人的繳費比例。合適的繳費比例應該根據各地的基金結余情況及對生育費用的遠期測評情況進行合理的測算，從而制定出切實可行的繳費比例，從而制定出切實可行的籌資模式。建立起一整套新型的、合理的、科學的、統一的繳費籌資模式。最終達成國家、企業和個人三方合理分擔的運行模式，使制度更加公平地運行。
�。ㄈ┲贫ㄟm當的保險待遇發放模式
在醫療費用結算方面要按照兩項保險與定點醫療機構各自的需求和服務標準進行，要嚴格遵守醫療保險的三個目錄，不能人為擴大生育保險醫療服務服務項目。生育保險與基本醫療保險整合之后，參加基本醫療保險的生育婦女，有關生育涉及支出的一切相關費用，都可以由定點醫療機構與社保經辦機構統一結算。這樣就可以省去之前存在的兩險之間結算報銷的問題，即無法確定一些費用到底是應該有生育保險結算，還是有醫療保險結算，極大地便利了社保經辦機構的工作，也解決了涉及人群由于缺乏相關知識，而不能享受到國家保險政策待遇的問題；此外合理的保險待遇發放模式，也可以充分利用保險基金，從而最大化地保障婦女公平性享受生育權利。
�。ㄋ模┖侠泶_定管理模式，加大監督管理力度
通常而言，不同的保險制度都分別有不同的管理體系和籌資模式等。生育保險基金與基本醫療保險基金大都是由地方稅務機關負責征收，然后由醫療保險局負責兩項基金的管理和使用，財政部門、審計部門等負責監督和審計。兩險整合之后，可以選擇并入到同一個部門之中進行統一管理，即統一征繳、統一支付。這樣可以提升兩險的部門管理效率，節省了多余的人力、物力和財力，降低管理成本。同時也可以也可以更加充分地發揮社保基金的功能和作用。另一方面，兩險之間的融合必然會引發一些例如待遇的發放、籌資比例的確定等問題，設立專門的管理機構管理和監督保險的運行過程。加大對未按照規定合法執行的企事業單位的懲罰力度，從而從實質上實現生育婦女的權益保護。
�。ㄎ澹┖侠泶_定協議醫療機構，合理保留延伸生育保險服務項目
兩險種的服務重點有所差別，生育保險享受者的醫療服務，基本上以保健和監測為主，而醫療保險享受者的醫療服務則主要以治療康復為主。因此對于兩險的整合不是簡單地合并，而是應該突出保留兩個險種的特色，在不降低生育保險待遇和服務水平的基礎上，保留和延伸生育保險相關服務項目；另一方面，兩險合并后，由于基金的承受能力和抗風險能力進一步提高，可以考慮將一些生育醫療機構納入到定點醫療服務機構范圍，擴大生育保障范圍。在對醫療服務機構考核評估的基礎上，選擇適合生育醫療保險要求的定點醫院簽訂生育醫療保險服務協議，明確權利義務。
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淺談我國新型農村合作醫療保險制度的思考論文 篇8
摘要:在醫療體制改革不斷完善的同時，對醫療保險基金審計工作也越來越重視。醫療保險基金與人民群眾的利益相關，加強醫療保險基金審計可以有效地避免違法亂紀的行為發生，提高醫療保險基金的使用率，為廣大人民群眾帶來更好的福利。本文就醫療保險基金審計中應注意的問題進行了相關的分析。
關鍵詞:醫療保險基金；審計；問題
一、引言
醫療保險基金是百姓的救命錢，醫療保險基金使用的好壞直接關系到了人民群眾的生命健康。然而就目前來看，一些非法使用醫療保險基金的行為越來越頻繁，使得人們群眾沒有享受到應有的醫療保險福利，引起了激烈的社會矛盾，嚴重影響到了我國現代社會的健康發展。為了科學的使用醫療保險基金，避免違法亂紀行為的發生，針對醫療保險基金，審計部門就必須加強醫療保險基金的管理，做好醫療保險基金審計工作，進而促進醫療保險的健康發展。
二、醫療保險基金審計的重要性
醫療保險基金是針對職工基本醫療保險的專項基金。醫療保險基金的主要來源于用人單位和職工個人。用人單位和職工個人按照一定比例繳納醫療保險基金后，可以享有醫療保險服務，醫療保險基金是人們的救命錢。如果醫療保險基金籌集、使用不得當、不合法，就會影響到人民群眾的利益，使得他們享受不到應有的醫療保險服務，進而不利于社會的健康發展。醫療保險基金審計工作是審計部門一項重要的工作，加強醫療保險基金審計，可以更好規范醫療保險基金的征收、管理以及使用等工作有條不紊的進行，避免違法亂紀的行為發生，進而使得群眾可以享受到醫療保險服務，減輕群眾的醫療負擔，進而更好地推動我國社會的和諧發展。
三、醫療保險基金審計中應注意的問題
(一)審計方法的改進
在醫療保險發展的同時，對醫療保險基金審計要求越來越高，審計部門在審計過程中如果依然采用傳統的審計方法，勢必就會影響到醫療保險基金審計質量，不利于醫療保險基金的使用。故此，必須對審計方法進行改進。首先，必須強化醫療保險基金審計與財政預算相結合，要安排專業的工作人員對醫療保險基金情況進行全面的了解，在了解醫療保險基金情況的基礎上進行審計；其次，要加強審計調查，避免違法亂紀行為的發生。對那些涉及單位多、范圍較廣、政策性較強的社保審計項目，要全程跟蹤，注重了解黨和政府制定的.社會保障政策的貫徹執行情況和效果，找出醫療保險基金征收、管理以及使用過程中的問題，并有針對性的給予解決。另外，在醫療保險積極審計工作中，要擴大會計審計范圍，審計工作要涵蓋到醫療保險基金的全過程，在審計工作中，要抓住重點，對審計內容進行反復的調查，進而充分發揮審計的作用，促進醫療保險的健康發展。
(二)醫療保險基金征收、管理、使用等環節的審計監督
人們在繳納醫療保險的時候都是按照一定的程序來執行的，然而許多地方在利益的驅使下，“欺騙性”的執行上級政策，在執行的過程中騙取財政補助資金。另外，許多參保人對醫療保險政策了解不夠深入，醫療保險基金很容易被違規套取。針對此類問題，審計部門就必須加強審計監督，對醫療保險基金征收、管理以及使用環節進行全面的監督。一方面，要安排專人監督醫療保險基金的征收、管理以及使用，另一方面，要加大宣傳，提高參保人對醫療保險的認識，讓參保人知道自己該繳納多少醫療保險費，怎樣繳納醫療保險費。另外，對醫療保險政策執行情況進行定期或不定期監督檢查，對各項業務、各個環節進行全過程監督，做到事前有防范、事中有控制、事后有監督，在制度上確保經辦業務的真實性和醫療保險基金支付的安全性。
(三)注重審計信息系統的建設
醫療保險機構與審計部門是兩個不同的單位，醫療保險機構負責醫療保險基金的征收、管理以及使用，而審計部門職責就是對醫療保險基金進行審計。醫療保險機構在醫療保險基金征收、管理、使用的過程中會產生的大量的信息。對于審計部門而言，這無疑會增加審計難度，在這樣的環境下，審計部門就應當認識到信息技術的重要性，要善于利用信息技術建立統一的審計信息系統，通過信息系統，更加方便地與醫療保險機構進行聯系，保持信息交流的暢通無阻。另外，在審計信息化系統中，有些數據需要在兩個財務信息系統或財務信息系統與業務信息系統之間相互轉移，在此過程中可能會出現一些問題，尤其是在需要手工重新錄入時。因此我國審計部門要利用計算機技術，在數據轉換的過程中實現平價轉換，建立統一的審計系統可以保證輸出信息的完整和精確性，保證輸出的消息在約定時間內準確地發送給指定的接收者，保證流入的消息是完整、準確和真實可靠的，從而提高信息系統審計的工作效率，保持審計工作的公正、公平。
四、結束語
在當前社會里，醫療保險基金審計工作十分重要，它關系到了醫療保險基金的安全，加強醫療保險基金審計可以更好地規范醫療保險基金征收、管理以及使用行為，避免違法亂紀的行為發生。在醫療保險基金審計工作中，審計部門要轉變審計方法，要對醫療保險基金進行全面的審計監督，要重視信息系統的建設，進而更好地開展審計工作，提高審計效率，保證審計質量，促進醫療保險的健康發展。
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淺談我國新型農村合作醫療保險制度的思考論文 篇9
1醫療保險患者就醫心理特征分析
1.1存在對報銷費用期望過高的現象
對報銷費用期望過高這一現象也是醫療保險患者就醫心理的特征之一�；颊咴诔鲈航Y算報銷時如果發現報銷費用沒有達到預期想達到的，就容易對醫療報銷費用產生失落感，使得患者對病情的恢復喪失信心，不利于病情的恢復。
1.2醫�；颊邔ΡｋU范圍內的藥物及治療
醫療患者對保險范圍內的藥物及治療的擔心不利于病情的有效診治，對于惡性腫瘤患者、手術患者等擔心醫療保險政策規定的藥物目錄及診療項目不能使他們的病情得到很好地診治，這些負面心理表現得更為明顯。
1.3未準確了解國家醫保政策
對國家的醫療保險政策不能準確的理解，尤其是高血壓、糖尿病患者在醫院住院診治過程中往往會產生憂郁等心理情緒，大部分都為一些在職參保人員，他們在住院的過程中會考慮到工作使心情收到影響。這些問題往往會使患者產生各種憂郁、擔心等不良的負面的負面情緒。
2針對當前醫�；颊叽嬖诂F象提出干預措施
2.1提高醫護工作者綜合素養，加大政策宣傳
我院大部分醫療保險患者都是工廠職工，這些職工以前到醫院住院的費用都是單位進行報銷，不需要自己去支付一系列醫療費用。但在實施基本醫療保險后，在醫院的一系列治療費用不再是全部由單位支付，而是需要自己支付一小部分。這就要求護士要不斷提高心理等綜合素質，以優良的心態和積極的工作態度，針對醫療保險患者的心理特點進行護理和勸說，使患者的消極情緒得到緩解。這樣的焦慮心理醫護人員應該向他宣傳國家實施醫療保險的意義，告訴她國家實施醫療保險制度是從大局考慮，能夠保證人人享有基本醫療保險待遇。
2.2熟悉掌握醫保政策，做好解釋工作
我院大部分醫療保險住院患者，以前多享受本廠報銷政策，因為本廠對職工的`醫療待遇較好，因此，這些患者對國家的醫療保險政策會產生不滿等情緒，容易產生煩躁、憤怒等情緒，這就要求護士不但要熟悉醫療保險政策，還要了解醫療保險患者的家庭情況、職業、性格特點等。首先，以冷靜的態度，運用醫療保險政策知識，耐心地向他們解釋，告訴他們醫生是根據病情需要合理用藥，按醫療保險管理制度轉診轉院，必須執行醫療保險政策，讓他們能夠真正挺進去來緩和他們憤怒的情緒，接受醫療保險政策，執行醫生的醫療方案，積極配合醫院的治療，使病情得到更早的恢復。
2.3安慰患者醫保報銷心理落差，適當多運用醫�？蓤箐N治療及藥物
大部分患者對醫療保險費用報銷比例期望值過高，一旦報銷費用沒有達到預期值，則會產生對醫療政策保障民生產生失落。針對患者對醫療保險費用報銷比例期望值過高而失落的心理，以及對疾病失去信心心理，護士應根據其年齡、職業、家庭情況、性格、不同進行有針對性的心理護理，這樣他的病情恢復得較快。醫護人員對于那些有負面心理的患者，應高要積極安慰患者的心靈，根據患者的各種因素，不斷地幫助其解決，使患者的病情得到更好的恢復。
3結束語
總而言之，伴隨著我國基本醫保政策的不斷深入，前往醫院就醫的醫保患者也越來越多因此對醫�；颊呔歪t心理開展研究，全面了解醫�；颊咝睦頎顩r，針對患者的心理特征展開針對性的措施，對提高醫院服務治療以及促進患者康復具有積極意義。做好醫�；颊咝睦砀深A，讓更多患者了解國家醫保政策，有效消除緩解患者內心恐懼、焦慮等負面情緒，做到積極配合治療，取得了良好的療效以及社會反響。
淺談我國新型農村合作醫療保險制度的思考論文 篇10
一、新型農村合作醫療保險制度運行狀況
自從2003年新農合開始試點以來，各省、自治區、直轄市結合當地的經濟發展水平和制度運行狀況，實事求是、因地制宜地不斷調整和完善新農合制度。與此同時，中央政府出臺的政策，促進新農合制度的不斷完善和健全。2009年，衛生部規定：“新農合個人籌資水平不能低于100元，地方財政給予農民的補貼也不能低于40元每人，個人自繳費不從20提高到30元，新農合的補償封頂線也提高到當地人均純收入的6倍以上”。2011年中央出臺政策要求將新農合的籌資標準提高到200元每人，而且要求各省市應該積極廣泛地進行門診的統籌工作。同時報銷比例也應達到70%左右�！把a償封頂線不能低于5萬元”。參合人數2011年是8.32億相比2009年8.33億和2010年的8.36億沒增反而再降；參合率2011年為97.5%自從2005年以來一直在增長；籌資總額，支出總額也在不斷增長，而且增長趨勢明顯�！把a償收益人次在2011年為13.15億人次，相比2010年的10.87人次增長了3億人次左右”。
二、新型農村合作醫療保險制度運行存在的問題
新型農村合作醫療保險制度是一種互助自愿的與城鎮職工醫療保險制度有區別的惠民政策。在經濟相對落后的農村，農民收入有限，生活水平遠遠不如城市居民，農民因病致貧和因病返貧的現象非常常見。所以這項政策在全國范圍內的農村地區都得到積極的響應，各級政府都給予很大支持，新農合制度實施當中有很多問題存在。
1.政策宣傳不到位。
新型農村合作醫療制度作為一項惠民制度，如果在廣大農村地區不能得到良好的宣傳，那么農民對于它的認知程度就低，自然參合率就會降低。當前新農合的宣傳手段只要依靠宣傳手冊、村委會開會宣傳等，但據筆者了解，橫山縣合管辦宣傳手冊沒有真正地發到農民手中，而是堆積在合管辦。工作人員的這樣不負責任行為直接導致新農合的宣傳工作處于停滯狀態。即使是宣傳手冊內容，對新農合的的介紹，也不是非常詳盡。另一方面村委會開會宣傳，但是由于作為宣傳員本身文化程度不高，并不能真正的理解新農合的一些政策，很多地方，只是將參保費用告訴了參合農民，還有參合后帶來的好處，至于一些起付線、封頂線、報銷比例、如何報銷的問題則并不能準確傳達。對農民來說，宣傳效果不持久、不深刻，就很難形成農民自愿、持續參合的大環境。
2.逆向選擇問題。
新型農村合作醫療制度和城鎮職工醫療保險制度的區別之一就是，前者是農民自愿參加新農合，政府只起一個引導和鼓勵的作用；而后者則是強制參加，從根本上杜絕了逆向選擇的發生。在農村地區，農民的經濟生活水平相對比較低，經濟收入低。“有些偏遠的地區，隨著新農合的個人繳費標準不斷提高，農民的負擔越來越重，所以一些年輕力壯的，身體條件較好的農民就選擇放棄參合，而家中體弱多病的，老人和小孩則會參合，逆向選擇的問題就應運而生”。而逆向選擇的產生，對新農合的影響不言而喻。首先會造成新農合的基金短缺問題，逆向選擇可能會讓基金籌集困難，而在支出水平則遠遠要高于籌資水平，這樣基金就不能保持收支平衡。
3.各級醫療機構補償比例和補償范圍有待商榷。
新農合實施的最終目的就是要解決農民“因病致貧、因病返貧”的問題。而真正導致農民走向貧困不是一些門診小病，而是那些需要花費農民多年積蓄的大病，而這些大病又不能在鄉鎮衛生院和縣定點醫院治療，或者說縣級定點醫療機構不足以應對這樣的病。農民只能到三級醫療機構治療，但新農合補償比例是與醫療機構等級成反比的。農民到最后在這些等級較高的醫院得到的補償金額遠遠不夠看病所花費的錢�！半m然還有大病救助的補償，但補償比例也不并不高”。這樣的補償比例分配，還是沒能解決農民看病難、看病貴、因病返貧、因病致貧的難題。至于補償范圍問題，現有的門診補償只限于在鄉鎮一級的定點醫療，對于一些門診大病，農民只能自己出錢治療。
三、政策建議
1.建立健全新農合的法律制度。
依法治國是我們國家的基本治國方針，在缺乏法律的保障和支持，制度的實施就會受到限制，不能有效地貫徹和落實。新型農村合作醫療保險制度自實施以來，受到各級政府的積極支持，新農合制度也因此得到推廣，但卻沒有相應的法律法規的出臺，只有一些決議要求等，所以導致新農合在實施過程中會出現一些問題，農民參加新農合是自愿的，沒有法律的強制性，這也導致農民群體的不信任感，不利于新農合的進一步發展。
2.強化政府的核心責任。
新農合制度作為一個準公共產品，如果沒有政府的強力支持，新農合制度是很難有效的繼續運行下去。雖然政府這些年已經做了很多來引導和鼓勵農民參加新農合制度，比如各級政府對新農合制度的'補貼、設立專門的機構進行管理，但這還遠遠不夠，還存在諸多問題�！氨O督管理不力、政策宣傳不到位、逆向選擇等，歸根到底要解決這些問題，還需政府出面”。各級政府需成立專門的監督機構，機構里必須要有相應的農民代表，不能讓新農合管理者既是運動員又是裁判員，做到監督和管理相分離，讓新農合在陽光下運行。這就需要信息的公開力度要加大，合作醫療管理機構必須對自身的工作實行透明化和公開化，在監督機構的監督下，政策宣傳不到位的現象也會相應減少，農民對于新農合認識也會更加深刻，相應地會提升新農合的參合率，也有利于新農合的可持續發展。
3.避免逆向選擇的發生，合理確定個人繳費標準。
隨著新農合制度的不斷推進實施，農民對于新農合剛開始實施帶來的驚喜已經逐漸沖淡，而且新農合的個人籌資標準的提高，也給家庭條件不好的農民帶來一定負擔，這樣就形成家中有需要的參合，年輕力壯的直接放棄參加。應該盡力的避免這樣的現象發生，可以強制新農合的參加以戶為單位，只要家庭中有一個人參加，戶口上每一個人都必須參加，當然對于那些常年參加新農合的農民，但一直沒享受到新農合的補貼的，可以予以一定的政策上的優惠，比如個人繳費標準適當降低，以及免費體檢等，對于常年有病在身的農民，適當提高一點繳費標準。這樣也可以消除一些參合農民的不平衡心里，有利于新農合的長遠發展。
4.合理調配醫療資源、提高鄉鎮醫療水平。
當前我國醫療資源分布呈明顯的城鄉二元化結構，鄉鎮醫療資源短缺，醫療環境落后，醫護人員整體水平較低，不能滿足當前醫療需求�！罢梢岳煤暧^調控手段進行一定引導和鼓勵，在資金上給予支持，使其能購置一些先進的醫療器械，改善醫療環境”。在人員上鼓勵優秀的大學生到基層鍛煉以及可以安排一些醫術較高的醫生定期到鄉鎮醫院對醫生進行培訓甚至任職，這些對于基層醫療機構整體水平的提升有著很大幫助，也會極大地緩解省市級醫療機構醫療壓力。另外對于村里一些小診所，也可以給予適當政策和資金上的鼓勵，讓農民可以小病不出村，大病不出縣。
淺談我國新型農村合作醫療保險制度的思考論文 篇11
我國的城鎮居民基本醫療保險（簡稱居民醫保）、新型農村合作醫療（簡稱新農合）推行近二十年以來取得了巨大成就，截止到2015年，我國有2.71億城鎮居民、8.02億農村居民分別參加了城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療，基本實現了城鄉居民醫保的全覆蓋，為保障城鄉居民的生命健康發揮了巨大作用。然而，由于種種原因，現行醫療保障模式仍然是城鄉分開的管理體制模式，城鎮居民醫療保險和新農合在保險人繳費水平、財政補助標準和保障待遇水平等方面都存在著較大的差別。在我國城鄉統籌發展的背景下，醫療保障制度的城鄉整合勢在必行。為保障現在正在全國推進的城鄉居民醫保整合得以順利推進，就需要對新農合與居民醫保的銜接模式進行一定的研究。
一、阻礙新農合與城鎮居民醫保整合管理的因素
�。ㄒ唬┗诔青l二元戶籍制度的醫保體制設計
我國現行的醫療保障制度主要從戶籍屬性出發進行設計的，把農民、城鎮居民分別納入不同的保障模式，兩種模式的個人參保繳費標準、總籌資水平、報銷比例、報銷范圍都存在差別。這種分割管理的體制模式對于農村居民的保障水平范圍明顯低于城鎮居民，這事實上是對農村居民的一種不公平。這種按照城鄉二元化戶籍制度設計的制度，難以適應城鄉龐大的流動人口醫療保障需求，也難以適應市場經濟和城市化快速發展的趨勢。
（二）管理體制分化增加銜接難度
為我國廣大農民群眾提供醫療保障的農村合作醫療一直以來都是由各地的衛生部門負責管理的，城鎮居民醫療保險則則一直是由勞動保障部門負責管理。這就形成了同為我國的社會醫療保障工作，但是農村和城鎮的醫保工作卻分別歸屬于兩個部門管理的局面。這種城鄉分割的醫保制度缺乏緊密的內部聯系和統一的管理辦法，增加了管理人員崗位設置和各種管理成本。
�。ㄈ┑貐^經濟發展不平衡阻礙銜接進度
由于自然條件、地方政策等原因，我國的經濟發展水平呈現出東高西低的不平衡性。從當前新農合與居民醫保的發展來看，財政實力較強的地區發展較好，而籌資問題仍舊是影響欠發達地區醫保工作開展的主要原因，其中的關鍵就是經濟發展水平較低地區當地政府承擔醫保資金能力有限。兩種制度整合以后，為了提高農村居民的醫保待遇可能需要各地政府支出更多地財政資金。因此，經濟發展的不平衡是建立城鄉一體化醫療保障制度的客觀障礙。
二、新農合與城鎮居民醫保整合一體化的基本方式
新農合與城鎮居民醫保的整合涉及到的人員眾多，各種社會群體的情況也千差萬別，因此這是一項非常復雜和繁巨的工作。需要區別不同群眾的具體情況采取適當的整合方式。
（一）農村務農人員的整合
對于原地務農人員，當地政府可以在現有新農合的基礎上，依據居民實際承包的耕地（林地）面積以及每個家庭實際人均收入對其進行分組，合理劃分出高檔、中檔和低檔。高檔組的農民，可直接納入當地居民醫保，個人繳費標準與居民醫保相一致；對于中檔者，可在原新農合繳費標準基礎上適當提高其個人繳費額，并視情況適當提高或保持新農合的國家補貼標準，也可以考慮使用集體扶持資金，使他們的總人均籌資水平與居民醫保保持一致；對于低檔組的農民，可以保持甚至降低其原有當地新農合個人繳費標準，各級政府要加大財政救助力度，將其納入居民醫保的保障，享有同參保居民同等的保障水平。
�。ǘ┍徽饔猛恋剞r民的'醫保銜接
隨著我國和城市化的逐步推進，農村土地被當地政府大批征用，許多農民成為既無地又不同于城鎮市民的無地、無業、無保障人員。對于這一部分群體，首先是改革和完善農村征占土地的程序和方式，給予被征地農民合理補償。在此基礎上，多渠道籌集保障經費，按不同年齡段分類辦理：達到法定退休年齡者，征地補償費按照一定的折算方式按月發放，每年年初從征地補償費中扣除本年度居民醫保該年齡段個人繳費部分，政府的補貼資金參照居民醫保的規定；對于勞動年齡段的農民，可以按現行居民醫保該年齡段參保居民的個人繳費標準，從征地補償費中逐年劃入居民醫保統籌基金。
�。ㄈ┏擎偩用竦尼t保制度整合
城鎮居民中大多數普通居民在整合后可以保持原有個人繳費標準和政府補貼標準不變，對于為數眾多的城市于自雇型低收入重體力勞動者、個體手工業者等城鎮靈活就業人員，居民醫保是為他們提供基本醫療保障，減輕生活壓力的較為理想的選擇，也應當視情況給與一定的扶助。特別是對于城鎮居民中的重殘人員、低保人員等群體，個人繳費部分應該適當予以減免。除此之外，重要的一點事也要把進城務工農民工納入城鄉居民醫�？蚣苤畠�。
在城鄉一體化發展的現實背景下，醫療保障制度的城鄉銜接整合是“統籌城鄉發展”中的一個重要內容，通過建立一體化的城鄉居民醫療保險體制，可以為大量農村轉移至城市中的勞動力提供更方便，保障水平更高的醫療保障，也實現了醫療保障的公平性，同時，也可以減少政府冗余人員，減輕財政負擔，提高政府工作效率。
淺談我國新型農村合作醫療保險制度的思考論文 篇12
近年來，隨著城市改革取得較快發展，城鎮職工社會保障制度框架初步建立起來的同時，農村社會保障建設滯后問題日益突出。這一時期農民健康狀況的惡化，農民醫療衛生保險水平低下，農民“因病致貧，“因病返貧”現象的發生給我國農村醫療保障體制的改革提出了嚴峻的挑戰。長期下去，必將嚴重妨礙中國經濟的持續發展，阻礙農村市場化改革的進程。保障農民健康權益的保險制度無疑是相當重要的，構建農村醫療保險法律制度是發展農村經濟解決的關鍵問題，確立適合農村的醫療保險法律制度，對于保障農村穩定、經濟發展、社會和諧具有深遠的意義。
一、農村醫療保險的概念界定
一般意義上的保險，就是以集中起來的保險費建立保險基金，用于對被保險人因自然災害或意外事故造成的經濟損失給予補償，或對人身傷亡和喪失工作能力給予物質保障的一種制度。而社會保障法下的保險—社會保險，則區別于一般意義上的商業保險。所謂社會保險，有學者認為是指國家通過立法設立的，以勞動者為保險對象，以勞動者的年老、疾病、傷殘、失業、死亡等特殊事件為保險內容的一種社會保障制度。保險制度。
二、我國新型農村醫療保險法律制度存在的問題
(一)新型農村醫療保險法律制度立法滯后，法律體系不健全 農村醫療保險必須以立法作為手段，才能保證其運作的規范化、法制化。但我國到目前為止，尚未出臺一部綜合性的銥村醫療保險法》，其專門性法規的建設也相當落后。農村醫療保險國家立法的嚴重滯后必然造成農村醫療保險制度在運作中缺乏法律依據，只能靠政策和行政手段來推行，不能適應社會主義市場經濟的發展。
目前，農村醫療保險立法層次低。從法律地位來說，社會保障法是社會主義市場經濟法律體系的重要法律部門，而農村醫療保險作為社會保障法的重要組成部分，應該由全國人大及其常委會制定并通過。但在現實中，全國人大及其常委會通過的200多部法律及有關法律問題的決定中，沒有一部專門調整農村醫療保險關系的基本法律和農村社會保障基本法律。農村醫療保障方面，只有2002年政府提出的《關于進一步加快農村衛生工作的決定》的部門規章和政策，立法層次低，與社會保障法的法律地位不相符合，導致農村醫療保障法律的權威性、統一性、穩定性不足。
另外，農村醫療保障法律體系不健全。正因為缺乏權威的社會保障基本法，那些作為目前農村社會保障制度主要法律依據的行政規章之間缺乏統一協調，不能形成配套的法律系統，使整個農村醫療保障體制的建設形成較混亂的局面。比如在中央決定復重建農村合作醫療制度的決策中，對于其資金來源，各職能部門觀點不一，其政策措施也相互矛盾。如民政部門規定，為了建立合作醫療制，地方政府可向農民收取一定的費用中，合作醫療項目被視為“交費”項目，列為農民負擔不允許征收，致使許多地方不得不放棄合作醫療制度。同時，由于沒有權威的法律作保證，許多農民對國家的農村衛生政策的穩定性和系統性信心不足，參保情緒不高。各個主體的權利義務未法定化，法律責任不明，一旦參保農民權益受損，找不到任何法律救濟。
(二)新型農村醫療保險的籌資渠道窄，籌資方式單一
我國農村醫療保險實行個人、集體和各級財政共同分擔的籌資機制。從實際情況來看，財政補助資金相對來說比較有保障，而農民繳費情況卻不太一樣。
在農民繳費方式上，有采取基層干部上門收的辦法，有的采取信用社代收的辦法，有的采取動員農民自行繳費的辦法。具體的收繳時間也不盡一樣，還沒有形成合理有效的機制。在基金管理方面，一些地方農村醫療保險基金沒有完全封閉運行，經辦機構既管錢又管賬，直接進行賬目審核和現金結算，基金安全問題存在潛在風險。政府在財政緊張的情況下，在“發展優先與效率優先”的理念下，沒有投入充足的資金。同時，隨著農村“費改稅”的開展，鄉鎮財政、集體收入銳減，集體可支配收入減少，甚至收不抵支。因此，籌資渠道狹窄，方式單一，資金的不足成為農村醫保建設的一大瓶頸。
(三)新型農村醫療保險資金補償水平低，報銷手續復雜
現在影響我國農村醫療保險平穩持續健康發展的一個很重要的因素是報銷的比例偏低，農民收獲的'補償太少。我國農村醫療保險的補償方案里都設有補償的比例、起付點和封頂線。但是在實際報銷的過程中，這就造成了費用門檻。患大病的貧困農民承擔不起自付費用的部分，所以很多人選擇了放棄醫療保險中的補助，而條件較好的農民則有能力承擔自付費用的部分，所以得到了相應的保障。這樣使經濟條件差些的農民沒有很好的辦法從農村醫療保險中受益，影響了農民參保的積極性。同時也加大了農村醫療中的不平等，影響了農村醫療保險制度的實施效果。
三、我國新型農村醫療保險法律制度的完善
(一)加快新型農村醫療保險的立法
農村醫療保險在1978年曾被寫進《中華人民共和國憲法》，規定“國家逐步發展社會保險、社會福利、公費醫療和合作醫療等事業，以保證勞動者享受這種權利�！钡鞘堑谝淮我彩亲詈笠淮我苑傻男问綄r村醫療保險進行確認。此后，農村醫療保險只是出現在國家的相關文件或決議中，某些地區雖然開展了一系列立法實踐，但農村醫療保險還未正式上升到法律的高度。有無完備的法律保障是衡量一項制度是否成熟的重要標志，加快農村醫療保險的立法進程也是建設社會主義法治社會的必要保證。新型農村醫療保險制度的建設涉及財農村醫療保險制度。目前，新型農村醫療保險己在全國范圍推廣，國家及各地方政府應在推廣試點經驗的基礎上進一步完善實施辦法，加快法制化進程，做到依法管理。明確政府的職責、醫院和農民的權利、義務，以法律效力保證新型農村醫療保險制度健康持續發展。
(二)完善新型農村醫療保險的資金籌措機制
設立科學的籌資標準。要把握一個原則—公平原則。它是指資金籌集過程中，不同主體間的經濟負擔應該公平。這種公平性分為垂直公平和水平公平兩種。垂直公平是指不同的收入水平、不同經濟能力的家庭所確定的籌資水平應該不同，這體現農村醫療保險制度是按照遭遇疾病風險的家庭的實際支付能力而不是按風險大小來支付這一原則，以實現高收入者對低收入者的轉移支付，確保低收入者在遭遇相同的風險時有相同的支付能力。水平公平是指不論勞動者的職業、身份有何不同，只要收入水平相同，則應支付相同的醫療費用。如果將這個原則運用到新型農村醫療保險制度設計上，并且超越個人支付的范疇來研究各不同籌資主體的公平險我們就會發現，政府是強勢一方，其充足的資源保障決定其較強的支付能力，理應在籌資中承擔主要的責任。而農民是弱勢一方，其不穩定的收入增長難以保障這一制度持續運行的必要支付，其不穩定的資源條件使其在籌資中只宜扮演配角。
(三)完善新型農村醫療保險的補償機制
科學確立補償標準。從調查可以看出，農民對新型農村醫療保險制度最不滿意的地方就是報銷比例過低。報銷比例偏低，會降低農民的收益率，直接影響農民參保的積極性。因此報銷比例應該更為合理，由各地區根醫療保險資金狀況和自身經濟能力靈活掌握，報銷方式的確定應該更加靈活化，充分考慮農村外出務工人員的便利。報銷比例是指參合農民的醫療費從新型農村合作醫療中獲得補償的部分所占的比例。實踐中，各地確定報銷比例遵循“以收定支、量入為出、收支平衡”的基本理念，要在經濟水平允許的范圍內，盡可能地提高報銷比例。確定科學的補償水平，不但可以緩解貧困家庭的負擔，而且能夠極大地促進農民參保的積極性。
淺談我國新型農村合作醫療保險制度的思考論文 篇13
20xx年5月，按照山東淄博市政府的部署要求，歸人社部門管理的城鎮居民醫療保險和歸衛生部門管理的新農要合進行整合，同年8月，沂源縣新農合辦公室從衛生部門劃入人社部門，原城鎮居民醫保和新農合兩項制度并軌運行至年底，2014年是城鄉居民醫療保險整合后的過渡期，在這期間居民的參保繳費、住院統籌、門診慢性病業務的開展都非常順利，唯獨覆蓋人員最廣的門診統籌業務遭遇了瓶頸，工作推進速度緩慢。大部分村衛生室都在持觀望態度。是什么原因讓這項惠民政策的執行充滿阻力？下面是筆者針對農村居民門診統籌業務進行的研究分析。
一、門診統籌工作中存在的問題及原因
（一）對制度理解存在偏差
門診統籌開展的目的是解決參保居民日常在門診、社區的就診問題，積極引導參保人員“小病進社區”，最終達到合理利用醫療資源的目的。但是，目前農村參保居民對門診統籌政策存在很大的誤解，他們認為在村衛生室可以享受的40元錢醫療待遇，是他們個人的真實存在的現金，甚至有的村民認為個人一年不生病不吃藥，到年底村醫必須退給他40元，完全不理解門診系統。
�。ǘ┐寮壭l生室的機構設置和人員結構不合理，承擔門診統籌業務有困難
一是村衛生室的分布不合理。沂源縣是農業縣，以農業人口為主，山區面積大，人口居住分散。據相關部門的業務數字統計，沂源縣行政村633個，大大小小的自然村加在一起超過1000個，聯網村衛生室有883家。這些村衛生室并不是平均分布在村落中，在村民人數1000人以上的大村，村衛生室的數量普遍在3個左右，多的甚至達5個；但是在人口稀少、坐落偏遠的小村莊卻沒有村衛生室。二是村醫的年齡結構偏大。據統計，沂源縣共有村醫1000余人，年齡最小的村醫27歲，年齡最大的村醫74歲，50歲以上的村醫有500人。這其中受過專業醫學教育的人寥寥無幾，大多數村醫由以前的赤腳醫生轉變而來，他們年齡大、學歷低，對政策的理解較差；相對年輕的村醫，就是年齡在40歲以下的，基本是老村醫的子女，屬于子承父業，也沒經過系統的專業學習，即使有學歷，也是后期函授或者自學取得的。因此，門診統籌業務的推進困難重重。
�。ㄈ┲贫仍O計不合理
制度設計過于煩瑣。分為一次報銷和二次報銷，并且在報銷時對藥品規定了不同的自負比例，政策設計頗高深，村民難以理解，相較新農合一目了然的報銷政策，村民在理解上存在很大的困難。聯網消費程序復雜，不符合村醫和老百姓的就診習慣。村級衛生室都是個體經營，一般是村醫自己包辦所有一切，包括就診、開手工處方、聯網費用的錄入。現實情況是，村醫年齡大，電腦操作基本不會。另外，對于發生的小額門診費用，例如買個創可貼、PPA之類的不足1元錢的藥費，如果按照即時結算的要求，村醫能夠掙到的利潤都不夠網費、電腦、打印機和打印紙的成本開支。還有，村級衛生室結算系統中的病名，更是不切實際，不能滿足村醫的需求，系統中現有200個病名，大多是醫院手術類的病種以及腫瘤名稱，但是對于村醫開藥而言能用的、常用的有多少？另外村醫在這次的門診報銷結算中，需要聯網、購置電腦、打印機、打印紙等，成本非常高。實行門診定點簽約不合理。在村民的就醫習慣中，對于本村中有多個衛生室，村民就醫選擇相對自由，因為村醫的技術有限，這次找王二看肚子疼，如果治不好下次就找李三再看；但是對于沒有村醫的空白村，就診會十分困難，村民需要跑出幾里之外到鄰村看病，如果周圍的鄰村有好幾個，村民在就醫選擇時會根據地理位置、水平高低、親屬關系等種種因素來決定。因此，將門診統籌實行定點簽約，在村民中引起了強烈不滿。一方面限制了就醫，村民不能根據自己的需求自由就醫；另一方面對于一村多室的村民，定點簽約的選擇無形中給村民制造了矛盾，同村的居民大多是莊親，在簽誰與不簽誰的問題上都不愿得罪人，因此簽約工作特別不利于本村的團結安定；最后一方面是不利于村醫的發展，特別是醫療水平相對較高的村醫，門診統籌定點簽約，造成了不公平競爭，政策硬性規定了村民必須去本村衛生室就醫，而不是根據醫療水平來自由選擇。
（四）缺乏有效的監管機制
一是根據政策設計，現在對村衛生室的管理完全依靠鎮衛生院，具體內容包括簽約管理、待遇結算和日常監督。但是，鎮衛生院與村衛生室是何種關系？他們同屬于衛生部門管理，在工作中不是單純的業務上下級關系，是相互依靠、相互支持的關系，衛生院不承擔村醫的工資，但是衛生院卻完全依靠村醫進行公共衛生管理，可以說在某些方面有求于村醫。兩者在這種微妙的關系下，如何進行有效的'監管？二是鎮醫保經辦機構位置尷尬。在城鄉居民醫療保險整合后，對于原鄉鎮新農合工作人員的去留與任用沒有政策文件進行統一要求，目前各區縣在這部分人員的安排中自成一套，形成了名不正言不順的局面。隨著省人社部門業務下沉的推進，醫療保險方面對各鎮經辦人員只是下沉了保費征繳、慢性病信息錄入和藥費錄入工作，相應的監管權力卻沒有，最有效地監管抓手是費用結算，但這項權限在鎮衛生院手中，并且最基本的各鎮管轄的參保人員醫療待遇情況都無法查詢，此種情況下，鎮醫保經辦人員的協助監管工作形同虛設。
二、建議及對策
�。ㄒ唬┘訌娦麄�，確保人盡皆知
思想是行動的先行者，只有在思想上轉變了，具體工作的推進才能暢通無阻。工作中，繼續加大宣傳的力度，多方位多角度、無縫隙地對農村居民進行政策宣傳，其中特別要加強對鎮衛生院工作人員和鄉村醫生的政策培訓，因為鄉醫是門診統籌業務推進最有利的執行者，確保這部分人搞懂、領會政策內容，此項工作的推進會達到事半功倍的效果。
�。ǘ┖侠聿季执逍l生室，優化村醫隊伍
目前，沂源縣仍有近百個空白村，一是村落偏遠、人口稀少，自始至終就沒有過村衛生室；二是曾經有過村衛生室，由于村醫年事已高無法再行醫或者由于收益過低中途改行等。根據統計數字顯示，近三年沂源縣沒有一個受過專業醫學教育的年輕人增加到鄉村醫生的行列，久而久之，鄉醫隊伍將會逐漸減少，空白村將會越來越多。因此，要繼續深化醫藥衛生體制改革，通過政府調節扶持，逐步落實鄉村醫生的各項待遇，慢慢建立起一支有經驗、有知識、高素質的鄉醫隊伍，確保政府各項惠民政策的有效推進。
�。ㄈ﹥灮贫仍O計，改變定點簽約模式
在政策設計上，根據區縣實際情況，分層次、有區別地對待，對于農村人口占多數的沂源縣、高青縣要考慮廣大農民的實際，制定的政策要簡單易懂，讓參保居民一看就明白，逐步放寬藥品的報銷比例，減少10%、20%自負費用的數量；對于門診定點的簽約，二檔繳費居民只簽約戶籍所屬的鎮衛生院即可，在本鎮轄區內的所有聯網村衛生室都可自由結算，類似于住院報銷，僅規定村衛生室的最高報銷比例即可，這樣仍舊可以滿足二次補償費用次年在鎮衛生院的領取，同時也避免了村民和村醫直接的矛盾，給村醫提供相對公平的競爭環境。
�。ㄋ模┖喕僮鞒绦�，貼合村醫實際
特別是改進村級醫療結算系統中病名的設置，不用太細化分類，僅設置基本的大類即可，否則一個參保人員既鬧肚子又有高血壓病，該如何開處方？另外，在手寫處方與電子處方相對應的要求中，應當進行簡化，村醫在日常工作中，還承擔著公共衛生服務的任務，每天需要填寫服務臺賬，現在醫療保險方面既要求開手寫處方又要求錄入電子信息，按照目前村醫的知識水平，確實很難做好，并且就算村醫在就診時能夠認真履行各項手續，村民也沒有耐心去等待。因此適當簡化操作流程，放權給村醫，事后通過有效地監管來提高醫保服務質量。
�。ㄎ澹┩晟票O管機制，預留相關權限給鄉鎮經辦機構
迫切希望相關技術部門抓緊完善各項監管和查詢功能，尤其需要對鎮經辦人員的協助監管進行重新設計，要在村衛生室業務對賬方面增加審批環節，鎮經辦人員認為費用不合理或者有疑問，可拒付費用，得完全審核后再付款，以此增加鎮經辦人員的威懾力。
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