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醫(yī)院醫(yī)療保險精益管理
醫(yī)療保險政策的宣傳工作通過醫(yī)保辦和行政秘書共同協(xié)作，能更好地為各科室杜絕醫(yī)保限定性用藥的違規(guī)使用、控制次均住院費用，嚴格落實醫(yī)療保險政策，減少醫(yī)療保險基金拒付等方面起到極大的作用。
【摘要】
要提高醫(yī)院醫(yī)療保險管理水平、降低醫(yī)療成本，可引入精益管理和環(huán)節(jié)控制管理模式來做好醫(yī)保基金的合理使用。闡述了二級醫(yī)院通過醫(yī)療保險管理制度和政策宣教、醫(yī)保定額精益管理、信息化立體網監(jiān)管控制、醫(yī)療保險管理成效與考核評價體系、醫(yī)療保險基金監(jiān)管與稽核、創(chuàng)新醫(yī)療保險環(huán)節(jié)控制等多方面齊頭并進措施，將醫(yī)院醫(yī)療保險工作提升到新的管理和服務高地。
【關鍵詞】
醫(yī)療保險;精益管理;環(huán)節(jié)控制
精益管理來源于20世紀80年代的豐田生產管理，是一種注重改善質量、提高效率和降低成本的先進管理理念[1]。面對醫(yī)療保險費用的日益增長，各醫(yī)療保險管理和經辦機構加大了對定點醫(yī)院的管理和監(jiān)督力度。醫(yī)院醫(yī)療保險管理存在很大的挑戰(zhàn)并面臨著改革與創(chuàng)新。
醫(yī)院將通過以改進醫(yī)療服務、降低醫(yī)療成本、重視醫(yī)療保險精益管理、加強環(huán)節(jié)控制來做好醫(yī)�；鸬暮侠硎褂谩＞婀芾碜鳛橐环N科學有效的管理模式，將其應用于醫(yī)院醫(yī)療保險管理，對于提高醫(yī)院醫(yī)療保險綜合管理水平，改善醫(yī)療保險服務質量，有著極為重要的意義[2]。新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院北院地處新疆邊疆民族地區(qū)，坐落在首府烏魯木齊市，是一所集醫(yī)療、教學、科研、預防保健、社區(qū)服務為一體的二級甲等綜合型醫(yī)院，是醫(yī)保、新農合以及商業(yè)保險的“定點醫(yī)療機構”，也是烏魯木齊市120急救的院前急救站。
近10年來，該院依托自治區(qū)人民醫(yī)院強大醫(yī)療資源，堅持公益性質，以患者需求為導向，以常見病、多發(fā)病和老年病診治為基礎，承擔基本醫(yī)療職能，開展特色優(yōu)質醫(yī)療服務，在醫(yī)院運營中不斷改革創(chuàng)新，優(yōu)化管理模式，轉變經營理念，持續(xù)提高醫(yī)療質量和服務效率，讓來院看病就醫(yī)的患者享受三級醫(yī)院的醫(yī)療服務，二級醫(yī)院的醫(yī)療收費待遇。面對當前醫(yī)療保險支付方式的改革和醫(yī)療保險基金監(jiān)管督導，部分大型三級醫(yī)院已經開展了醫(yī)療保險精益管理和環(huán)節(jié)控制工作模式，這對醫(yī)院醫(yī)療保險管理、醫(yī)療經濟運行和醫(yī)療保險基金安全帶來了正效應。
為進一步促進該院醫(yī)療保險工作走向科學化、規(guī)范化、制度化、信息化管理，醫(yī)院在推進醫(yī)療保險精益管理方面初步建立了行之有效的管理模式。本文通過該院實施醫(yī)療保險工作成效為目標，基于醫(yī)院醫(yī)保定額科學、合理分配使用、醫(yī)療保險基金安全運行為抓手，不斷探索二級醫(yī)院醫(yī)療保險精益管理和環(huán)節(jié)控制模式。
1具體做法
1.1多渠道、多層次、多形式宣教醫(yī)療保險政策醫(yī)療保險的政策性很強，工作涉及醫(yī)療過程的多個環(huán)節(jié)。醫(yī)務人員對國家醫(yī)療保險政策正確認識、理解和掌握，是向醫(yī)保患者提供醫(yī)療保險優(yōu)質服務的基礎。該院引入精益管理理念，通過在全院范圍內對內科片區(qū)、外科片區(qū)、醫(yī)技片區(qū)、護理片區(qū)和窗口收費人員組織開展醫(yī)療保險政策解讀、精益管理模式和醫(yī)療服務協(xié)議專題培訓，設立政策宣傳欄、匯編醫(yī)療保險政策應知應會手冊、在醫(yī)院內外網站內設置醫(yī)療保險政策專欄等多種形式，向參保人員普及和宣傳醫(yī)療保險政策和制度。
1.2以醫(yī)療保險精益管理目標為核心，堅持以患者為中心，提供優(yōu)質醫(yī)療服務醫(yī)院“以患者為中心”是實施醫(yī)療保險精益管理的首要原則，減少患者就醫(yī)流程是節(jié)約患者時間、提高醫(yī)療服務效能是落實精益服務目標的必然要求。醫(yī)院按照精益管理理念，不斷優(yōu)化管理模式、創(chuàng)新服務模式，為患者提供人性化的服務[3]，醫(yī)院通過改造門診各診室，將相關科室集中于同一區(qū)域，減少流程環(huán)節(jié)，推行掛號與收費窗口一體化、各類報告單集中在門診大廳自助打印、設立導診咨詢臺與專科分診臺等多項措施，整合窗口功能[4]。
1.3建立醫(yī)療保險精益管理考核制度和環(huán)節(jié)監(jiān)控體系
1.3.1醫(yī)療保險政策的正確落實是醫(yī)療保險精益管理的重要內涵精益管理能否在醫(yī)院成功推行，取決于全院職工的共同努力。醫(yī)院精益管理方案制定完畢后，醫(yī)療保險辦公室(以下簡稱“醫(yī)保辦”)工作人員深入臨床科室解讀方案內容，現(xiàn)場答疑解惑。患者來醫(yī)院就診，需要醫(yī)務人員正確宣傳醫(yī)療保險政策，嚴格落實醫(yī)院醫(yī)療保險規(guī)章制度。因此，醫(yī)院醫(yī)療保險精益管理和環(huán)節(jié)控制需要全院醫(yī)務人員共同參與，形成合力。
1.3.2以醫(yī)療保險制度和考核體系為抓手，建立全方位環(huán)節(jié)監(jiān)控體系強化醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度的落實和追蹤，建立常態(tài)化考核體系和監(jiān)控機制，這是做好醫(yī)院醫(yī)療保險工作的有力抓手。醫(yī)院千分質量考核中，對醫(yī)療保險服務進行全方位環(huán)節(jié)監(jiān)控，加強醫(yī)療保險精益管理和環(huán)節(jié)質量控制。對每次檢查中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療保險違規(guī)問題進行綜合分析，存在爭議的問題要經過醫(yī)療保險基金管理專家小組討論決定，促進服務質量不斷改進。若臨床科室醫(yī)保醫(yī)師給醫(yī)�；颊哌`規(guī)使用醫(yī)�；饘е箩t(yī)療保險經辦機構拒付的，需依據(jù)醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度追究相應的臨床科室和責任醫(yī)師，并進行經濟處罰。
1.3.3通過推廣臨床路徑減少過度醫(yī)療及醫(yī)保費用的不合理增長2009年，原衛(wèi)生部下發(fā)了《臨床路徑管理試點工作方案》，在北京等12個省市部分醫(yī)院開展了臨床路徑管理試點工作[5]。醫(yī)院將臨床路徑這個新型的現(xiàn)代化模式作為規(guī)范醫(yī)療管理化一個重要抓手，對控制醫(yī)療成本、降低醫(yī)保費用、保障醫(yī)療質量起到了核心作用，臨床路徑規(guī)范化的診療流程為醫(yī)療保險支付方式付費標準的制定提供了可靠依據(jù)。實施臨床路徑，推行臨床路徑探索基于臨床路徑的病種成本、補償標準和支付方式，能夠控制醫(yī)療保險費用的不合理上漲，減輕患者負擔[6]。
1.4醫(yī)保定額的精益管理面對醫(yī)療保險費用的持續(xù)增高，如何控制醫(yī)療保險費用的不合理支出，是醫(yī)、政、保三方共同關注的焦點。該院為合理完成醫(yī)保各項指標要求，防止醫(yī)保超定額基金分攤甚至不能回收事件的發(fā)生，自2014年年初開始，醫(yī)院將各社保部門在醫(yī)療服務協(xié)議中撥付給醫(yī)院全年醫(yī)保統(tǒng)籌額度總額拆分，按照前3年各臨床科室實際發(fā)生的醫(yī)療指標為參考值取均數(shù)作為核定值進行二次分配，將總額拆分到各臨床科室，給各臨床科室核定收治出院患者人次、次均住院費用、藥品比例和材料比例，定期對各科室的完成情況督導，制定并實施獎懲方案。
2013年該院市醫(yī)保結余醫(yī)保定額2319484.53元(2013年市醫(yī)保住院總定額為29790690元，2013年該院實際使用市醫(yī)保住院定額27471205.47元，導致醫(yī)保住院定額結余2319484.53元)。為了更好地用足、用好社保局分配給醫(yī)院的醫(yī)保定額，該院引入醫(yī)療保險精益管理與環(huán)節(jié)控制模式，經過信息化醫(yī)療保險系統(tǒng)環(huán)節(jié)控制和督導，2014年該院市醫(yī)保超定額4692400.74元(2014年市醫(yī)保住院定額為29790690元，2014年該院發(fā)生市醫(yī)保住院定額34483090.70元)。通過自身前后對比可以看出：該院2014年初實行了醫(yī)保定額精益管理，年初將各類社保部門分配給醫(yī)院的定額進行拆分，分配到每個科每個月需完成的具體醫(yī)保份額，在醫(yī)院和各科室的醫(yī)療保險定額運行協(xié)議中體現(xiàn)每個臨床科室收治各類醫(yī)�；颊叩娜舜紊舷藓拖孪蓿纯刂坪檬罩稳舜蔚淖笥覅^(qū)間，同時將全院的均費分4個檔次核定每個臨床科室的次均住院費用，內系各科室藥品比例不超過36%，外系各科室藥品比例不超過34%，外系各科室材料比例不超過20%，醫(yī)保辦按季度對各科室的上述業(yè)務指標進行平衡，以確保各臨床科室收治的醫(yī)保患者發(fā)生的醫(yī)�；鸺炔唤Y余也不超出核定的區(qū)間。
2創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)療保險環(huán)節(jié)控制
2.1調整醫(yī)院醫(yī)療保險監(jiān)管的內容和方式當前“先結算，后稽核”的管理模式依然是主流，這種事后控制的管理模式主要存在以下3個弊端：一是阻礙了稽核工作效率與質量進一步提升;二是缺乏實地稽核，醫(yī)、保、患3方溝通存在不足;三是只注重事后罰款的控制辦法對于醫(yī)院的監(jiān)督作用有限，不能夠及時制止和糾正不規(guī)范的醫(yī)療服務行為[7]。為了做到真正意義上的醫(yī)療保險事前、事中、事后全方位監(jiān)管，醫(yī)院主要從以下兩個方面入手。
2.1.1實地事前、事中監(jiān)管，盡量減少事后滯后管控由醫(yī)保辦工作人員組成的醫(yī)療保險監(jiān)督小組，每周定時到各科室監(jiān)督管理，分別從有無掛床住院、空床住院、分解住院、冒名頂替住院，有無違規(guī)使用醫(yī)保限定性藥品，有無患者身份識別表等醫(yī)保協(xié)議中規(guī)定的相關內容著手，對違反醫(yī)療服務協(xié)議相關內容的醫(yī)保醫(yī)師即時培訓，解讀醫(yī)療保險政策。
2.1.2建立信息化立體網環(huán)節(jié)控制醫(yī)保辦工作人員每周在醫(yī)院信息系統(tǒng)中對自己的布點科室進行稽核，通過信息化立體網環(huán)節(jié)控制。主要針對是否合理使用限藥、是否在病程記錄中將所做的檢查具體描述等，將違規(guī)的具體情況記錄登記，對稽查出的醫(yī)療保險違規(guī)問題及時反饋、立即落實、督導整改，同時下科給違規(guī)醫(yī)保醫(yī)師講解醫(yī)保政策。一手抓實地監(jiān)管，一手抓信息化監(jiān)管，真正意義上做到了事前、事中、事后全方位覆蓋的醫(yī)療保險管理模式，能更好的監(jiān)督醫(yī)療保險基金的使用情況，防止基金拒付的發(fā)生，確保醫(yī)院醫(yī)療保險基金安全、平穩(wěn)運行。
2.2推行臨床科室“行政秘書”崗位和醫(yī)療保險兼職協(xié)管員崗位，開展醫(yī)療保險落實控制醫(yī)院設立臨床科室“行政秘書”崗位和醫(yī)療保險兼職協(xié)管員崗位，主要負責臨床科室主任行政工作的安排、處理，側重在臨床科室宣傳醫(yī)療保險政策。為更好地提高“行政秘書”對醫(yī)療保險政策的知曉度，每周安排一次醫(yī)保辦與行政秘書的“醫(yī)療保險政策討論會”，討論醫(yī)保政策新動態(tài)及臨床醫(yī)保醫(yī)師遇到的醫(yī)療保險政策疑難問題。醫(yī)療保險政策的宣傳工作通過醫(yī)保辦和行政秘書共同協(xié)作，能更好地為各科室杜絕醫(yī)保限定性用藥的違規(guī)使用、控制次均住院費用，嚴格落實醫(yī)療保險政策，減少醫(yī)療保險基金拒付等方面起到極大的作用。
2.3以合理反饋為橋梁，形成有效協(xié)作機制醫(yī)院建立了醫(yī)療保險數(shù)據(jù)監(jiān)測和上報機制，將數(shù)據(jù)分析結果定期向院領導、臨床科室、相關管理部門在院內自動化辦公，網上反饋，形成院內溝通與合作機制。醫(yī)保辦與各臨床科室根據(jù)費用情況及科室特點有效溝通，根據(jù)實際情況適時調節(jié)管理目標和方向[8]。
3促進醫(yī)院醫(yī)療保險精益管理的對策
3.1調整職工工作觀念醫(yī)院醫(yī)療保險精益化管理和環(huán)節(jié)控制模式的推行，需要職工不斷地調整自己的觀念，醫(yī)院對醫(yī)務人員實施常態(tài)化每季度三技考核，讓其具備多技能、互有良好的團結協(xié)作能力等，不斷學習業(yè)務本領來適應醫(yī)院改革的新要求[9]。調整每位醫(yī)務人員的思維，將其日常工作和醫(yī)療保險考核標準，醫(yī)保定額管理，與能夠推動醫(yī)療工作效能提升的指標聯(lián)系在一起，并將上述考核指標納入醫(yī)院績效核算和經濟運行的全過程，提高醫(yī)務工作者的積極性。通過激發(fā)醫(yī)院內在活力，堅持“多勞多得，優(yōu)勞有得”的獎勵機制，調整醫(yī)務工作者的工作觀念。
3.2強化醫(yī)保定額精益管理醫(yī)院通過醫(yī)保定額拆分的方式二次分配到各臨床科室，確保各類社保經辦機構分配給醫(yī)院的醫(yī)保定額既不結余，也不超出醫(yī)保定額合理區(qū)間范圍內的核定比例。醫(yī)保工作通過精益管理和環(huán)節(jié)控制模式，一方面嚴格督導并控制次均住院費用，每月發(fā)布醫(yī)院核定的內科體系的藥品比例以及外科體系的材料、藥品比例;另一方面將全院平均住院日和床位使用率核定在某個科學化、本土化的范圍內，加快床位周轉，合理控制醫(yī)療保險基金的支出。
3.3全程稽核住院醫(yī)療費用每位住院患者的醫(yī)療費用由檢查費、化驗費、治療費、藥品費、手術費、其他費等組成，醫(yī)療費用的增長就是其中某一項或是某幾項過度增長的結果。醫(yī)院醫(yī)療保險專職稽核人員采取分級、分層、包片的方式通過信息化質控和追蹤，時時監(jiān)管每位醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)囑和運行病歷，重點稽查規(guī)范用藥、合理檢查、合理化驗、合理治療等醫(yī)療全過程，對過度醫(yī)療行為，嚴格按千分質量考核進行處罰。對違反醫(yī)療服務協(xié)議，違反醫(yī)保政策和醫(yī)保管理制度者從嚴處理，臨床科室因違規(guī)產生的醫(yī)療保險基金由責任醫(yī)保醫(yī)師全部承擔。只有將每個稽查環(huán)節(jié)控制工作到位，才能保證患者住院期間的醫(yī)療費用用到刀刃上。
3.4在不同醫(yī)院之間建立醫(yī)療保險政策交流和學習的平臺部分醫(yī)院醫(yī)療保險管理和業(yè)務人員參加本地區(qū)舉辦的醫(yī)保研討會、醫(yī)療保險沙龍或培訓班的形式創(chuàng)造工作和學習的交流平臺，通過同行之間的聯(lián)系與合作，達到相互學習、取長補短、共同提高的成效。
另外也可以通過本地區(qū)的醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院醫(yī)療保險專業(yè)委員會提供的各類培訓學術會議，促進不同醫(yī)院，多個專業(yè)出身的醫(yī)院醫(yī)保管理和業(yè)務經辦人員的交流與協(xié)作，相互取經，將學到的醫(yī)療保險管理經驗、創(chuàng)新方法、工作機制帶回各自的醫(yī)療保險工作崗位，從而更好地做好所在醫(yī)院的醫(yī)療保險工作。通過交流平臺，及時發(fā)現(xiàn)各自醫(yī)保工作中的問題，并快速解決問題，通過持續(xù)改進，使醫(yī)院醫(yī)療保險管理邁向規(guī)范化和精細化。
3.5建立醫(yī)院醫(yī)療保險管理委員會定期例會制度醫(yī)院醫(yī)療保險管理委員會每季度召開全體會議，討論這一季度全院的醫(yī)療保險定額運行情況，醫(yī)療數(shù)據(jù)匯總通報，醫(yī)療保險指標分析，醫(yī)療保險稽核中存在的問題匯總，持續(xù)改進措施，由該管理委員會決定下一步需要解決的問題和工作的目標。通過醫(yī)療保險管理委員會的職能和作用，進一步推進醫(yī)院醫(yī)療保險精益管理和環(huán)節(jié)控制模式向深度和廣度發(fā)展。
參考文獻
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