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內科主治醫師輔導：糖尿病腎病與糖尿病視網膜病變
糖尿病腎病與糖尿病視網膜病變(DR)同屬于糖尿病的微血管病變，兩者危害極大，其發生嚴重影響了糖尿病患者的生活質量和預后。本文通過一系列臨床檢查與檢驗，探討兩者之間的關系。
1、資料與方法
1.1一般資料選擇2007年9月至2009年5月我院內分泌科確診的2型糖尿患者160例，男69例，女91例;平均年齡52.8歲;病程0.25～22年。其中DR56例，糖尿病腎病45例。所有患者均除外其他原因所致的眼底微血管瘤，出血，滲出，黃斑水腫，亦除外急慢性腎炎，尿路感染，酮癥酸中毒及近期使用腎毒性藥物。
1.2診斷標準1級：散瞳眼底檢查無明顯視網膜病變;2級：僅有微動脈瘤為輕度非增殖性糖尿病視網膜病變(NPDR);3級：除微動脈瘤外，還存在輕于重度NPDR的改變;4級：出現以下任一改變，但無增殖性視網膜病變(PDR)：在4個象限中每一象限中出現多于20處視網膜出血;在2個或以上象限出現靜脈串珠樣改變;至少有1個象限出現明顯的視網膜內微血管異常;5級：重度NPDR;出現下列一種或一種以上改變：新生血管，玻璃體出血或視網膜出血者，為5級PDR[1].糖尿病腎病分期采用Mogensen的分期方法分為5期，其中以臨床可觀察的正常白蛋白尿期、尿微量白蛋白期、大量蛋白尿期分別做為糖尿病腎病3、4、5期的觀察指標[2].
1.3方法全部患者均經復方托吡卡胺滴眼液1滴，共4次，每次間隔5min點眼散瞳后分別以電檢眼鏡，裂隙燈顯微鏡加前置鏡作眼部檢查。所有病例均留取晨尿檢測尿微量白蛋白，留取24h尿標本做24h尿蛋白定量檢查。
2、結果
2.1糖尿病腎病分期與DR分級的關系本組病例中，NPDR占28.1%(45/160)，PDR占6.9%(11/160)，NPDR且尿蛋白異常者占21.3%(34/160)，PDR尿蛋白異常者占5.6%(9/160)。顯示隨著糖尿病腎病發病率的增加DR的發病率亦隨之上升，糖尿病腎病和DR的發生呈正相關。無DR但尿蛋白異常者2例，占1.3%;輕度NPDR尿蛋白異常者12例，占7.5%;中度NPDR尿蛋白異常者12例，占7.5%;重度NPDR尿蛋白異常者10例，占6.3%，PDR且尿蛋白異常者9例占5.6%.即糖尿病腎病分期與DR分級間無明顯關系。
2.2糖尿病腎病與視網膜黃斑水腫本組病例中，經裂隙燈顯微鏡加前置鏡檢查發現黃斑水腫40例，占25%;而尿蛋白異常45例，占28.1%.
3、討論
糖尿病腎病和DR同屬于糖尿病微血管病變，兩者間存在發病的共同形態學基礎，但兩者的發病機制又有所不同，早期DR表現為周細胞水腫，線粒體腫脹，背嵴消失，而糖尿病腎病則表現為腎小球系膜基質的增多，晚期在DR患者因大量膠原纖維的參與而致毛細血管硬化，糖尿病腎病則由于基底膜增厚和系膜基質增多引起毛細血管硬化[3].正如本組資料顯示，當糖尿病腎病的發病例數增高時，DR發病率亦顯著增加，但糖尿病腎病分期及DR分級之間無對應關系，這可能因為兩者的發病機制并不相同所致。另外傅淑霞等[4]報道2型糖尿病伴腎臟病變，腎活檢非糖尿病腎病的檢出率為49%.因此推測本組病例中，雖然除外了相關的腎臟病變，但僅通過尿蛋白等實驗室證據不能排除發生非糖尿病性腎病的可能性。
本組資料還顯示糖尿病腎病和視網膜黃斑水腫之間存在著某種關系。視網膜黃斑水腫多認為由于黃斑區局部視網膜血管內皮(RVE)細胞屏障(血—視網膜屏障)或視網膜色素上皮(RPE)細胞屏障(血—視網膜外屏障)功能損害引起[5]，但具體的發病機制尚不明了。新生血管內皮生長因子(VEGF)是血管內皮細胞特異性的促有絲分裂原，有強大的促新生血管生成作用[6].有報道稱：VEGF的過度表達是DR發生的重要因素[7]，高血糖、血管緊張素Ⅱ、轉化生長因子?β2和糖基化終末產物(AGEs)均能誘導腎臟足細胞過度表達VEGF，使腎組織中VEGF及VEGF受體2明顯增加，從而產生蛋白尿，腎小球肥大等改變[2].兩者間是否通過這一相同的機制產生關聯，還有待進一步研究證實。
【參考文獻】
1段俊國主編。中西醫結合眼科學。第1版。北京：中國中醫藥出版社，2005.262.
2黎磊石，劉志紅主編。中國腎臟病學。第1版。北京：人民軍醫出版社，2008.631，640.
3喇萬英，顧敏。糖尿病腎病發病機制及治療現狀。河北醫藥，2007，29：1249?1251.
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7元勇，李建軍，徐美華，等。美國糖尿病學會年會關于糖尿病視網膜病變的報道。中國糖尿病雜志，2007，15：440?441.
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