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膽腸吻合皮下空腸竇道在肝膽管復發性結石治療中的療效評價
[關鍵詞] 肝膽管；復發性結石；空腸竇道術
[摘要] 目的：對25例肝膽管殘留結石或復發性結石再次手術治療進行分析。方法：采用膽腸吻合間置皮下空腸竇道術，反復利用間置空腸竇道進行引流取石。結果：22例患者得到隨訪，隨訪率為88%，隨訪1～5年，平均3年。結石復發率為3%（7/22），其中7例行小切口切開皮下竇道引流取石。結論：皮下空腸竇道是有效地防治肝膽管復發性結石的一種術式，為復發性結石的處理提供了一條永久性通道。
肝膽道結石手術后結石復發或結石殘留和膽管炎頻繁發作仍然是膽道外科治療的難題，往往需多次手術引流取石。我院2003～2008年對25例肝膽道復發性結石患者采用膽腸吻合后皮下空腸竇道術的治療辦法，取得滿意療效，現報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組患者25例為肝內外膽管復發性結石，其中，男11例，女14例；年齡45～76歲，平均52歲，結石分布及狹窄情況：右肝管結石8例，左右肝管結石7例，肝外膽管結石合并膽管狹窄10例。
1.2 影像學檢查
本組行B超檢查25例，計算機X線斷層攝像16例，磁共振成像9例，PTCD膽道造影2例，經內鏡逆行胰膽管造影3例。
1.3 手術方法
手術切開肝門部膽管的狹窄處，使肝門部膽管形成盆狀，先取出結石或術中膽道鏡取凈結石，然后將一段帶血管蒂的空腸長15～18 cm上提至肝門，用近端空腸修復已成型的肝門膽管前壁，近端空腸封閉埋置皮下并用金屬環固定作標記[1]，膽管內置T管引流，單純膽總管切開取石12例，膽總管切開取石聯合左肝外葉切除3例，左右肝管空腸大口徑膽腸吻合4例，膽總管空腸吻合6例。
2 結果
2.1 術后并發癥與檢查
術后膽漏2例，經預置于吻合口旁的引流管引出，合并使用生長抑素，無腹膜炎發生，保守治療2周自愈，肝內殘余結石3例，膽總管下端殘留結石1例。
25例患者術后均行經膽管內引流管造影，可見空腸通道呈規律性順行蠕動，肝內殘余結石3例，膽總管下端殘余結石1例（結石4 mm），患者在造影1周后再次造影時結石已自行排出，提示空腸蠕動排空能力正常。
2.2 隨訪
22例獲得到隨訪，隨訪率88%（22/25），隨訪1～5年，術后結石殘留4例，肝內殘留結石3例，膽總管下端殘留小結石1例，殘留結石的患者在手術后6～8周經肝內引流管取石或皮下竇道取石。結石的復發距手術時間：1年1例，2年2例，3年1例，5年1例，經皮下竇道取石再次復發的2例。
3 討論
肝內外膽管結石經手術治療后結石復發或殘留至今仍是肝膽道外科治療的難題，近年來由于以肝葉切除、膽腸吻合消化道重建為主流的外科手術發展，以及內鏡技術和設備的發展，使肝膽管復發性結石或殘留的治療取得了長足的進步，然而結石的殘留率高，高復發率[2]及不適當的消化道重建更容易造成膽流動力學及正常生理的破壞，容易導致膽汁的反流所致的膽管炎，嚴重影響本病的治療效果。雖然20世紀80年代初張寶善等[3]報道了經膽道鏡治療膽道術后殘留結石，從此膽道鏡技術逐漸得到推廣應用，在熟練掌握膽道鏡技術的醫院結石取凈率達90%～97%，但是經膽道鏡取石仍有約18%的結石復發率[4]。
3.1 肝內外膽管殘石原因
�、俑蝺饶懝芙Y石較大或結石嵌頓，不但器械取石困難，膽道鏡下雖可看到結石，而用取石網無法通過結石，因而不能將網籃張開套住結石，這是取石中較常見的困難，可采用液電碎石或激光碎石治療。②隱蔽結石，膽道鏡檢查未能看到結石，多由于肝內膽管開口處有多量絮狀物或膿性分泌物，或膽管黏膜充血水腫嚴重，膽管分支開口不易辨認所致，此時可在膽道鏡下注水將其沖開，也可直接用膽道鏡推開即能見到結石，若醫生經驗不足則易忽略。③肝內膽管狹窄，肝內膽管結石常合并膽道感染而導致肝內膽管炎性狹窄，膽道鏡無法進入狹窄段近側，使取石困難。④肝內膽管變異，若肝內膽管分支走向呈銳角，則取石困難。⑤由于膽石數量、位置、形態及患者機體狀態而不能承受長時間手術的，可在解除主要梗阻后保留通道，為術后膽道鏡治療做好準備。即使是行根治性切開肝管ROUX-en-Y肝管空腸吻合，其殘余結石仍達33%[5]。患者仍需再次行手術治療，因此為了使這些殘余結石或復發性結石的患者以后便于治病，在手術過程中預置皮下近端空腸與膽道吻合形成竇道，建立一個永久與膽道相通的竇道是非常必需的。
3.2 膽腸吻合皮下空腸竇道手術注意事項
�、俑文懝苡歇M窄時應先切開整形，解除狹窄，狹窄解除不滿意者不能行Roux-Y吻合而行皮下盲袢膽管狹窄成形術[1-6]。②空腸盲袢系膜應無張力，以保證腸管的良好血運。③空腸與膽管采用一層間斷縫合，腔外打結。須保證黏膜的良好對合，針距約3 mm。④間置在腹壁與膽管之間的空腸段宜短而直。將空腸的側壁置于切口皮下（可用金屬環固定作標記）�？漳c皮下盲袢埋置的改進：盲袢在皮下有3～4 cm與皮膚平行的潛行段，在以后需要切開取石、置管引流時便于識別和操作。在膽道壓力增高時該處則有局部隆起，易穿刺或切開。
3.3 膽腸吻合皮下空腸竇道在肝內外膽管復發性結石治療中的體會
在肝內外膽管復發性結石的治療中，應當注意以手術為基礎，內鏡為中心的環節，正確選擇初次手術的方法，并充分發揮膽道鏡在術中、術后的作用。在膽腸內引流術方面，皮下盲袢式膽管空腸Roux-en-Y吻合術是可供選擇的較好術式。①經Y形管竇道取石可早期進行，T管置于膽總管內的術后膽道鏡取石，需待竇道牢固后方能為膽道鏡取石提供通道，能夠有效地治療肝內膽管殘留結石或復發性結石，術后若需取出肝膽管的殘余結石或復發結石，只要在局麻下切開皮膚及包埋在皮下的空腸通道盲端（約3 cm）即可進入膽管運用膽鏡取出結石，取石后用生理鹽水沖洗膽管并置管引流。手術簡便、創傷小、恢復快，且可反復使用。②發生急性膽管炎時只需以導管針行皮下通道穿刺置管引流即可，無須急診手術，配合患者抗炎治療，加用抗生素溶液沖洗和引流能迅速控制病情而痊愈。③若有膽管殘余結石或復發結石可擇期切開皮下通道取出，操作簡單易行。④行皮下盲袢的穿刺造影可清晰了解膽管內情。本組殘留結石3例，復發性結石6例，最后經皮下竇道用膽道鏡取石治愈，本方法操作簡單、方便、安全，對患者打擊小，可避免再次大手術。⑤Fan ST等[6]利用膽腸吻合皮下空腸竇道，利用膽道鏡治療肝內殘留結石及復發性結石，結石取凈率達93%。因此結石復發或殘留結石再次手術者和肝內膽管結石或肝管變形者，在膽道手術中考慮行膽腸吻合皮下建立空腸竇道，為這些肝內殘留結石或復發性結石提供一條非手術治療通道，如果一旦治療需要時便可簡單地切開空腸盲端，用膽道鏡通過腸袢進入膽道進行治療，取出殘余結石或復發結石，使治療方便簡單，而且此通道可以反復利用，皮下空腸竇道加空腸、膽管Roux-Y吻合術符合黃志強教授提出的治療肝膽管結石的
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