血管外肺水的應(yīng)用研究和臨床價(jià)值

血管外肺水的應(yīng)用研究和臨床價(jià)值

血管外肺水的應(yīng)用研究和臨床價(jià)值
王玲玲 徐世元 許平
廣州珠江醫(yī)院麻醉科
血管外肺水的形成及測(cè)量
血管外肺水(EVLW)是指分布在肺血管外的液體,包括3個(gè)部分:
細(xì)胞內(nèi)液,間質(zhì)內(nèi)液,肺泡內(nèi)液.該液體是由血管濾出進(jìn)入組織間隙
的量,由肺毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓,肺間質(zhì)靜水壓,肺毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲
透壓和肺間質(zhì)膠體滲透壓所決定的[1].EVLW=K*[(肺毛細(xì)血管靜水壓-
肺間質(zhì)靜水壓)-(肺毛細(xì)血管膠體滲透壓-肺間質(zhì)膠體滲透壓)],K
為毛細(xì)血管濾過系數(shù).EVLW主要產(chǎn)生于呼吸性細(xì)支氣管,肺泡上皮,
及相連肺泡,由肺泡濾出后進(jìn)入淋巴系統(tǒng),或由肺組織間隙負(fù)壓吸引
力量使1定量液體進(jìn)入肺間隙,還有部分通過胸膜滲出或呼吸道分泌
排出.任何原因引起的肺毛細(xì)血管濾出過多或液體排出受阻都會(huì)使
EVLW增加,導(dǎo)致肺水腫,超過2倍的EVLW就會(huì)影響氣體彌散和肺功
能,出現(xiàn)肺水腫的癥狀和體征.臨床上常以其指數(shù)化數(shù)值(EVLWI)表
示,正常范圍是3.0-7.0ml/kg,大于7.0時(shí)提示有肺水腫或液體量
超負(fù)荷.
隨著PICCO技術(shù)節(jié)省費(fèi)用和時(shí)間,操作簡(jiǎn)單,損傷小等優(yōu)點(diǎn)發(fā)展,
其測(cè)量EVLW已成為監(jiān)測(cè)容量負(fù)荷和判斷預(yù)后可靠指標(biāo).EVLW早期測(cè)
量是1954年,Chinard和Enn首次創(chuàng)立同位素指示劑可測(cè)量活體動(dòng)
物及人EVLW的雙指示劑稀釋技術(shù),由于同位素放射性強(qiáng)對(duì)人體造成
中華麻醉在線 http://www.csaol.cn 2007年9月
傷害,且測(cè)量需多次重復(fù)進(jìn)行,限制了此技術(shù)應(yīng)用.此后,Fegler
建立了熱稀釋技術(shù),溫度-燃料雙指示劑法在1982年應(yīng)用于EVLW的
測(cè)量,亦因?yàn)槠浒嘿F和復(fù)雜操作,逐步由經(jīng)肺單1溫度稀釋法取代.
為解決兩者差異性,Neumann[2]等在1999年經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)計(jì)算公式進(jìn)
行了系數(shù)修正.2000年Sakka[3]等通過對(duì)57名危重患者經(jīng)雙指示劑
測(cè)量行系統(tǒng)分析,得出全心舒張末期容量(Global end-dilution
volume,GEDV)與胸腔內(nèi)血容量(Intrathoracic blood
volume,ITBV)計(jì)算公式,用此公式應(yīng)用到209名患者中用GEDV計(jì)算
ITBV和EVLW.同樣用單1溫度指示劑法測(cè)量出GEDV,ITBV和EVLW,
分別指數(shù)化后分析兩者相關(guān)性,得出相關(guān)系數(shù)為0.96.PICCO技術(shù)測(cè)
量的EVLW成為危重患者常用指標(biāo).
EVLW的應(yīng)用價(jià)值
Eisenberg等[4] 首次提出了EVLW水平和生存率的關(guān)系,此發(fā)現(xiàn)
得到了Sturm[5] 和 Sakka [6] 的認(rèn)同,回顧性的分析了373名危重患
者的EVLW水平,發(fā)現(xiàn)死亡者的EVLW明顯的高于生存者,EVLW >15
mL/kg的患者的死亡存率是65%,而EVLW 15 mL/kg時(shí)對(duì)治療是非常
效的.但在EVLW <11 mL/kg時(shí)壓力支持通氣對(duì)于患者來說更能忍
受.
濕羅音和胸部X線檢查是臨床發(fā)現(xiàn)肺水腫的常用手段,然而缺乏
特異性和敏感性,特別是行機(jī)械通氣的ARDS患者來說,而EVLW可及
早發(fā)現(xiàn)少量肺水的增長(zhǎng),早期診斷肺水腫和肺膨脹不全[8].胸部X可
誤導(dǎo)治療,且診斷標(biāo)準(zhǔn)有差異,約3/1～4/1的ARDS患者無PE表現(xiàn),
所以進(jìn)行EVLW監(jiān)測(cè)有助于區(qū)分ARDS的進(jìn)程并可區(qū)別是否需要進(jìn)行液
體復(fù)蘇治療和其他的治療[9].
在肺水腫的試驗(yàn)?zāi)Ｐ椭?EVLW和ITBV的比率可明顯的增高,(在
滲透性改變的肺水腫中)而在流體靜力中則不明顯[10].揭示比率可鑒
別解釋導(dǎo)致肺水腫的機(jī)制.近期的研究建議此比率可應(yīng)用于進(jìn)行對(duì)心
源性和滲透性的鑒別[11].膿毒癥導(dǎo)致的急性肺損傷和ARDS,
Groeneveld 和Verheij[12] 報(bào)道,在此比率和肺的放射性核素蛋白滲
漏間有明顯的聯(lián)系.急性心源性肺水腫在進(jìn)行機(jī)械通氣后PCWP可快
速的恢復(fù)到正常范圍.急性肺損傷和ARDS患者的液體管理1直是存
在爭(zhēng)議的問題[13].1方面,干肺可增加動(dòng)脈的氧供,恢復(fù)肺的自主力
學(xué)以盡快脫機(jī),另1方面,液體的限制有可能會(huì)增加血流動(dòng)力學(xué)的不
穩(wěn)定,從而導(dǎo)致器官的衰竭.危重患者需要進(jìn)行肺動(dòng)脈導(dǎo)管的置入,
Mitchell et al.[14] 發(fā)現(xiàn),依據(jù)EVLW和PCWP進(jìn)行液體的管理,前者
可明顯減少機(jī)械通氣和住院的時(shí)間.1個(gè)急性肺損傷小樣本的研究有
同樣的發(fā)現(xiàn).大的多中心隨機(jī)研究顯示,依據(jù)EVLW制定液體管理可
增加肺功能和減少住院和機(jī)械通氣時(shí)間.這些發(fā)現(xiàn)強(qiáng)調(diào),EVLW在保
守治療的適用性還要依據(jù)個(gè)體的差異性[15].另外EVLW還可評(píng)價(jià)新的
治療和指導(dǎo)的通氣策略:進(jìn)行動(dòng)態(tài)的觀察EVLW的變化可評(píng)價(jià)治療PE
的有效性.
結(jié)論:
雙指示劑和單指示劑和重量測(cè)量EVLW顯示出良好的相關(guān)性,在
床邊監(jiān)測(cè)適用可行.但也存在局限,有試驗(yàn)顯示出熱稀釋技術(shù)對(duì)其的
低估原因是試驗(yàn)條件所導(dǎo)致的,這些條件包括:肺大血管閉塞,局部
的肺損傷,肺切除等.熱稀釋方法提供了EVLW簡(jiǎn)單易行適用,在臨
床危重患者中得到廣泛應(yīng)用,包括急性呼吸窘迫綜合癥,分析預(yù)測(cè)患
者預(yù)后,診斷肺水腫,分析ARDS的時(shí)期,指導(dǎo)液體治療,評(píng)價(jià)新的
治療價(jià)值和通氣策略.

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