淺議普通外科醫學實習存在的問題及對策
隨著科技的不斷進步，普通外科學也得到迅速的發展，許多新技術、新項目相繼開展。目前，普通外科醫學實習存在的問題及對策是?
1.普通外科醫學實習存在的問題
1.1 臨床實習過程中涉及的法律因素 自1998年5月《中華人民共和國執業醫師法》及2002年9月《醫療事故處理條例》的出臺，以及后續相關法律法規的相繼實施，對臨床醫師在臨床診療活動中的資格、執業、權利、義務和法律責任等都作了比較詳細的法律規定，從而使得實習生參與臨床醫療活動的機會減少。2006年2月衛生部《醫學教育臨床教學實踐管理規定》(征求意見稿)第四條規定：“臨床教學實踐活動必須保證醫療安全，必須在執業醫師的指導下進行。參與臨床教學實踐的醫學生和試用期醫學畢業生不得獨立從事臨床診治服務”。這更加制約了本來操作機會就很少的醫學生的實踐學習機會，也加大了臨床實踐教學的難度。
1.2 醫患關系和諧問題 隨著社會的進步和人們文化知識水平的提高，以及《醫療事故處理條例》、《侵權法》等國家法律、法規的實施，人們的維權意識和自我保護意識大大提高�；颊邔︶t院、匿生乃至整個診治過程的選擇有了更多的自主權，在日常的醫療和教學活動中患者的知情權、選擇權、隱私權已經擺到了很高的位置。另外，由于受某些輿論導向的不良影響及少數不法分子的活動，我國目前的法制仍不完善，導致醫患關系更加緊張和醫療風險加劇。相對其他學科而言，普通外科醫療糾紛的發生率較高，如在臨床中患者化膿性闌尾炎術后的“切口感染”等正常的并發癥，由于術前的醫患溝通不到位，都可能導致患者及其家屬的強烈不滿，這些都促使普通外科的`帶教教師在醫療教學中首先要保證醫療的安全，教學行為顯得保守和慎重，實習生的操作機會也相應減少。
1.3 普通外科的特點及學科的發展對實習生的影響 對于普外科的實習生而言，由于普外科疾病有其自身的特點及專業性，而且普外科疾病急診患者的比例相當高，據不完全統計，在醫院這一比例達20%左右，而在基層醫院這一比例可能會更高。當患者來普外科就診時，往往需要醫生在最短的時間內對其疾病作出正確的診斷，并給予及時的治療，否則可能導致極其嚴重的后果。而普外科的實習學生需要較校時間的學習，才能初步了解普外科常見疾病的診治，這對實習生提出了更高的要求。
隨著科技的不斷進步，普通外科學也得到迅速的發展，許多新技術、新項目相繼開展。自1983年，英國泌尿外科醫師威克姆(Wickham)提出微創外科概念，普通外科手術也經歷了從傳統開放—腹腔鏡—機器人手術(目前已在國內外少數醫院開展)的發展歷程目前，許多手術例如闌尾炎、膽結石、肝癌、胃癌及結直腸癌手術等都可在腔鏡下完成，由于這些微創技術在普外科的廣泛應用，使得手術的操作人員大大減少，大多數手術僅需主刀和“第一助手即可完成，而不再需要以往由實習醫生充當的“第二助手”，實習醫生則成為手術的“旁觀者”，這使實習醫生的操作空間及學習的機會大大減少，增加了學習的難度。
2.對策
2.1 營造有利的實習環境 加強醫德、醫風教育，醫院應制定完善的醫德醫風制度，加強對普通外科醫護人員及實習生的教育，提高帶教教師的整體素質，使新到醫院的實習生認識到自己職業的使命感、自豪感、責任感和強烈的敬業精神，明確自己所從事的是一個特殊職業，樹立以“患者為中心”的服務宗旨，做到“一切為了患者，發揚救死扶傷的白求恩精神”。其實，很多醫患糾紛的產生往往跟醫護人員的醫德有很大的關系，如對患者關心體貼不夠、態度冷漠、工作責任心差，以及醫患溝通不到位等。因此應加強實習生法律法規的學習。由于普通外科的很多操作都具有侵入性，對患者操作前須講明其必要性及可能的后果，充分取得患者的同意，在帶教教師的指導下進行。這些都需要實習生在普通外科實習階段不斷加強學習，使他們逐漸適應從一名醫學生到一名醫生的角色轉換過程。
2.2 推行基于問題的學習(problem-basedlearning，PBL)教學法以提高實習生的主觀能動性 PBL教學法是目前比較熱點的教學方法，它是指以問題為導向的教學方法，是基于以學生為中心的教育方式，1969年由美國的神經病學教授Barrows首創，目前已成為國際上較流行的一種教學方法。1983年Schmidt詳細論證了PBL教學方法的優點，倡議在醫學教育中使用PBL作為傳統教學的補充。PBL醫學教育以問題為基礎，以醫學生為主體，采用分組討論的形式，在帶教教師的參與下，圍繞某一醫學專題或具體病例的診治等問題進行研究的學習過程。
普通外科相對其他學科的疾病種類更多，在疾病的診斷方面也較難，帶教教師可在教學查房中結合臨床中的典型病例充分應用PBL教學法%通過查閱相關教材、文獻、臨床資料等，結合病例提出問題，提前一周左右發給每位實習生，要求他們根據所提問題查找相關資料，分組討論后以組為單位來回答，回答不足或錯誤之處由教師完善和補充。臨床問題本身常常橫貫于各門學科，這些問題向學生顯示了各門學科之間的聯系，并使各個學科之間形成有機的聯系，而不至于相互割裂，這是PBL教學法的優勢之一。PBL作為一種開放式的教學模式，對教師自身的素質具有更髙的要求，教師不但須對本專業內容熟練掌握，并要具備解決問題的能力、靈活運用知識的能力、嚴密的邏輯思維能力等。目前，在國內許多醫學院校都已采用PBL醫學教學法，并取得了良好的效果。PBL醫學教學法可以激發實習生的學習積極性，提高學習效果。實習生應在該過程中帶著普外科所見的問題去思考，相互學習、共同解決問題，并形成團結協作解決問題的能力，提高實習生的主觀能動性。
2.3 注重實習生的崗前培訓 外科學是一門實踐性很強的學科，實習前期外科基本技能強化訓練臨床實習的效果具有重要的影響，普通外科的實習生在實習前期有必要進行崗前培訓，強化外科基本功訓練，如：縫合、打結、止血、消毒、鋪巾、換藥等基本的外科操作，這樣在臨床實踐中能更快、更好地掌握外科的基本技能，同時，可克服由于操作不熟練而導致的緊張心理。另外，普通外科腹腔鏡技術已得到了快速的發展，許多醫院都成立了腹腔鏡中心。譬如，我院普通外科目前已成為衛生部的內鏡培訓中心，在該中心實習的學生可進行模擬腹腔鏡手術的訓練。因此，實習生在進科后可進行腹腔鏡的崗前培訓，通過技能操作培訓后方可進入臨床。當然，對于實習生并不要求掌握該技術，但由于腔鏡技術的出現和發展，使實習生成為了“旁觀者”，因此，也有必要了解腹腔鏡手術的基本過程，同時虛心向帶教教師請教,有助于掌握開放條件下該手術的基本步驟，從而達到與參與手術相同的學習效果，為將來成為一名優秀的外科醫生打下堅實的基礎。
綜上所述，臨床醫學教育是一門實踐性極強的學科，醫學生的培養和成才離不開臨床工作經驗的積累，需要他們在今后的學習及工作中不斷將所學的醫學理論知識靈活地應用到臨床醫療實踐中。同時，要學會正確處理醫患、醫護人員的關系，具備良好的協調能力，才能成為一名真正合格的醫務工作者。
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