系統家庭治療技術的臨床運用
關鍵字：家庭治療
系統家庭治療是50年代以來發展起來的一種以家庭為單位的心理治療技術。70年代由美國傳入德國，后又由德國人于1988年傳入中國。此種治療以系統論、控制論為理論基礎，將人際互動視為與精神病理相關的重要因素，創造了一系列干預技術，用于處理廣泛的臨床問題。其特點是：心理治療師處理臨床問題的工作對象不是個體，而是最基本的人際系統家庭［1，2］。
我科自1994年4月起開始進行系統家庭治療的臨床研究，取得較好的效果。現報道其治療技術在首次訪談和隨訪訪談中的運用情況，以期進一步探討此技術的價值。
對象與方法
一、樣本
樣本是索引病人(indexpatient’IP)及其家庭成員。IP指呈現精神病理癥狀或心理衛生問題，并因此而將家庭引入治療者。有的家庭有一個以上的病人；有的成員雖非病人，卻是治療重點［2］。1994年4月至1998年2月，共對137個有不同診斷的索引病人的家庭進行了系統家庭治療，其中完成90例隨訪，隨訪率為65.7%。
二、治療方法［1，2，4］
運用規范的系統家庭治療技術進行訪談、干預。每次訪談約1.5小時，各次的間隔為數周或數月，以使家庭自身發生變化。
(一)常用訪談技術
1.循環提問：請每一家庭成員表達他對其他家庭成員之間關系的看法。
2.差異性提問：澄清在有癥狀和無癥狀時，在時、空、人事等情境方面有何差異，以啟示癥狀的出現是有條件性的。
3.前饋提問(資源取向)：重新認識癥狀的功能意義及“病人”的健康資源。
4.反饋提問：針對過去進行與現實相反的假設性提問，以重新激發家庭的資源。
5.積極賦義、重新界定：從積極的方面對當前問題重新進行描述。
6.去診斷：解除病態標簽，解除病人角色，暗示患者對癥狀具有影響力。
(二)干預技術、家庭作業
通常顯得出其不意或有悖常理，但愉快幽默，意昧深長，旨在擾動功能不良的家庭動力學模式。有的作業直接指向靶癥狀，有的則似乎與當前問題沒有直接關系，是通過影響家庭的認知、互動行為而間接起作用。
1.單、雙日作業：
要患者在星期一、三、五(單日)和星期二、四、六(雙日)作出截然相反的行為，以使其領悟，并選擇進步的方向。
2.水槍射擊或彈橡皮筋：
以善意、戲謔的方式，直接對不合意行為或關系進行干預。意義并不在于實際上做不做，而是在觀念層面上給予沖擊。
3.記秘密紅賬：
針對“記黑帳”(缺陷取向)而設計，減少對病態的過分關注。令家庭成員對索引病人的進步和良好表現進行秘密記錄，不記壞表現和癥狀，直到下次會談時才可由治療師當眾宣讀。有的則布置IP記錄父母的優點與進步。
4.悖論(反常)干預與癥狀處方：
要求患者故意保持或“加重”癥狀行為。常可迅速控制不合意的行為。
5.故意的分歧
兩位以上治療師扮演類似“紅臉白臉”的技術。
6.繪畫練習
用繪畫的方式表達心理活動。
7.角色互換練習：
讓家庭成員定時，或因事而定，交換在家中承擔的角色，最好具體化到與當前問題有關的情境、事務中。
8.夫妻保持距離練習
心理上有一定距離，以減少過分的粘滯、依賴。
9.不變的處方
讓某位成員意外地獲得一次自己作主、鍛煉的機會。
10.改變生活作業
改變目前的生活方式。
11.通訊匯報
對居住外地不容易來繼續訪談的家庭，須維持治療關系和干預效應。要求定期寫信匯報進步。
12.治療錄像反饋
觀看自己的錄像，從旁觀者的角度來重新認識自己。
13.其它作業
包括了提高綜合素質等方面的建議。
三、紀錄方法
用彩色攝像和高靈敏度錄音系統記錄每次治療訪談和隨訪訪談的全部過程。設計心理治療病歷、家庭動力學評定表、隨訪記錄與評定表、家庭動力學自評表。由治療師根據家庭的報告和自己的檢查、觀察填寫。
結 果
一、一般情況
男76例，女61例。2～74歲，平均22.18±13.29歲；男22.43±14.37歲，女21.85±11.93歲(F=2.023，P=0.157)。18歲以下者74例，占54.00%。137例的主要診斷類別：精神分裂癥11例，情感性障礙16例，神經癥52例，攝食障礙7例，學習技能發育障礙5例，抽動障礙12例，品行障礙14例，其它20例(如妄想性障礙、心因性嘔吐等)。90例隨訪的主要診斷類別：精神分裂癥8例，情感性障礙9例，神經癥40例，攝食障礙6例，學習技能發育障礙5例，抽動障礙7例，品行障礙5例，其它10例。二、訪談、干預技術及家庭作業的運用注：(1)應變量英語字母后的“1”代表首次訪談，“2”代表隨訪訪談(下同)。(2)1討論問題與非問題的比例；2單雙日執行情況；3循環提問與未來提問的比例；4治療師是否中立；5以少兒成員為中心的提問6從首次訪談到隨訪的天數；7首次訪談氣氛；8治療前IP的社會功能；9家庭認為治療師是否了解其要解決的問題；10對故意分歧的態度；11既往找鄰居求助；12首次訪談時家庭的系統邏輯；13既往到普通醫院求助；14治療師與母親交流的比例；15既往求助于民間健身術；16家庭是否愿意向他人推薦此種治療；17記“紅賬”的執行；18家長對子女的期望；19隨訪時家庭的系統邏輯；20是否隨訪；21隨訪時IP的個性化程度；22治療師與核心家庭以外的人交流的比例；23對不變處方的執行；24家庭認為治療是否達到目的；25子女認為家長對自己期望的高低；26收費是否合理；27治療后癥狀變化；28母親回答問題是否清晰；29角色互換的態度。
討 論
一、訪談技術、終末干預技術及家庭作業的運用
依據一般情況，系統家庭治療技術有較好的適用范圍(療效另文報道)。
根據表1、2，首次訪談中除未使用繪畫練習、夫妻保持適當距離練習，隨訪中未使用繪畫練習、角色互換練習、故意的分歧外，均不同程度地運用了其它的技術。循環提問是系統家庭治療的根本技術，其余的都可通過它“包裝”后實施、運用［2］。
隨訪中“去診斷”的順序提前，表明在“問題”改善后應運用此技術進一步軟化家庭的疾病觀念，以達到去“標簽”的目的。
以下技術在本研究中經常運用，治療師和受治家庭對此反映均良好。
資源取向是針對習已為常的缺陷取向(或病理取向)而提出來的。后者將某些有人際意義的行為視為純粹的障礙、病態。這有促進病態、使癥狀慢性化可能性。既往的診治模式較少考慮行為與內心過程及家庭背景的關系，而資源取向卻是促進病人自立性，開發其主動影響癥狀的責任能力，將個人和家庭導向積極健康的、新的生活模式。
積極賦義是放棄挑剔、指責態度而代之以一種新的觀點。從家庭困境所具有的積極方面出發，并將困境作為一個與背景相關聯的現象來加以重新定義。
悖論(反常)干預與癥狀處方可能的機制是：有些病人及家屬對于病態體驗的過分關注，被治療師故意夸張、放大，達到了讓他們自己都覺得荒謬的地步，從而產生領悟，起到“剎車”的作用；在有些病人，做某種行為的指令如果來自治療師，則原有行為的意義發生了改變，作業激起抵制、反感，指令被違拗，正好有利于中止癥狀；與此相反，有些行為屬于合意的行為，故意不讓做，會促使病人或其家屬設法去做。
做單、雙日作業時，一般配以記“紅賬”。常有數量上的要求，否則不預約下次會談。這直接針對常見的缺陷取向現象：有成員出現不合意行為后，其他成員焦慮、沮喪，對病態過分關注，以致不再注意其功能良好的方面。此作業一方面促進其他成員注意力重新分配，另一方面則意在誘導病人做出合意的行為。
水槍射擊要求家庭成員準備玩具水槍，當出現不合意行為時便對行為者射擊，即便是對權威的、不茍言笑的父親或母親也須執行。大多數家庭在接受任務時已經發出會心的笑聲；少數家庭認真嘗試過，對終止某些行為模式常有快速效果。
通訊匯報尤其要紀錄以前從未有過的新行為。作為回應，治療師須復信，鼓勵之余再布置新作業。
可能由于治療師或樣本沒有用繪畫作為媒介來表達精神活動的習慣，加上繪畫修養的程度不同，始終沒有布置繪畫練習作業。這在臨床移植這種西方技術中值得注意、討論。
3.2 影響常用訪談技術、終末干預技術及家庭作業運用的因素
影響因素較多，有的一目了然，有的則需要討論。
若過多的討論“問題”，而不是家庭系統互動的動力學規則，循環提問就是“見樹不見林”，顯得膚淺、片面；主觀強調未來提問，減少循環提問次數，將會影響信息的收集，導致脫離現實。以少兒成員為中心開展提問，其他成員較易從差異中得到啟示――癥狀性行為的出現是有條件性的，治療師也能獲得更真實的信息。與母親交流增加，她對治療目的的理解也會相應提高，去診斷就易被接受，說明其在癥狀消長中的作用；隨訪時IP的個性化程度(家庭成員之間情感和行為的分化程度)提高不大，去診斷難以實施。對于系統邏輯(家庭成員價值判斷的邏輯特征)不是典型的“非此即彼”，而在治療前、后傾向于“既…又…”寬容方向的家庭，積極賦義、循環提問較易開展。
隨訪時IP被動，家庭仍持懷疑、猶豫的態度而不抱有希望，就可能不會接受夫妻保持適當距離練習；關系現實(家庭成員的關系規則的確定性的程度)還過于僵化，可能就不愿意積極地改變自己的生活方式。父親回答問題清晰，對通訊匯報就有誠意。對整個過程中治療性提問內容不理解較多，對錄像反饋就不感興趣。
綜上，系統家庭治療的運用受多因素影響，只有將它的精髓移植、“翻譯”成具有中國文化的技術，提高可操作性，才可較好地應用于中國的家庭。
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