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床旁連續(xù)血液凈化治療MODS病人療效觀察
【摘要】 目的 觀察在傳統(tǒng)方法治療多器官功能障礙綜合征（MODS）的同時(shí)行床旁連續(xù)血液凈化（CBP）的療效。方法 21例MODS病人在接受傳統(tǒng)治療的同時(shí)行CBP治療，采用連續(xù)性靜脈?靜脈血液濾過(guò)（CVVH）模式，濾器為AN69膜，置換液量3 000～4 500 mL/h，血流量150～180 mL/h。所有病人連續(xù)72 h血濾，每24 h更換一次濾器。CBP前后動(dòng)態(tài)觀察病人平均動(dòng)脈壓、心率、呼吸及末梢血氧飽和度的變化，監(jiān)測(cè)天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、尿素氮、肌酐、電解質(zhì)、血?dú)猓?4 h行APACHEⅡ評(píng)分。結(jié)果 CBP治療后病人血壓、心率、呼吸及末梢血氧飽和度逐漸到正常。APACHEⅡ評(píng)分明顯降低（t=13.76,P＜0.01）。血鉀、AST、尿素氮、肌酐明顯改善（t=3.82～20.79,P＜0.01）。21例病人中16例痊愈出院，存活率為76.2%。結(jié)論 在傳統(tǒng)治療MODS的同時(shí)應(yīng)用CBP治療，可顯著改善病人病情，降低病死率。
【關(guān)鍵詞】 多器官功能障礙綜合征 血液濾過(guò) 治療結(jié)果
［ABSTRACT］ObjectiveTo evaluate the effect of continuous blood purification (CBP) on patients with multiple organ dysfunction syndrome (MODS).MethodsTwenty?one patients with MODS received CVVH,one mode of CBPs. Displacement liquid rate was 3 000-4 500 mL/h, and volume of blood flow was 150-180 mL/h. All patients underwent CBP for 72 hours. The filter was changed every 24 hours. The vital signs,APACHEⅡ score,arterial blood gas analysis,blood anions, liver and kidney functions were observed.ResultsThe vital signs became normal after CBP. APACHEⅡscore decreased significantly (t=13.76,P<0.01). The level of potassium, aspartate aminotransferase (AST), blood urea nitrogen (BUN) and serum creatinine (Scr) improved significantly (t=3.82-20.79,P<0.01). Sixteen patients recovered,the survival rate being 76.2%.ConclusionCBP could improve the conditions of patients with MODS and decrease the mortality rate.
［KEY WORDS］multiple organ dysfunction syndrome； hemofiltration； treatment outcome
多器官功能障礙綜合征（MODS）是ICU經(jīng)常收治的危重病癥，過(guò)去無(wú)特效的治療方法，是病人死亡的主要原因之一。近些年隨著血液凈化技術(shù)在ICU中的應(yīng)用，MODS病死率有了明顯的下降，現(xiàn)在已成為MODS重要而有效的防治方法。我們用連續(xù)性血液凈化（CBP）治療MODS病人21例，取得了滿意療效�，F(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
MODS病人21例，均符合美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)共同制定的標(biāo)準(zhǔn)[1]，全部為ICU住院病人。21例病人中，男12例，女9例；年齡21～78歲，平均56.4歲。原發(fā)�。杭毙灾匕Y胰腺炎8例，心肺腦復(fù)蘇術(shù)后3例，手術(shù)后并肺部感染3例，產(chǎn)后大出血及產(chǎn)后DIC各1例，多發(fā)性創(chuàng)傷2例，嚴(yán)重腦挫裂傷1例，腸瘺2例。伴腎功能障礙12例，肝功能障礙9例，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）11例，心功能不全10例，休克9例，應(yīng)激性潰瘍7例，神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙3例。其中并2個(gè)器官功能障礙8例，并3個(gè)器官功能障礙6例，并4個(gè)器官功能障礙5例，并5個(gè)器官功能障礙2例。
1.2 方法
1.2.1 原發(fā)病治療 所有病人均按具體病情給予常規(guī)治療。
1.2.2 CBP治療 采用Seldinger穿刺技術(shù)行中心靜脈置管，其中頸內(nèi)靜脈置管8例，鎖骨下靜脈置管3例，股靜脈置管10例。用Prisma血濾機(jī)，濾器為AN69膜，膜面積0.9 m2。用連續(xù)性靜脈?靜脈血液濾過(guò)（CVVH）模式，置換液量3 000～4 500 mL/h，血流量150～180 mL/h。置換液均用前稀釋法輸入。每小時(shí)超濾量依據(jù)具體病情設(shè)定。采用普通 肝素抗凝，測(cè)部分凝血酶原時(shí)間（APTT）調(diào)整肝素用量。所有病人均連續(xù)72 h血濾，每24 h更換一次濾器。治療前后動(dòng)脈端取血標(biāo)本。所有病人從發(fā)生MODS到行CBP的時(shí)間平均為（2.7±1.2）d。
1.2.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) CBP治療前（0 h）及治療后24、48、72 h動(dòng)態(tài)觀察病人的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、呼吸（R）及末梢血氧飽和度（SpO2）的變化，治療前及治療后動(dòng)態(tài)檢測(cè)天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、尿素氮、肌酐、電解質(zhì)、血?dú)庵笜?biāo)，每24 h行APACHEⅡ評(píng)分，判斷病人整體病情的變化。
2 結(jié) 果
2.1 病人HR、R、MAP及SPO2指標(biāo)的變化
CBP治療后12～72 h，病人HR、R、MAP及SpO2與治療前比較差異均有顯著性（t=-44.96～24.98，P＜0.01）。見(jiàn)表1。本組9例并休克病人，經(jīng)CBP治療后，升壓藥物逐漸減量，7例在72 h后全部停用升壓藥物。 表1 CBP對(duì)病人HR、R、MAP及SpO2的影響
2.2 APACHEⅡ評(píng)分及生化和血?dú)庵笜?biāo)的變化
所有病人經(jīng)CBP治療72 h后，APACHEⅡ評(píng)分較治療前明顯下降（t=13.76，P＜0.01）。12例并腎衰竭的病人，CBP治療72 h后，尿素氮、肌酐與治療前比較明顯下降（t=3.82、8.05，P＜0.01）。9例并肝衰竭的病人，在CBP治療后AST較治療前明顯下降（t=13.42，P＜0.01）。CBP治療72 h后血鉀、pH值和HCO-3水平與治療前比較差異有顯著意義（t=-20.58～20.79，P＜0.01）。見(jiàn)表2。11例并ARDS病人，CBP治療前動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）平均為（5.92±1.54）kPa，經(jīng)CBP治療72 h后，PaO2為（11.39±1.81）kPa，與治療前比較差異有顯著性（t=-23.33，P＜0.01）。2.3 不良反應(yīng)
有1例病人在CVVH治療48 h后出現(xiàn)體溫明顯升高，拔除導(dǎo)管，更換穿刺部位置管后體溫降至正常；有1例病人出現(xiàn)手足抽搐，靜推葡萄糖酸鈣后好轉(zhuǎn)；2例行氣管插管的病人和2例行胃腸減壓的病人經(jīng)CBP治療后胃管引出血性液體，停用肝素后出血停止。
2.4 臨床轉(zhuǎn)歸
21例病人中16例痊愈出院，存活率為76.2%，病死率為23.8%。死亡的5例病人中，2例為并5個(gè)器官功能障礙者，3例為并4個(gè)器官功能障礙者。
MODS指機(jī)體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染等急性損害24 h后，心、肺、腦、肝、腎、中樞神經(jīng)、消化道、凝血系統(tǒng)等生命器官或系統(tǒng)，同時(shí)或漸進(jìn)性地發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上器官功能障礙的綜合征，是機(jī)體遭受嚴(yán)重打擊后的結(jié)果，也是危重病人的主要死因之一。MODS的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，尚未完全明了，可能的機(jī)制有：炎性遞質(zhì)的作用及（或）缺血再灌注損傷等。自人們認(rèn)識(shí)MODS以來(lái)，一直無(wú)特效治療方法，病死率居高不下。以往針對(duì)某些炎癥遞質(zhì)進(jìn)行中和或阻斷的臨床試驗(yàn)均以失敗告終[2]。20世紀(jì)70年代采用CBP治療各種危重疾病取得了較明顯療效[3，4]，被列為近20年危重癥搶救的重要進(jìn)展之一。CBP治療的特點(diǎn)是連續(xù)、緩慢地清除炎性遞質(zhì)、內(nèi)毒素和水分，調(diào)整電解質(zhì)和酸堿平衡，改善組織供氧。同時(shí)，由于滲透壓變化小、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定，較常規(guī)間斷血液透析更少有副作用[5～10]。
本組病人病死率為23.8%，低于以往文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果，說(shuō)明CBP能有效降低MODS的病死率。21例MODS病人行CBP治療72 h后，臨床癥狀或生化指標(biāo)等得到改善；并發(fā)酸中毒病人經(jīng)CBP治療后，pH值、HCO-3正常；9例并肝功能障礙的病人，經(jīng)CBP治療后AST下降；10例并腎功能障礙的病人，尿素氮、肌酐明顯降低。
MODS的病死率與臟器衰竭數(shù)量呈正相關(guān)，受損器官4個(gè)以上，幾乎100%死亡。本研究2例MODS病人5個(gè)器官功能障礙者均死亡，5例4個(gè)器官功能障礙的病人，經(jīng)CBP治療后存活1例，雖因病例少無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但已看出有下降趨勢(shì)。
總之，本組病例在傳統(tǒng)治療MODS的同時(shí)應(yīng)用CBP治療，可顯著改善病情，糾正受損臟器的功能障礙，提高搶救成功率，可成為治療MODS病人的重要措施。
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