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探討腰骶部神經根畸形的診斷及治療
摘要: 探討腰骶部神經根畸形的診斷及治療。［方法］分析經手術證實的腰骶部神經根畸形的致病因素、分類、診斷及治療。采用腰椎全椎板、半椎板減壓各8例，擴大開窗9例。［結果］腰骶部神經根畸形多因椎間盤突出或椎管狹窄引起癥狀。本組發現聯合神經根10例，神經根緊密相靠8例，神經根增粗2例，神經根低起點2例，神經根分裂1例，復根1例，神經根吻合1例。其中L4神經根畸形1例，L5神經根畸形14例，S1神經根畸形10例。術前脊髓造影、CT及MRI僅發現5例，其余均在術中探查發現。術后隨訪2年以上，療效優12例，良8例，可4例。1例殘留下肢放射痛，足背伸力差。［結論］腰骶部神經根畸形神經根癥狀多變，術前脊髓造影、CT及MRI（軸位、矢狀位）診斷困難，需改進診斷方法。增強醫生認識腰骶部神經根畸形的意識，術中仔細探查神經根，充分暴露，徹底減壓，能提高手術療效。
關鍵詞: 腰骶部 脊神經根 畸形
腰骶神經根畸形（lumbosacral nerve root anomalies，LSNRA）是一種解剖變異，較少見［1、2］。由于其臨床表現復雜，缺乏特異性及對本病的認識不足，術前診斷困難。加之手術中暴露不充分，對神經根畸形情況不了解，造成手術療效差。本文報道1986年以來經手術證實的25例腰骶神經根畸形，對其診斷和治療進行探討。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組25例，男12例，女13例；年齡29～61歲，平均45歲。病程最短1年2個月，最長10年，平均3年5個月。
1.2 臨床特征
無誘因緩慢發病16例，有明顯腰部扭傷9例。有腰腿痛21例，僅有腿痛1例，間歇性跛行13例。腰部活動受限17例，椎旁壓痛、放射痛12例。直腿抬高試驗10例陽性。下肢麻木10例，下肢痛5例。疼痛多數分布在小腿外側、足背和足背外側。?母趾背伸力減弱10例，跖屈力減弱7例，膝腱反射減弱1例，跟腱反射減弱7例。
1.3 影像學檢查
術前均行常規腰椎攝片，未見骨質破壞，顯示腰椎骶化、骶椎腰化3例，腰椎曲度變直17例，椎間隙變窄11例。全部病例均行腰椎CT或MRI（軸位、矢狀位）檢查，顯示L4、5、L5S1椎間盤突出13例，L4、5、L5S1側隱窩、椎間孔狹窄8例，腰椎間盤突出并腰椎管狹窄4例。行脊髓造影5例，其中顯示L5S1聯合神經根2例。CT檢查顯示左L5神經根緊密相靠1例，MRI顯示神經根低起點、神經根緊密相靠2例。
1.4 手術治療及術中所見
25例均行手術治療。行全椎板減壓、半椎板減壓各8例，行擴大開窗減壓9例。術中探查椎間盤突出18例，椎體后緣增生、小關節內聚、黃韌帶肥厚等16例，椎弓根內下方嵌壓神經4例，均充分顯露，徹底減壓。
按劉淼等［3］分類方法，神經根高起點無，神經根低起點2例，聯合神經根10例，神經根緊密相靠8例，神經根分裂1例，復根1例，神經根吻合1例，神經根增粗2例，無神經根發育不全。其中L4神經根畸形1例，L5神經根畸形14例，S1神經根畸形10例。
2 結果
本組25例均獲隨訪，隨訪時間在2年以上，最長時間11年。根據Macnab的療效標準，優12例，患者術后腰腿痛癥狀完全消失，恢復原來的工作；良8例，腰腿痛癥狀基本消失，偶爾感腰腿痛，不影響原來的工作；可4例，有時感到腰腿痛，但仍能從事原來的工作；差1例，仍經常感到腰腿痛，不能恢復原來的工作。
本組神經根畸形有7種類型：神經根低起點、聯合神經根、神經根緊密相靠、神經根分裂、復根、神經根吻合及神經根增粗。因椎間盤突出、椎體后緣增生、小關節內聚、黃韌帶肥厚、椎弓根內下方可壓迫畸形神經根，引起腰腿痛。
3 討論
3.1 致病因素、臨床特征
腰骶神經根畸形本身不一定出現臨床癥狀，只有當變異的神經根所處椎間盤突出或椎管狹窄使之受壓才會產生癥狀，所以腰骶神經根畸形并非是造成本病的直接原因，而是病理基礎。本組25例全部合并腰椎間盤突出或椎管狹窄。
腰骶神經根畸形引起的癥狀通常與腰椎間盤突出癥或腰椎管狹窄癥相似。由于畸形神經根體積較大、走行異�；蚱湎鄬潭�，所以輕微的腰椎間盤突出或椎管中央、側方狹窄即可產生較嚴重的神經根損害，表現出明顯的癥狀、體征。因神經根起始和走行異常等解剖變異，椎間盤突出或側隱窩狹窄雖然局限在單側1個椎間，但臨床癥狀往往表現為多根神經根損害，各受累神經根損害程度又可輕重不一，導致臨床上神經根癥狀的多樣化、多變性。
3.2 術前診斷困難
術前絕大多數神經根畸形未能確診，而是在術中才發現畸形，確定畸形的類型。本組25例術前僅診斷出5例。分析原因如下。
3.2.1 臨床表現缺乏特異性。腰骶神經根畸形神經根癥狀表現多樣化、多變性，難以診斷和定位。當臨床表現和影像學檢查不一致時，定位診斷應以后者為準，需反復觀察影像學變化。
3.2.2 常規影像學檢查診斷率低。目前CT、CTM發現的神經根畸形多為聯合神經根，也有發現神經根低起點和神經根增粗病例，診斷率1.9%［4］。聯合神經根在CT連續掃描上顯示較大的軟組織影(聯合根)，分為兩個較小的軟組織影。但CT只有軸位，顯示冠狀面走向的畸形神經根和神經根起點異常有很大局限，易將聯合神經根等畸形誤認為突出的間盤。有時如聯合神經根與較大的間盤突出位于同節段同側，CT鑒別困難時，通過CTM能較清楚區分聯合神經根與突出間盤。本組術前CT顯示左L5神經根緊密相靠1例。
脊髓造影在診斷神經根畸形方面與CT、CTM相比有優勢，診斷率1.5%～2.2%。水溶性造影劑能良好顯示神經根袖，充分反映畸形神經根的類型和走行，尤其可從斜位片上觀察到神經根與周邊解剖結構的關系。但脊髓造影難以顯示根袖較緊的聯合神經根和神經根吻合等畸形，且當椎間盤突出較大引起神經根完全梗阻時，脊髓造影僅能顯示出根袖的一部分［4、5］。本組脊髓造影顯示L5S
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