探討D-二聚體在臨床治療應用

探討D-二聚體在臨床治療應用

【摘要】 目的 探討D-二聚體在臨床治療應用。方法 D-二聚體特異性單克隆抗體標記乳膠顆粒，與待測血漿混合。當血漿中D-D聚體含量≥5μg/ml時，標記的乳膠顆粒則發生凝集呈現陽性反應。結果 326例中臥床并發癥36例，血漿D-二聚體均明顯增高，呈陽性反應。結論 D-二聚體對老年臥床并發癥尤其是高凝狀態和血栓性疾病的診斷有重要意義，可作為血管內凝血，纖溶和血栓形成的標志物。
【關鍵詞】 血漿; D-二聚體；老年臥床并發癥；血栓性疾病

1 臨床資料
1.1 一般資料 收集我院自1997～2006年，年齡60歲以上的經手術治療、有完整隨訪資料的病人共326例，年齡最高97歲，平均78歲。平均臥床時間3周。其中一種以上中度合并癥162例，一種以上重度并發癥92例。合并癥主要指肺部疾病、心血管疾病、腦血管疾病、糖尿病、肝硬化等。術后并發癥：急性心功能衰竭及房顫2例，腦梗死2例，肺部感染6例，下肢靜脈炎3例，褥瘡1例。肺栓塞死亡1例。原發性內科疾病復發或加重21例。檢查D-二聚體268例標本。87份標本高于正常參考值。
1.2 方法 D-二聚體具有抗原性。血漿D-二聚體抗原主要有膠乳凝集試驗法，簡便快速是半定量;酶聯免疫吸附試驗測定法精確、定量，有很高的敏感性;膠體金免疫滲透試驗ELISA和GIA是用D-二聚體特異捕獲抗體;GIA法則結合上述兩法的優點，簡便、快速，又能定量，單個或成批標本可隨時檢測，應用前景較好。2 結果
異常標本87例，腦梗死8例，肺部感染10例。下肢靜脈炎16例，褥瘡1例，肺栓塞8例。糖尿病32例，心血管疾病8例，酒精性肝硬化4例。最高異常值出現于肺栓塞，連續8次最高，出現在第1天，最低出現在第9天，術后10天死亡。最低異常值出現于酒精性肝硬化。3 討論分析
3.1 臨床意義 D-二聚體反映著繼發性纖溶的增強，是唯一反映凝血和纖溶的理想指標，在臨床上已視為體內高凝狀態和纖溶亢進的分子標志物。對高凝狀態和血栓性疾病的診斷及預后判斷有一定指導意義。術后深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）的發生率都很高,大量文獻報道,全髖關節置換術（THR）/全膝關節置換術（TKR）術后發生DVT和PTE,是最嚴重的并發癥之一,是術后3個月內死亡的最常見原因,占術后死亡病例數的50%［1］。肺動脈血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE）是骨科、胸外科圍手術期的重要死亡原因。50%～80% DVT可無臨床癥狀（隱性DVT）,但也可突發致命PTE或遠期下肢深靜脈栓塞綜合征。我國等亞洲國家的骨科大手術后DVT的發生率（經靜脈造影證實）也很高，在一項亞洲7個國家19個骨科中心的407例全髖、全膝關節置換及髖關節骨折手術AIDA研究表明，在完成靜脈造影的278例患者中，發生DVT 120例，占43.2%［2］。監測老年臥床病人血漿中D-二聚體的水平含量，對預防和降低患者的并發癥和病死率具有十分重要的意義。術后患者血漿D-二聚體水平高于正常人，表明術后患者體內有微血栓形成，并有纖溶活性增強。因此，監測結果必須與臨床密切結合并動態觀察術后患者D-二聚體水平，才能對患者的預后作出正確的判斷。
3.2 D二聚體的形成 D-二聚體發生凝血時，凝血酶作用于纖維蛋白，使其轉變為交聯纖維蛋白，同時纖溶系統被激活，降解交聯纖維蛋白形成，D-二聚體是通過r鏈相連的2個D片段的碎片連接起來，只有纖溶酶降解交聯纖維蛋白才能產生D-二聚體［3，4］。有兩個途徑:（1）防止和清除血管內由于纖維蛋白沉著而引起的阻塞現象。在凝血酶作用下，纖維蛋白原先從α鏈上裂解出FPA，生成纖維蛋白Ⅰ;（2）從β鏈上裂解出FPB，生成纖維蛋白Ⅱ。纖維蛋白Ⅰ和纖維蛋白Ⅱ可以自行聚合成非交聯的纖維蛋白，經ⅩⅢ因子作用后，形成交聯纖維蛋白［5］。 3.3 血栓疾病的診斷及溶栓療效的觀察 由于血管壁的損傷、血小板的激活、凝血機制的亢進及血流狀態的變化，使循環血液中的有形成分在心臟或血管內形成異常凝塊，堵塞部分或全部血管腔，導致血栓栓塞［6］。D-二聚體含量升高的檢出率為25%，在疾病的急性期升高幅度大，2周后有所下降，表明D-二聚體水平的波動與病程密切相關，能反映出纖溶酶的活性，可以作為觀察溶栓療效的一個特異性指標。深靜脈血栓形成單憑臨床癥狀不能完全確診，必須依賴靜脈造影術，但靜脈造影屬有創傷性檢查。因此，有效的篩查試驗顯得尤為重要。肺栓塞、急性心肌梗死、腦梗死時，血漿D-二聚體含量檢測是DVT篩查的有效手段［7］，可作為監測溶栓藥物的療效判斷指標。臨床實踐證明D-二聚體檢測是DVT篩查的有效手段。靜脈造影確診為DVT的病人D-二聚體水平均升高。所以臨床上懷疑為DVT時如果血漿D-二聚體測定結果正常，可基本排除DVT的診斷，從而避免了做靜脈造影檢查給病人帶來的痛苦和危險。因為DVT患者D-二聚體水平升高出現的比較早，對臨床早期作出診斷、早期治療具有重要意義。本組病例中血管栓塞6例，心腦血管病變8例。
3.4 用于肝炎病情的觀察 肝病患者的血液呈高凝狀態，血管內皮的損傷激活了內源性凝血途徑，組織損傷或細胞破壞，使組織因子進入血循環，直接激活外源性凝血途徑，最終激活纖溶系統。在肝炎患者血漿中，大部分D-二聚體含量升高［8］。急性肝炎輕度升高;慢性肝炎和肝硬化中度升高;重度肝炎高度上升。因此D-二聚體含量的升高幅度與病情嚴重程度有著相關性。本組2例酒精依賴、酒精性肝硬化病人為輕度升高。
3.5 慢性支氣管炎急性發作期合并肺部感染 慢性支氣管炎急性發作和肺部感染是老年臥床病人最嚴重的并發癥之一，也是導致死亡的重要原因。慢支患者肺泡毛細血管基底膜增厚，內皮細胞損傷血栓形成，管腔纖維化閉塞。肺部感染時引起肺泡毛細血管充血，內皮細胞的損傷，激活了凝血及纖溶系統，使D-二聚體產生增加［9］。慢支病人血漿中D-二聚體的水平升高不明顯，通過監測血漿中D-二聚體的動態變化，有助于判斷炎癥的病理及病情變化，對判斷慢支是否合并肺部感染有一定意義。

【參考文獻】
1 楊慶銘.預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的專家建議.中華骨科雜志,2005,25（10）:636-640.

2 邱貴興,戴尅戎，楊慶銘，等.預防骨科大手術深靜脈血栓形成.指南草案.

3 璩斌，王學峰，張利偉，等.缺血性中風患者抗凝與纖溶系統的變化.上海醫學檢驗雜志，1997，12（3）:154.

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