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中西匯通談天癸與不孕
摘要:以中西兩種醫學模式來探討從天癸論治不孕的本源，以天癸的功能物質性為出發點，認識天癸的性質；從腎藏精、生天癸、主月經等方面，論述不孕的主要環節為天癸的功能異常，治療應通過補腎而達泌天癸、補沖任、調經助孕的目的。關鍵詞: 天癸 中西匯通 不孕
對于不孕癥的認識，中醫認為，天癸至，任通沖盛，精氣溢瀉，陰陽和，則有子。相反天癸竭，地道不通，則形壞無子。故《千金方》中有“全不產”和“繼者”的記載，即現代醫學中“原發性與繼發性不孕”兩種病癥。明萬歷年間《廣嗣紀要·擇配篇》有“五不女”（ 螺、文、鼓、角、脈）記載，屬先天性生理缺陷，除脈以外，并非藥物所能治，而病理性不孕，其病因病機也很復雜。本文主要從天癸的功能方面來論述不孕癥的發生機理。
1 不孕從天癸論治的中西醫理論基礎
《素問·上古天真論》說：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子；七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。這一論述是對女性生殖生理功能發生和演變的精辟闡述，總結出天癸的“至”與“竭”是女子受孕的先決條件，是從天癸論治不孕的理論基礎。《景岳全書·傳忠錄》指出：“元陽者，即無形之火，以生以化，神機是也，性命系之，故亦曰元氣；元陰者，即無形之水，以長以立，天癸是也，強弱系之，故亦曰元精。元精元氣者，即化生精氣之元神也�！睆纳鲜鲈目梢钥闯�，天癸是元精、陰精，是一種促進人體生長發育和性生殖功能的物質基礎，一種無形的液，為肉眼看不見而存在于體內的一種微量物質。天癸來源于先天之腎氣，賴后天水谷之精氣以滋養。腎氣盛，精血充足，天癸至，少年發育正常，女子月經來潮；反之，腎氣虛，精血不充足，天癸遲至，則月經遲發，少年發育推遲。故天癸則更偏重于性功能，是促進性功能發育的一種微量物質，即無形之水。張志聰解釋說:“天癸，天一所生之癸水也�！闭f明天癸從人一出生，就伴隨著人的一生。天癸為維持婦女月經和胎孕所必須的物質。天癸至，則月經來潮，并可孕育胎兒；天癸竭，則月經不再來潮。故天癸的始至、強弱，與人的生命盛衰，人族的繁衍不可分割。天癸與現代西醫的性生殖內分泌實有相同之處，與體內的各個系統，以及物質代謝、糖代謝、脂代謝、蛋白質、酶等物質密切相關，而現代醫學可通過同位素等方法，測出這些微量物質，如性激素、腎上腺素等［1］。這些激素分泌正常與否直接關系到人的生長發育生殖。
2 天癸功能異常導致不孕的機制
2.1 天癸至，主生殖
腎精稟受于父母的先天之精，與后天水谷之精結合同藏于腎中。腎中精氣是機體生命之本，對人體的生殖功能有重要的作用［2］。腎精化生天癸，腎氣充盛，天癸蓄極而泌，促使任脈通，太沖脈盛，月經來潮，具有生殖能力［3］。腎氣漸衰，天癸的生成亦隨之減少并逐漸耗竭，月經不再潮至，生育能力隨之下降乃至消失。
現代內分泌學認為，隨著腎上腺皮質功能出現，源于腎上腺分泌的雄激素激發了性腺功能，從而導致性腺功能的出現，青春期逐漸開始，精確的脈沖式分泌是調節促進性腺激素的關鍵，青春前期GnRH神經元的活性雖足以維持少量的GnRH的合成和釋放，但缺少分泌大量的GnRH所需的刺激，青春期發動GnRH的神經元進一步完善，產生大量的GnRH［1］。由此可見，天癸的功能與促性腺激素的功能有著異曲同工之處。
2.2 天癸是女子受孕至關重要的環節
明·張景岳《類經》說:“天癸者，言天一之陰氣耳，氣化為水，因名天癸，其在人身，是為元陰，亦曰元氣；人之未生，則此氣蘊于父母，是為先天之元氣；人之既生，則此氣化于吾身，是為后天之元氣。第氣之初生，真陰甚微，及其既盛，精血乃王(旺)，故女子二七天癸至，天癸既至，在女子則月事以時下”。說明天癸是維持胞宮行經受孕的物質基礎。先天稟賦不足，或早婚，或房事不節，或驚恐傷志，或邪氣損傷，造成腎的功能失常，致使腎陰陽失衡，生精化氣生血功能不足，天癸的產生與泌至失調，沖任失固失養，種子成孕功能則發生異常。
現代內分泌學認為，女性生殖系統月經的調節主要是通過丘腦下部、腦垂體和卵巢的激素作用，稱為丘腦下部-垂體-卵巢軸。性腺軸的功能調節是通過神經調節和激素反饋調節實現的。卵巢性激素對下丘腦-垂體分泌活動的調節作用稱為反饋性調節作用［4］。下丘腦的不同部位對性激素作用的反應性不同。當卵泡不斷發育，雌二醇分泌量也持續升高，持續2天能導致作用驟然增強，血LH和FSH峰形均升高，繼而排卵，稱雌激素的正反饋作用；反之，使下丘腦抑制，分泌性激素減少者稱負反饋。大量雌激素抑制下丘腦分泌FSH-RH(負反饋)；同時又興奮下丘腦分泌LH-RH(正反饋)。大量孕激素對LH-RH呈抑制作用(負反饋)。當下丘腦因受卵巢性激素負反饋作用的影響而使卵巢釋放激素分泌減少時，垂體的促性腺激素(Gn)釋放也相應減少，黃體失去的Gn支持而萎縮，由其產生的兩種卵巢激素也隨之減少，子宮內膜因失去卵巢性激素的支持而萎縮、壞死、出血、剝脫，促成月經來潮［5］。在卵巢性激素減少的同時，解除了對下丘腦的抑制，下丘腦得以再度分泌。下丘腦、垂體和卵巢激素彼此相互依存，又相互制約，調節著正常的月經周期。由上所述，可認為中醫學的腎氣-天癸-沖任-胞宮的生殖軸與西醫學的下丘腦-垂體-卵巢-子宮的調節功能相對應�？梢�，天癸是女性性生殖軸中的關鍵環節，它的至與竭，甚或功能異常，關系到不孕癥的發生、發展與轉歸。
3 不孕癥的中西醫結合治療思路
中醫學認為月經不調是不孕的重要原因�！度f氏婦人科》說：“女子無子，多因經候不調，藥餌之輔，尤不可緩。若不調其經候而與之治，徒用力于無用之地。此調經為女子種子緊要也�！� 現代醫學認為，女子受孕的先決條件是排卵周期正常，月經不調者往往有排卵障礙，因而影響受孕［6］。腎為月經之主，通過補腎而達泌天癸、補沖任、調經助孕的目的。
中醫治療采用辨證分期、調經論治：月經期養血活血為主，方用四物湯加減；排卵期溫陽補腎、行氣活血，二仙湯加減；黃體期是治LDP的關鍵階段，應該根據病人的不同臨床表現辨證施治，常用方龜鹿二仙湯加減和加味逍遙散加減［7］。
西醫治療：卵泡發育不良，于月經第5天服克羅米酚50 mg/d，共服5 d，或月經中期加用HCG1000～5000 U/d，肌肉注射，共3d。高PRL血癥:溴隱停1.25 mg，2次/d，1周后改為2.5 mg，2次/d。服藥期間要注意PRL，達到正常水平即改維持量。
【參考文獻】
［1］葉一萍. 中西匯通談天癸與垂體促性腺激素［J］.中醫藥學刊，2006,24(5):797.
［2］王東梅. 不孕從腎論治［J］.山東中醫雜志，2005,24(6):327.
�。�3］于紅娟.從腎論治黃體功能不健性不孕癥82例［J］.江蘇中醫，1999，20(9):18.
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