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中青年Ⅱ型糖尿病足的外科防治
【論文關鍵詞】糖尿��；足部潰瘍；外科治療
【論文摘要】目的：探討對Ⅱ型糖尿病患者足部潰瘍積極外科治療的意義。方法：對社區21例wanger分類為1～3級糖尿病足部潰瘍病例的治療過程及對其血糖控制的不同程度對潰瘍的愈合時間的影響進行回顧性。結果：早期積極正規外科治療下,Ⅱ型糖尿病患者足部潰瘍均能在滿意的時間內得到愈合。結論：早期積極外科治療,控制血糖,可取得滿意的療效。即使血糖濃度控制不理想,也不影響外科治療的時機與治療效果。
1資料與方法
1.1一般資料21例Ⅱ型糖尿病足部潰瘍病人均為本院2005～2008年病人，按WHO糖尿病診斷標準確診符合2型糖尿病，并排除合并有高血壓病、糖尿病腎病、嚴重肝病以及結核等慢性消耗性疾病。糖尿病足部潰瘍按Wagner分級法[1]均為1～3級。男12例，女9例。糖尿病病程最長11年，足部潰瘍病程3個月～2年；潰瘍位于足趾17例，足背12例，踝部6例，足跟部11例，足底13例。11例患者有兩處以上潰瘍，18例合并局部軟組織感染，合并感染率為85.7％。
1.2治療方法
1.2.1血糖的控制術前術后采用皮下注射胰島素控制血糖在一定水平。血漿血糖的測定采用葡萄糖氧化酶法。
1.2.2感染的控制術前常規取創面分泌物做細菌培養，應用有效抗生素的同時，局部使用高錳酸鉀水溶液浸泡后，膿腫盡量切開引流排膿并用雙氧水沖洗，再用皮維碘軟膏（或）加磺胺嘧啶銀粉混合外敷包扎換，待侵襲性感染基本控制后即行擇期手術，術后繼續全身應用抗生素治療5～7天。
1.2.3潰瘍的手術根據潰瘍的條件選擇適宜的修復方法。創面的探查結果最終決定修復的方式。修復的方式主要有應用皮片移植、皮瓣、單純足趾，皮瓣轉移術后常規應用擴血管藥物5～7天 。
2結果
2.1血糖的控制水平術前空腹血糖（FPG）6.1～10.2mmol／L，術中均無明顯糖尿病性并發癥發生。術后FPG5.6～11.9mmol／L。
2.2感染的控制經換藥及全身抗感染治療，21例患者在1周左右感染控制，血糖隨之穩定，可行手術治療。
2.3潰瘍的修復應用皮片移植16例（76.2％），皮瓣修復潰瘍4例（14.2％），小腿筋膜蒂逆行島狀皮瓣修復踝關節1例（4.8％），修復足底1例（4.8％）。2例因皮片移植術后部分皮片失活，1例皮瓣遠端皮膚均有少部分缺血壞死，經門診換藥周圍組織葡行愈合，其余均一期愈合，一期愈合率為85.7％。16例獲得6個月～1年的隨訪，行走無明顯功能障礙。2例潰瘍再發，再發率為9.5％。
3討論
糖尿病足是Ⅱ型糖尿病常發并發癥，多數糖尿病足因為失治或誤治，沒有很好地控制血糖而發生肢體壞死、潰爛甚至截肢。恰當的外科干預可有效阻斷病情進一步惡化，減少截肢的發生。
3.1觀察結果本組病人觀察發現，糖尿病足部潰瘍患者在早期多對足部損傷不重視，部分病人不遵從醫囑，病情逐漸發展，合并感染時方來就診，甚至病人檢查時才發現已患有糖尿病多年。
3.2掌握手術指征和時機選擇合適的手術方式，控制感染，保全肢體及功能。感染和控制血糖是一對相輔相成的條件，糖尿病足部潰瘍多合并嚴重感染，給全身帶來感染威脅，外用及廣譜抗生素的發展，恰當的外用藥可控制感染，為徹底清創創造了條件。本組75％的病人在使用皮維碘換藥后，感染和血糖得到初步控制，后采取植皮和皮瓣治療，得以保全肢體和保留功能。因此，截肢并不是必須的，也不是越早越好，只有在嚴重壞疽界限清楚后才需進行截肢。
3.3糖尿病足部潰瘍修復方法的選擇糖尿病足是糖尿病發展較嚴重的并發癥，潰瘍有時深達肌腱、骨、韌帶或關節，難以愈合。有報道壞疽局部處理多采取“蠶食”療法，逐漸清除壞死組織，不主張大面積徹底清創手術[5]。筆者認為在控制血糖基礎上一次性徹底清除壞死組織、肌腱、筋膜等組織，封閉創面是成功的關鍵所在。皮片移植適合于大部分潰瘍創面，包括肌腱壞死及少許骨外露的非功能部位創面以及創基條件差且不能耐受大手術的糖尿病病人。對踝關節開放及足跟壞死的病人來說，帶蒂皮瓣是避免截肢的一種較好的選擇[6]。但對于大部分糖尿病病人來說，由于病程較長，患者血管變性及創面長期感染等原因，較少患者會選擇皮瓣手術，對于已壞死的足趾應堅決給予截除，采用局部皮瓣修復。
3.4術前血糖控制由于血糖的有效控制有賴于感染源的及時清除，而血糖過高又會影響手術的安全性，目前類似報道尚無統一術前血糖標準，筆者認為術前血糖控制水平不要求達到正常，不要因為血糖偏高而拖延手術時間，導致感染加重，危及生命，應該控制穩定在一定水平，無嚴重并發癥時即可及早手術，術中術后監測血糖變化，及時處理。本組術前FPG在6.1～10.2 mmol/L，術中均無明顯糖尿病性并發癥發生，且一期愈合率達85.7％。早期積極外科治療,控制血糖,可取得滿意的療效。即使血糖濃度控制不理想,也不影響外科治療的時機與治療效果。
參考文獻
[1]廖二元.內分泌學[M].北京：人民衛生出版社,2003:1584
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