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氟伏沙明與氟西汀在門診使用的比較
【摘 要】 目的 對門診常用的氟伏沙明和氟西汀兩種抗抑郁藥物的適應癥、療效和副作用進行比較。方法 對作者處就診的門診病人，在入組前、治療的第2 周、第4 周、第8 周評定HAMD，臨床總體印象量表(CGI-1)，治療的副反應量表(TESS)，有條件者在入組前，第8 周末做血常規、尿常規、血生化、心電圖的檢查。結果 經8 周治療對照觀察，兩組BPRS 總分、CGI-I 減分與治療前比較，均有極其顯著性差異，氟伏沙明組與氟西汀組兩組間比較，差異無顯著性意義;兩組對靶癥狀的改善作用有顯著差異;兩組副作用出現例次比較，除焦慮、激越和失眠兩項氟西汀組明顯高于氟伏沙明組外，其余各種副作用比較，均無顯著性差異。結論 氟伏沙明和氟西汀在門診應用情況相比較，在適應癥、靶癥狀改善、療效和副作用方面存在差異，需要根據患者情況區別使用。
【關鍵詞】 氟伏沙明;氟西汀;門診;SSRI
抑郁癥在精神科門診越來越常見，但在病人服用抗抑郁藥物時，治療靶癥狀、療效、安全性、方便性及價格等因素，均需臨床醫生加以綜合考慮。在5 種5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)(即氟伏沙明、氟西汀、舍曲林、西酞普蘭和帕羅西汀)中，我院門診處方量最大的是氟伏沙明(荷蘭蘇威制藥公司)和氟西汀(美國禮來公司)。此將兩藥在門診治療的一些情況進行了對照觀察，結果報告如下。
1 對象與方法
1.1 對象的選擇
選自2009 年6 月1 日～2010 年10 月31 日于作者處就診的門診病人，患有各種血藥SSRI 治療的疾病或癥狀，既往4 周內未使用過SSRI 藥物，性別、年齡不限，能保證每2～4 周復診一次。通過詳細詢問病史，做全面精神檢查、軀體檢查，及必要的輔助檢查后，按CCMD-3 標準確定精神障礙診斷，確定需要SSRI 類藥物治療的靶癥狀，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分≥10～≤36。向病人及∕或其監護人說明使用SSRI 類藥物治療的目的、療程、可能出現副作用和處理原則，復診間隔的要求和預期的費用。
知情同意后，16 歲以下者入氟伏沙明組[1]，其他病人按擲硬幣法隨機分為氟伏沙明組、氟西汀組。如因報銷或經濟原因不愿使用被選藥物，可調至另一組，或放棄觀察，改用其他治療。
1.2 排除標準
①SSRI 藥物過敏;②嚴重的軀體合并癥，急性腦器質性病，急性感染，未控制的癲癇病;③孕期、哺乳期婦女;④不能按時、按量用藥，不能堅持復診;⑤嚴重的副作用(詳細記錄，以便研究結束后分析)。
1.3 方法
1.3.1 入組前、治療的第2 周、第4 周、第8 周評定HAMD，臨床總體印象量表(CGI-1)，治療的副反應量表(TESS)，有條件者在入組前，第8周末做血常規、尿常規、血生化、心電圖的檢查;
1.3.2 治療劑量
氟伏沙明組無軀體合并癥者的成人50mg/日，需要可加至150mg/日，兒童、老年人和軀體合并癥者25mg/日起，需要可加至50mg/日;氟西汀組無軀體合并癥者20 mg/日起，需要可加至40mg/日，有軀體合并癥者10mg/日起，需要加至20mg/日;
1.3.3 合并抗焦慮藥物需記錄原因和使用方法，不得合并其它精神藥物;
1.4 療效評定
HAMD 減分率75%，且≤8 分，為痊愈;HAMD減分率74～50%，且≤15～9 分，為顯好;減分率為49～25%，且≤20～16 分，為好轉;減分率≤25%，且≥21 分，為無效;HAMD 減分率負值，為惡化。
1.5 統計方法
采用SPSS 13.0 軟件進行統計，檢驗方法采用卡方檢驗和T 檢驗。
2 結果
2.1 一般情況
符合入組條件153 例，同意入組97 例，堅復診，資料完整，可供分析67 例。氟伏沙明組44例，其中由擲硬幣法決定14 例，兒童9 例，自費病人因氟西汀藥價高而要求改服氟伏沙明21 例;男22 例，女22 例，年齡6～80 歲，除16 歲以下
兒童9 例外，35 例成人平均年齡38.85±22.81，病程2～180 個月，平均40.86±44.18 月，平均受教育9.93±2.07 年。氟西汀組23 例，由擲硬幣法決定16 例，因氟伏沙明系自費藥不能報銷而改服氟西汀7 例，男9 例，女14 例，年齡17～73 歲，平均年齡40.01±26.14 歲，病程5～210 月，平均36.97±46.02 月，平均受教育10.08±2.15 年。除氟伏沙明組兒童病例外，兩組間性別、年齡、病程、受教育時間比較均無顯著性差異。
2.2 治療情況
氟伏沙明組治療劑量25～50mg/日，平均49.64±18.75mg/日;氟西汀組治療劑量10～40mg/日，平均18.02±5.31mg/日。兩組治愈率分別為50.00%(22/44)、43.48%(10/23)，好轉率分別為45.45%(20/44)、43.47%(10/23);兩組治愈率、好轉率經卡方檢驗，分別為X2=0.291、X2=1.580，P 均>0.05，故兩組間療效無顯著性差異。兩組治療病種主要是抑郁障礙、強迫障礙、焦慮障礙等癥狀，氟伏沙明還被用于兒童期特有的各種精神障礙。兩組治療病種及療效比較，詳見表1。
兩組治療前、后HAMD 總分和因子分及CGI-1減分變化和比較見表2。
2.3 副作用情況
兩組病人TESS 量表嚴重程度評分，最高為2分，沒有因副作用脫落的病例。兩組副作用出現例次比較，除焦慮、激越和失眠兩項氟西汀組明顯高于氟伏沙明組外，其余各種副作用比較，經卡方檢驗，均無顯著性差異，詳見表3。
3 討論
自SSRI 類抗抑郁劑陸續在我國上市以來，它們良好的療效，特別是較三環類明顯少的副作用，使之成為精神科門診一線的抗抑郁劑。在5 種常用的SSRI 類藥物中，氟伏沙明的價格優勢和氟西汀進入公費醫療報銷目錄的優勢，使這兩種SSRI 類抗抑郁劑很自然地成為門診治療的首選。
經8 周治療對照觀察，兩組BPRS 總分、CGI-I減分與治療前比較，均有極其顯著性差異，氟伏沙明組與氟西汀組兩組間比較，差異無顯著性意義，說明氟伏沙明和氟西汀在總體療效和安全性方面相當。但在適應癥方面，氟伏沙明相對更為寬泛，氟伏沙明可以放心地用于兒童病例[1]，本研究中有9 例年齡≤16 歲，最小的僅為6 歲。只要把握好適應癥和劑量，療效和安全性與成人差不多。
HAMD 因子治療前、后減分分析：氟伏沙明組除Ⅳ.日夜變化-晚間加重因子外，其余6 個因子減分均出現極其顯著性差異;氟西汀組Ⅲ.認知障礙因子、Ⅴ遲滯因子、Ⅶ絕望因子減分均出現極其顯著性差異，其余4 個因子減分無顯著性差異。組間比較氟伏沙明組Ⅰ焦慮/軀體化因子、Ⅵ睡眠障礙因子減分高于氟西汀組，差異有顯著性意義;氟西汀組Ⅴ遲滯因子減分高于氟伏沙明組，差異有顯著性意義。組間的差異基本上表明了兩藥各自的靶癥狀治療優勢，也說明了不同副作用的影響。
兩組出現幾率最高的副作用是嗜睡和乏力，為8～11%，其它副作用發生率均低于5%，這些副作用一般是輕度，不影響繼續治療。嗜睡、乏力、口干、便秘、體重變化、性欲障礙、轉相、兒童泌乳等副作用說明，SSRI 類抗抑郁劑仍有多受體作用。[2]
氟伏沙明最突出的副作用是消化道反應，一般為食欲減退，輕度的惡心，有兩例比較嚴重，出現了嘔吐，但都與自行在24 小時里陡然增加藥量3倍以上有關，說明對門診治療的病人，必須仔細交代用藥方法，加藥必須在醫生指導下進行。頭疼也是氟伏沙明比較突出的一種副作用，但隨著療效的出現，漸漸減輕或消失。氟伏沙明最嚴重的副反應是一例病人在服藥4 周時，出現了心電圖Q-T 期間延長，停藥1 周后，復查心電圖正常。在嚴格監測下再次使用氟伏沙明4 周，未再出現心電圖Q-T 延長，但從安全角度著想，已換用非SSRI 類抑郁劑。
文獻報告，氟西汀的治療優勢是改善精神動力不足的癥狀[3]，但本研究中的病人報告，即使遲滯得到了改善，但原發的，或藥源性的失眠、焦慮、激越是他們最不愿忍受的副作用，而且有半數出現了這種副作用的病人報告，失眠、焦慮、激越并不隨著治療的進行而減弱或消失，必須配伍用苯二氮桌類藥物才能堅持完成8 周觀察。這個現象提示我們，應該充分注意病人這類的主訴，防止藥源性精神癥狀可能引發的不良后果，在門診治療中，除非有相當的把握，否則應及時換藥。氟西汀出現的竇性心動過緩是一個值得關注的問題，以有相關報告[4]，這個現象是否有病理意義，需要更多的臨床病例長時間的觀察。
參考文獻
[1] Riddle M .Obsessive-compulsive disorder in children an adolescents.Brit-Ish Journal of Psychiatry 1998,35(Suppl):91-96.
[2] Ottevanger EA.SSRI treatment-emergent nausea.Neuropsy chopharma cology 1994,10(Suppl):104s.
[3] Study of inpatien at Washington I niversity Sshool of Medicine Baker M.CompPsych.1971,12:4.
[4] 邸曉蘭.氟西汀致竇性心動過緩2 例[J].藥物不良反應雜志,2000,2(2):399.
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