淺議普通外科醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)存在的問(wèn)題及對(duì)策
隨著科技的不斷進(jìn)步，普通外科學(xué)也得到迅速的發(fā)展，許多新技術(shù)、新項(xiàng)目相繼開(kāi)展。目前，普通外科醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)存在的問(wèn)題及對(duì)策是?
1.普通外科醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)存在的問(wèn)題
1.1 臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中涉及的法律因素 自1998年5月《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及2002年9月《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的出臺(tái)，以及后續(xù)相關(guān)法律法規(guī)的相繼實(shí)施，對(duì)臨床醫(yī)師在臨床診療活動(dòng)中的資格、執(zhí)業(yè)、權(quán)利、義務(wù)和法律責(zé)任等都作了比較詳細(xì)的法律規(guī)定，從而使得實(shí)習(xí)生參與臨床醫(yī)療活動(dòng)的機(jī)會(huì)減少。2006年2月衛(wèi)生部《醫(yī)學(xué)教育臨床教學(xué)實(shí)踐管理規(guī)定》(征求意見(jiàn)稿)第四條規(guī)定：“臨床教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)必須保證醫(yī)療安全，必須在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行。參與臨床教學(xué)實(shí)踐的醫(yī)學(xué)生和試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生不得獨(dú)立從事臨床診治服務(wù)”。這更加制約了本來(lái)操作機(jī)會(huì)就很少的醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，也加大了臨床實(shí)踐教學(xué)的難度。
1.2 醫(yī)患關(guān)系和諧問(wèn)題 隨著社會(huì)的進(jìn)步和人們文化知識(shí)水平的提高，以及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《侵權(quán)法》等國(guó)家法律、法規(guī)的實(shí)施，人們的維權(quán)意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)大大提高�；颊邔�(duì)醫(yī)院、匿生乃至整個(gè)診治過(guò)程的選擇有了更多的自主權(quán)，在日常的醫(yī)療和教學(xué)活動(dòng)中患者的知情權(quán)、選擇權(quán)、隱私權(quán)已經(jīng)擺到了很高的位置。另外，由于受某些輿論導(dǎo)向的不良影響及少數(shù)不法分子的活動(dòng)，我國(guó)目前的法制仍不完善，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系更加緊張和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)加劇。相對(duì)其他學(xué)科而言，普通外科醫(yī)療糾紛的發(fā)生率較高，如在臨床中患者化膿性闌尾炎術(shù)后的“切口感染”等正常的并發(fā)癥，由于術(shù)前的醫(yī)患溝通不到位，都可能導(dǎo)致患者及其家屬的強(qiáng)烈不滿(mǎn)，這些都促使普通外科的`帶教教師在醫(yī)療教學(xué)中首先要保證醫(yī)療的安全，教學(xué)行為顯得保守和慎重，實(shí)習(xí)生的操作機(jī)會(huì)也相應(yīng)減少。
1.3 普通外科的特點(diǎn)及學(xué)科的發(fā)展對(duì)實(shí)習(xí)生的影響 對(duì)于普外科的實(shí)習(xí)生而言，由于普外科疾病有其自身的特點(diǎn)及專(zhuān)業(yè)性，而且普外科疾病急診患者的比例相當(dāng)高，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，在醫(yī)院這一比例達(dá)20%左右，而在基層醫(yī)院這一比例可能會(huì)更高。當(dāng)患者來(lái)普外科就診時(shí)，往往需要醫(yī)生在最短的時(shí)間內(nèi)對(duì)其疾病作出正確的診斷，并給予及時(shí)的治療，否則可能導(dǎo)致極其嚴(yán)重的后果。而普外科的實(shí)習(xí)學(xué)生需要較校時(shí)間的學(xué)習(xí)，才能初步了解普外科常見(jiàn)疾病的診治，這對(duì)實(shí)習(xí)生提出了更高的要求。
隨著科技的不斷進(jìn)步，普通外科學(xué)也得到迅速的發(fā)展，許多新技術(shù)、新項(xiàng)目相繼開(kāi)展。自1983年，英國(guó)泌尿外科醫(yī)師威克姆(Wickham)提出微創(chuàng)外科概念，普通外科手術(shù)也經(jīng)歷了從傳統(tǒng)開(kāi)放—腹腔鏡—機(jī)器人手術(shù)(目前已在國(guó)內(nèi)外少數(shù)醫(yī)院開(kāi)展)的發(fā)展歷程目前，許多手術(shù)例如闌尾炎、膽結(jié)石、肝癌、胃癌及結(jié)直腸癌手術(shù)等都可在腔鏡下完成，由于這些微創(chuàng)技術(shù)在普外科的廣泛應(yīng)用，使得手術(shù)的操作人員大大減少，大多數(shù)手術(shù)僅需主刀和“第一助手即可完成，而不再需要以往由實(shí)習(xí)醫(yī)生充當(dāng)?shù)?ldquo;第二助手”，實(shí)習(xí)醫(yī)生則成為手術(shù)的“旁觀(guān)者”，這使實(shí)習(xí)醫(yī)生的操作空間及學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)大大減少，增加了學(xué)習(xí)的難度。
2.對(duì)策
2.1 營(yíng)造有利的實(shí)習(xí)環(huán)境 加強(qiáng)醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)教育，醫(yī)院應(yīng)制定完善的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)制度，加強(qiáng)對(duì)普通外科醫(yī)護(hù)人員及實(shí)習(xí)生的教育，提高帶教教師的整體素質(zhì)，使新到醫(yī)院的實(shí)習(xí)生認(rèn)識(shí)到自己職業(yè)的使命感、自豪感、責(zé)任感和強(qiáng)烈的敬業(yè)精神，明確自己所從事的是一個(gè)特殊職業(yè)，樹(shù)立以“患者為中心”的服務(wù)宗旨，做到“一切為了患者，發(fā)揚(yáng)救死扶傷的白求恩精神”。其實(shí)，很多醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生往往跟醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)德有很大的關(guān)系，如對(duì)患者關(guān)心體貼不夠、態(tài)度冷漠、工作責(zé)任心差，以及醫(yī)患溝通不到位等。因此應(yīng)加強(qiáng)實(shí)習(xí)生法律法規(guī)的學(xué)習(xí)。由于普通外科的很多操作都具有侵入性，對(duì)患者操作前須講明其必要性及可能的后果，充分取得患者的同意，在帶教教師的指導(dǎo)下進(jìn)行。這些都需要實(shí)習(xí)生在普通外科實(shí)習(xí)階段不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)，使他們逐漸適應(yīng)從一名醫(yī)學(xué)生到一名醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)換過(guò)程。
2.2 推行基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)(problem-basedlearning，PBL)教學(xué)法以提高實(shí)習(xí)生的主觀(guān)能動(dòng)性 PBL教學(xué)法是目前比較熱點(diǎn)的教學(xué)方法，它是指以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，是基于以學(xué)生為中心的教育方式，1969年由美國(guó)的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows首創(chuàng)，目前已成為國(guó)際上較流行的一種教學(xué)方法。1983年Schmidt詳細(xì)論證了PBL教學(xué)方法的優(yōu)點(diǎn)，倡議在醫(yī)學(xué)教育中使用PBL作為傳統(tǒng)教學(xué)的補(bǔ)充。PBL醫(yī)學(xué)教育以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以醫(yī)學(xué)生為主體，采用分組討論的形式，在帶教教師的參與下，圍繞某一醫(yī)學(xué)專(zhuān)題或具體病例的診治等問(wèn)題進(jìn)行研究的學(xué)習(xí)過(guò)程。
普通外科相對(duì)其他學(xué)科的疾病種類(lèi)更多，在疾病的診斷方面也較難，帶教教師可在教學(xué)查房中結(jié)合臨床中的典型病例充分應(yīng)用PBL教學(xué)法%通過(guò)查閱相關(guān)教材、文獻(xiàn)、臨床資料等，結(jié)合病例提出問(wèn)題，提前一周左右發(fā)給每位實(shí)習(xí)生，要求他們根據(jù)所提問(wèn)題查找相關(guān)資料，分組討論后以組為單位來(lái)回答，回答不足或錯(cuò)誤之處由教師完善和補(bǔ)充。臨床問(wèn)題本身常常橫貫于各門(mén)學(xué)科，這些問(wèn)題向?qū)W生顯示了各門(mén)學(xué)科之間的聯(lián)系，并使各個(gè)學(xué)科之間形成有機(jī)的聯(lián)系，而不至于相互割裂，這是PBL教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)之一。PBL作為一種開(kāi)放式的教學(xué)模式，對(duì)教師自身的素質(zhì)具有更髙的要求，教師不但須對(duì)本專(zhuān)業(yè)內(nèi)容熟練掌握，并要具備解決問(wèn)題的能力、靈活運(yùn)用知識(shí)的能力、嚴(yán)密的邏輯思維能力等。目前，在國(guó)內(nèi)許多醫(yī)學(xué)院校都已采用PBL醫(yī)學(xué)教學(xué)法，并取得了良好的效果。PBL醫(yī)學(xué)教學(xué)法可以激發(fā)實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)積極性，提高學(xué)習(xí)效果。實(shí)習(xí)生應(yīng)在該過(guò)程中帶著普外科所見(jiàn)的問(wèn)題去思考，相互學(xué)習(xí)、共同解決問(wèn)題，并形成團(tuán)結(jié)協(xié)作解決問(wèn)題的能力，提高實(shí)習(xí)生的主觀(guān)能動(dòng)性。
2.3 注重實(shí)習(xí)生的崗前培訓(xùn) 外科學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，實(shí)習(xí)前期外科基本技能強(qiáng)化訓(xùn)練臨床實(shí)習(xí)的效果具有重要的影響，普通外科的實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)前期有必要進(jìn)行崗前培訓(xùn)，強(qiáng)化外科基本功訓(xùn)練，如：縫合、打結(jié)、止血、消毒、鋪巾、換藥等基本的外科操作，這樣在臨床實(shí)踐中能更快、更好地掌握外科的基本技能，同時(shí)，可克服由于操作不熟練而導(dǎo)致的緊張心理。另外，普通外科腹腔鏡技術(shù)已得到了快速的發(fā)展，許多醫(yī)院都成立了腹腔鏡中心。譬如，我院普通外科目前已成為衛(wèi)生部的內(nèi)鏡培訓(xùn)中心，在該中心實(shí)習(xí)的學(xué)生可進(jìn)行模擬腹腔鏡手術(shù)的訓(xùn)練。因此，實(shí)習(xí)生在進(jìn)科后可進(jìn)行腹腔鏡的崗前培訓(xùn)，通過(guò)技能操作培訓(xùn)后方可進(jìn)入臨床。當(dāng)然，對(duì)于實(shí)習(xí)生并不要求掌握該技術(shù)，但由于腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展，使實(shí)習(xí)生成為了“旁觀(guān)者”，因此，也有必要了解腹腔鏡手術(shù)的基本過(guò)程，同時(shí)虛心向帶教教師請(qǐng)教,有助于掌握開(kāi)放條件下該手術(shù)的基本步驟，從而達(dá)到與參與手術(shù)相同的學(xué)習(xí)效果，為將來(lái)成為一名優(yōu)秀的外科醫(yī)生打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
綜上所述，臨床醫(yī)學(xué)教育是一門(mén)實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科，醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)和成才離不開(kāi)臨床工作經(jīng)驗(yàn)的積累，需要他們?cè)诮窈蟮膶W(xué)習(xí)及工作中不斷將所學(xué)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)靈活地應(yīng)用到臨床醫(yī)療實(shí)踐中。同時(shí)，要學(xué)會(huì)正確處理醫(yī)患、醫(yī)護(hù)人員的關(guān)系，具備良好的協(xié)調(diào)能力，才能成為一名真正合格的醫(yī)務(wù)工作者。
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