大黃治療多器官功能障礙綜合征的理論研究及臨床應用

時間：2024-10-08 14:19:50 藥學畢業論文我要投稿

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大黃為傳統，具有清腸通便、瀉火解毒、活血化瘀之功效，近年來，隨著大黃在治療危重癥研究的不斷深入，大黃在治療和多臟器功能障礙綜合征（MODS）理論研究日趨成熟及應用于取得顯著的治療效果，試綜述如下。

1 理論研究

目前大黃治療MODS的研究集中于保護胃腸道功能、拮抗炎癥介質。而保護重要臟器、清除氧自由基、保護呼吸鏈也有報道。

1.1 保護胃腸道功能 Meakins等（1985）提出腸道是MODS發病的“啟動器官”的著名論點。臨床觀察顯示，30%以上死于膿毒癥和MODS的病人伴有腸道感染，但生前檢查和死后尸檢均不能發現明顯的感染灶。動物研究也顯示：胃腸道是MODS發生發展的始動器官。目前從全身炎癥反應的認為，胃腸道在MODS的發病中不僅僅是被損傷的“靶”器官，更是在應激狀態下機體內穩定和全身炎癥反應的重要調節者。近年來MODS的防治熱點已轉移至消化道［1］。胃腸道被認為是防治MODS的靶器官。有研究表明，長時間胃腸道黏膜損傷，腸麻痹，腸腔內壓增加致腸道內細菌易位，激活中性粒細胞，炎癥因子大量釋放［2，3］促使系統性炎癥反應（SIRS）和MODS的發生［1］。另一方面臨床上的許多危重癥患者，由于胃腸功能障礙，腸內營養被迫終止。腸黏膜屏障破壞，腸道內細菌，毒素侵入肝內，加之藥物，腸外營養，膿毒癥等對肝臟的影響，患者出現肝功能障礙，腸外營養亦被終止。因此，提供人體的兩條“生命線”均被中斷，患者出現能量代謝障礙，導致自身抵抗力低下，感染和膿毒癥加重，因而出現“胃腸道功能障礙-肝功能障礙-能量代謝障礙-自身抵抗力下降-膿毒癥加重-肝腸功能障礙進一步加劇”的級聯反應，這是危重患者常見的一個“死循環”，一旦出現，則患者預后較差。由此可見，維護腸黏膜的屏障功能，確保胃腸營養的正常進行，抑制促發SIRS失控的胃腸道機制是成功救治MODS的關鍵之一�，F階段研究表明：大黃通過如下途徑保護胃腸黏膜屏障：（1）通過瀉下作用清除細菌和內毒素；（2）改善腸道微循環，降低毛細血管通透性，減少內毒素的吸收；（3）活血止血，防止應激性潰瘍的發生；（4）在胃黏膜表面形成保護膜，促進腸黏膜內杯狀細胞增生及增加腸腔內黏液的分泌，修復和保護胃腸黏膜障礙；（5）抑制致病微生物；（6）緩解中毒性腸麻痹改善心肺功能。陳德昌等［4］研究表明：大黃對MODS患者有較好治療作用，能使61.1%的患者恢復胃腸蠕動，同時能接受2090kJ以上的素來飲食。陳德昌等［5］采用二氧化碳張力計測量胃黏膜內的pH值，研究大黃對危重癥患者胃腸道功能衰竭的防治作用。結果發現，大黃對應激性胃腸黏膜病變的有效率達71.2%，中毒性腸麻痹的緩解率達76.1%，其中52%的患者恢復了胃腸營養，提高了危重癥患者胃腸黏膜的pH值，改善了胃腸黏膜的血流灌注，起到保護胃黏膜和抑制胃腸道移位的作用。

1.2 拮抗炎癥介質目前研究表明：SIRS可由感染引起，也可由非感染引起。它們均以難以控制的全身炎癥反應，表現為肝、肺、腸等器官內多形核細胞貼壁、巨噬細胞活化，激活補體系統，產生大量的炎癥介質入血，從而激發SIRS，導致MODS。大量研究表明［6，7］MODS的病基礎是過度炎癥造成的組織損傷。認為MODS是SIRS進行性加重的最終結果，因此控制SIRS是阻止MODS進行發展的關鍵。動物研究表明［8］大黃具有拮抗炎癥介質的作用。陳德昌等［9］研究表明：大黃可抑制病理情況下肝細胞腫瘤壞死因子受體TNFR1（P55）和TNER2（P75）的基因表達，并能降低血漿和肝細胞內腫瘤壞死因子（TNF-α）和白介素（IL-6）水平，具有明顯抗炎作用。曲愛君等［10］觀察了40例SIRS患者，其中26例合并MODS與40例健康者進行對比研究，治療組在綜合治療的基礎上給予大黃粉治療，患者血清TNF-α、IL-1和IL-6這三種細胞因子水平均有不同程度的下降與用藥前比較差異有顯著性（P<0.01）。研究還顯示，大黃通過對胃腸黏膜的保護作用，使得休克后患者對胃腸內營養耐受性增強，降低了血漿中腫瘤壞死因子（TNF）和白介素（IL-1）等炎癥介質的濃度［11］。因此，大黃可通過多種途徑拮抗炎癥介質，在阻止SIRS、MODS的發生發展中具有重要意義。

1.3 對重要臟器的保護作用由于膿毒病，SIRS極易致ALIARDS。李春盛［12］在Wistar大鼠舌下靜脈注射內毒素復制肺損傷動物模型，進行隨機分組研究，結果顯示：大黃對血管內皮和肺泡上皮具有保護作用，為臨床探討對ARDS的治療提供了理論依據。研究還表明：大黃具有保肝，促進膽汁分泌，抑制腎小球系膜生長，并能有效降低腎小管上皮細胞增殖，降低其細胞代謝，增加腎血流量及腎小球濾過率，還具有抑制蛋白分解、降低血鉀、防止水中毒的作用。

1.4 其他大黃還具有清除自由基、保護呼吸鏈作用。陳季武等［13］研究表明大黃能清除O2、H2O2和其他活性氧，抑制脂質過氧化的作用。動物研究還表明：大黃對燙傷所致的腸黏膜上皮細胞線粒體呼吸鏈損傷有很好保護作用。

2 臨床應用

由于大黃具有抑制炎癥介質，保護重要臟器及胃腸道功能，還具有清除自由基、保護呼吸鏈的作用，因而從多途徑抑制SIRS及MODS的發展，而改善ARDS患者的預后。楊興易［14］研究認為：臨床大黃應用于嚴重創傷、大出血、感染、休克、心跳呼吸驟停、中毒、低氧血癥、MODS及多臟器功能衰竭（MOF）等多種危重癥患者，在未出現急性胃黏膜病和腸麻痹、急性肝損傷、急性肺損傷之前應用有預防作用。對已出現上述臨床并發癥者則有不同程度的治療作用。李文放等［15］應用大黃治療ARDS患者，結果：不僅改善了氧合，降低了應激性潰瘍的發生率，而且降低了死亡率與對照相比差異有顯著性（P<0.05）。陳德昌等［4］研究表明，累及2個和3個器官的MODS患者大黃治療后其存活率高于非大黃治療組，但差異無顯著性。累及4個以上器官MODS患者伴胃腸功能障礙的患者經大黃治療后其存活率高于非大黃治療組，差異有顯著性；而無胃腸道功能障礙的患者在大黃治療后其存活率與非大黃治療組差異無顯著性。且低于大黃治療組伴胃腸道功能衰竭的患者。因而認為大黃對MODS的治療作用可能是通過胃腸道機制實現的。劉鋒等［16］研究表明，休克后胃腸道功能障礙患者早期應用大黃治療，與對照組比較胃腸道功能障礙的時間明顯縮短（P<0.05）,顯著降低了休克后MODS的發生率和病死率（P<0.01），楊正安等［17］研究表明，大黃能顯著降低重癥胰腺炎（SAP）患者內毒素的含量。由于大黃能降低血漿內毒素的水平，減輕內毒素及炎癥介質的作用，故不少專家主張早期應用大黃以抑制內毒素血癥的發生。

總之，對于MODS患者仍無特效治療方法，但在病因治療及綜合治療的基礎上使用大黃，能通過多種途徑預防或阻止SIRS、MODS的發生發展，改善MODS患者的預后，為中結合治療MODS患者開辟了一條有希望的途徑。但對MODS的治療仍強調及早治療，及早預防。

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