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淺談人工肝治療重型肝炎中的常見護理問題及對策
[論文關鍵詞]重型肝炎；人工肝支持治療；護理問題；對策
[論文摘要]目的：探討人工肝支持治療重型肝炎中的常見護理問題及對策。方法：對99例重型肝炎患者在常規綜合治療的基礎上進行了186例次人工肝(血漿置換、血漿置換聯合血液透析濾過)支持治療。結果：常見并發癥有低血壓、過敏反應、低鈣血癥、出血、感染。結論：認為做好護理，消除患者的恐懼心理，術中密切觀察病情變化，做好常見并發癥的及處理是治療成功的關鍵。
重型肝炎是肝炎中最嚴重的一個類型，病情兇險，預后極差，病死率高，常規綜合護肝，支持對癥治療往往效果不理想，目前尚無特效的治療方法，在常規綜合治療的基礎上，采用人工肝支持治療，可明顯提高搶救成功率。我院于2006年1月－2007年12月對99例重型肝炎患者在常規綜合治療的基礎上進行了186例次人工肝(血漿置換、血漿置換聯合血液透析濾過)支持治療，現將治療過程中常見的護理問題及對策報道如下：
1 資料與方法
1.1一般資料
99例均為我院住院的重型肝炎患者，其中，男86例，女13例，年齡15－77歲，平均42.5歲。其分類及診斷標準按2000年第10次中華會傳染病與寄生蟲病分會、肝病學分會聯合修訂的標準。其中，急性、亞急性重型肝炎23例，慢性重型肝炎76例。
1.2方法
1.2.1儀器應用日本產全電腦自動控制PLASAUTO－10型血液凈化機及日本產單人用透析裝置DBG－02，根據病情分別選擇血漿置換、血漿置換聯合血液透析濾過，其中血漿置換175例次、血漿置換聯合血液透析濾過11例次，每次血液回路管、血液透析器、血漿分離器等均一次性應用。
1.2.2治療本組病例中173例次采用外周動一靜脈或靜一靜脈直刺建立血管通路，13例次采用單針雙腔導管經股靜脈穿刺建立通道，每次血漿置換量為2600－3000 ml，血漿置換聯合血液透析濾過治療時，在血漿置換完成后換透析血路管透析器用透析裝置進行血液透析濾過，其置換液量為6.4－9.6L。
2 護理
2.1心理護理
人工肝是一項病情危重狀態下的特殊治療，患者及家屬對治療方法不了解，心理上存在巨大的壓力，擔心手術失敗或術中意外。加之費用昂貴，患者及家屬對其療效、安全性多持有懷疑態度，且重型肝炎患者因病情較重，易有恐懼、悲觀等不良心理，因此，治療前向患者及家屬介紹人工肝治療的必要性、工作原理、操作過程、術中注意事項及所能達到的效果，向患者及家屬介紹人工肝治療成功的例子。使患者消除恐懼心理，以平和的心態接受治療。
2.2常見并發癥及護理
2.2.1低血壓低血壓是人工肝治療過程中較常見的并發癥，本組186例次中，發生低血壓32例次，占17.2％，多發生在治療開始階段，為一過性低血壓，表現為頭昏、惡心、血壓偏低，主要是由于建立體外循環致血容量突然減少所致。護理對策：在治療開始時血流量不宜過大。約為50ml，然后根據血壓及患者的反應逐漸增加至目標流量。有助于減少低血壓的發生。術中注意監測心率、血壓、血氧飽和度等指標，一旦有血壓下降趨勢，立即減慢血流速度，取頭低足高位，增加回心血量。當上述處理無效時。經靜脈血路快速注入生理鹽水100－200 ml，考慮有效血容量不足時給予一定劑量的血漿或白蛋白。
2.2.2過敏反應異體血漿的輸入是人工肝治療中發生過敏反應的主要原因，J上表現為皮膚瘙癢、皮疹、畏寒、寒戰，口唇發麻等，嚴重者出現過敏性休克。本組病例中發生過敏反應23例次，占12.4％；其中過敏性休克2例次。護理對策：正確融化血漿，仔細核對血漿標簽上的有效期、血型并檢查血漿包裝有無破損。術前常規肌肉注射異丙嗪抗過敏，術中常規備用地塞（sai）米松，一旦出現過敏反應，立即放慢速度行旁路循環及對癥治療，癥狀改善后繼續完成治療。對處理無效者應停止血漿置換。
2.2.3低鈣血癥低血鈣系血漿中枸櫞酸絡合大量鈣離子所致，尤其肝功能衰竭時，枸櫞酸代謝遲緩更易發生枸櫞酸中毒�；颊呖沙霈F口周、舌、手足麻木及針刺感，因此在血漿置換中，常規每置換血漿1000ml，在回輸管路中緩慢推注10％葡萄糖酸鈣10ml。本組病例中仍有3例患者出現口周、手足麻木及針刺感，考慮與重癥肝炎電解質紊亂有關，增加補鈣量后癥狀緩解。
2.2.4出血重型肝炎患者多有凝血功能障礙。再予肝素抗凝，更易加重出血，本組病例中11例次發生穿刺部位滲血，占5.9％，因此盡量控制肝素用量，必要時使用魚精蛋白中和肝素。在建立血管通路時，首選表淺動靜脈，治療結束時要注意動靜脈穿刺部位的壓迫止血，壓迫力度以不影響肢體末梢循環、皮膚無滲血為宜。術后囑患者穿刺部位肢體勿過度用力，皮下出現瘀血、瘀斑時24 h內局部冷敷，24 h后濕熱敷(50℃)15－20min。再用喜遼妥軟膏在瘀斑處外涂輕輕按摩至全部吸收。每天2－3次。3－5 d瘀斑可完全吸收。穿刺部位進行深靜脈插管時，一定由有經驗的醫師操作，力爭一次穿刺成功。深靜脈插管后，盡量減少活動，避免局部滲血，滲血或發生血腫者用冷敷及沙袋壓迫。
2.2.5感染人工肝的治療對象為重型肝炎患者，由于患者免疫力低下。易合并感染，為感染，治療前后人工肝室紫外線消毒60 min。操作人員要嚴格無菌操作，治療后嚴密觀察體溫變化。對長期留置靜脈導管的患者要做好皮膚護理，傷口每2－3天換一次，用3M棉制敷料覆蓋，保持局部清潔干燥。治療前后適當使用抗生素預防感染。本組病例中無嚴重感染發生。
2.2.6堵管與破膜 常見原因是由于肝素用量不足及血流不暢，臨床表現為跨膜壓急劇上升，嚴重的堵管會導致破膜發生。護理對策：注意血路管要固定妥當，密切觀察動脈壓、靜脈壓跨膜壓，及早發現體外循環凝血信號，及時解除血流不暢的原因。避免因停機時間過長出現堵管，必要時重新穿刺。股靜脈留置導管出現血流量不足可將動靜脈管交換位置，本組2例次股靜脈留置導管患者經過交換動靜脈管血流量達到標準，順利完成治療。本組發生1例次堵管經給予減慢分離速度、追加肝素用量并用生理鹽水進行管路沖洗后完成治療。
3 小結
人工肝治療重癥肝炎的護理工作非常關鍵，做好護理，消除患者恐懼心理，取得患者配合，術中密切觀察病情變化，做好低血壓、過敏反應、低鈣血癥、出血、感染的預防及處理，確保血流暢通，防止堵管與破膜的發生是治療成功的關鍵。
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