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探討中醫(yī)藥治療痛風(fēng)的思路與方法
摘要：痛風(fēng)病是嘌呤代謝障礙所致的疑難病，血（尿）中嘌呤代謝最終產(chǎn)物——尿酸持續(xù)增高為基本病因而引起各種病變的疾病。過去我國此病被認(rèn)為是罕見病種，近年來由于人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的變化，痛風(fēng)病的發(fā)病率已逐年增高，嚴(yán)重危害著人們的健康。
關(guān)鍵詞： 痛風(fēng) 中醫(yī)藥 痹證
人體尿酸主要由細(xì)胞代謝分解的核酸和其他嘌呤類化合物，以及食物中的嘌呤，經(jīng)酶的作用分解而來。尿酸在細(xì)胞外液的濃度取決于尿酸生成的速度和經(jīng)腎排出尿酸速度的平衡關(guān)系。尿酸生成增多、或排泄減少，或雖排泄不減但生成超過排泄，均可使尿酸積累而出現(xiàn)高尿酸血癥。長期高尿酸血癥，尿酸鹽在組織內(nèi)沉積，引起痛風(fēng)。高尿酸血癥和痛風(fēng)均可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。本文所言，主要是指原發(fā)性痛風(fēng)。
高尿酸血癥的產(chǎn)生，多數(shù)病例主要是由于尿酸排泄不足。腎排尿酸通過腎小球?yàn)V出、腎小管重吸收和腎小管分泌3個環(huán)節(jié)來實(shí)現(xiàn)。原發(fā)性痛風(fēng)排尿酸不足，主要是因?yàn)槟I小管分泌尿酸功能障礙所致；少數(shù)病例主要是由于尿酸生成過多，或生成過多伴排出減少。此外，由于酶的缺陷，也可導(dǎo)致尿酸生成過多；陽性家族史、肥胖、糖尿病、高血壓常與痛風(fēng)伴發(fā)；高嘌呤食物對于具有痛風(fēng)素質(zhì)者可成為發(fā)病的促發(fā)因素；飲酒、創(chuàng)傷、受寒可使急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作。
原發(fā)性痛風(fēng)的初期是高尿酸血癥，但高尿酸血癥患者只有一部分發(fā)展為臨床痛風(fēng)，因此，高尿酸血癥和臨床痛風(fēng)兩者間的界線往往不容易劃分。痛風(fēng)的典型表現(xiàn)為：①痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：起病急驟，多于夜間或清晨發(fā)作，受累關(guān)節(jié)以拇趾、第一跖趾關(guān)節(jié)多見，其次為踝、足跟、膝、腕、指和肘；肩、胸鎖、下頜、脊柱、骶髂和髖等處偶可受累。關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，活動受限，并有發(fā)熱、局部皮膚脫屑和瘙癢、關(guān)節(jié)腔積液，約數(shù)天或數(shù)周后緩解。每因受寒、勞累、感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、飲酒、進(jìn)食高嘌呤飲食等誘發(fā)。長期反復(fù)發(fā)作后，則轉(zhuǎn)為慢性關(guān)節(jié)腫大、僵硬及畸變。②痛風(fēng)石：以對耳輪、耳輪、跖趾、指間、掌指等部位常見。痛風(fēng)石經(jīng)皮膚破損可排出白色尿酸鹽結(jié)晶。③腎尿酸鹽結(jié)石：常致泌尿道阻塞而引發(fā)腎絞痛和血尿發(fā)作。不少患者可有腎性高血壓和蛋白尿，最終可發(fā)展為慢性腎功能衰竭。
本病的診斷主要根據(jù)血尿酸（BUA）增高，男性在380 μmol/L，女性于更年期前在309 μmol/L以上，更年期后與男性相同。另外尿液中尿酸增高（正常為2.36～5.9 mmol/L）；急性期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛；慢性期有關(guān)節(jié)畸形、痛風(fēng)石、腎功能損害等。
1 從痹論治的源流和局限
中醫(yī)早就有“痛風(fēng)”之稱，如朱丹溪《格致余論》中就曾撰“痛風(fēng)論”專篇，并設(shè)有“上中下通用痛風(fēng)方”，不過此言痛風(fēng)，大抵指風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲，致肢體關(guān)節(jié)疼痛，酸楚，麻木，重著及活動障礙，實(shí)為“痹證”。痹的病名，最早見于《內(nèi)經(jīng)》�！端貑枴け哉摗分赋觯骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹，其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”；“所謂痹者，各以其時重感于風(fēng)寒濕者也”�！侗哉摗氛J(rèn)為：風(fēng)寒濕邪留連于筋骨，則疼痛難已；病深日久，營衛(wèi)之行澀，皮膚不營，則麻木不仁；病邪深入，內(nèi)傳于五臟六腑，則導(dǎo)致臟腑之痹。巢元方《諸病源候論》在《素問·痹論》的基礎(chǔ)上，把痹證分作“風(fēng)濕痹”“風(fēng)痹”“風(fēng)不仁”“風(fēng)冷”“風(fēng)四肢拘攣不得屈伸”等證候，其論述對唐宋醫(yī)家影響很大，唐《千金方》《外臺秘要》，宋《太平圣惠方》《圣濟(jì)總錄》等重要著作，都遵巢氏之說，把痹證和歷節(jié)加以分別，而都納入“風(fēng)”病門中論述。
目前，中醫(yī)學(xué)術(shù)界在辨治痛風(fēng)時，多根據(jù)患者的某些臨床癥狀和Gout的漢語譯名“痛風(fēng)”而將此病辨證與中醫(yī)學(xué)中的“痛風(fēng)”相等同，而在治療上多從痹論治，籠統(tǒng)施以風(fēng)門諸通套藥，關(guān)節(jié)癥狀可暫得緩解，但降低尿酸效果殊欠理想，或僅有近效而無遠(yuǎn)功。故而在認(rèn)識和療效上存在極大局限性。
2 對痛風(fēng)病的探索和再認(rèn)識
從痹論治痛風(fēng)之局限，促發(fā)了眾多中醫(yī)學(xué)者對痛風(fēng)的深入探索和再認(rèn)識。近代中醫(yī)界有提出痛風(fēng)癥乃濁毒淤滯使然，其名風(fēng)而實(shí)非風(fēng)，癥似風(fēng)而本非風(fēng)采用運(yùn)脾滲濕法治療；也有認(rèn)為痛風(fēng)病與中醫(yī)關(guān)于“腳氣”病的某些認(rèn)識相符，故運(yùn)用溫宣降濁，行氣決壅等治法；為數(shù)不少者認(rèn)為痛風(fēng)病實(shí)屬“歷節(jié)”范疇。即便是古代醫(yī)家亦對祛風(fēng)藥的濫用提出了質(zhì)疑，張子和《儒門事親·指風(fēng)痹瘺厥近世差玄說》對隋唐以降，風(fēng)痹痿厥腳氣均混入風(fēng)門中提出了批評。他認(rèn)為這些病“本自不同，而近世不能辨，一概作風(fēng)冷治之，下虛補(bǔ)之，所以曠日彌年而不能愈者”。顧松園《醫(yī)鏡》認(rèn)為熱痹不僅可由感受濕熱之邪而起，就是風(fēng)寒濕邪，“邪郁病久，寒變?yōu)闊�，濕變�(yōu)樘怠保酁闈駸�，提出以通絡(luò)活血、疏散邪滯，降火、清熱、豁痰的治療大法。王清任《醫(yī)林改錯》還提出痹為淤血致病說，唐容川《血證論》、張錫鈍《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》有頗多闡發(fā)。葉天士對于痹久不愈者，有“久病入絡(luò)”之說，倡用活血化淤及蟲類藥物，搜剔宣通絡(luò)脈。
筆者經(jīng)過廣泛查閱文獻(xiàn)，聯(lián)系臨床實(shí)際，認(rèn)為痛風(fēng)的病機(jī)乃酒醴乳肥過度，傷脾生濕化熱，濁濕毒邪流注于下，聚于隱白、解溪等處，治則為清熱利濕，祛淤止痛。
3 清熱利濕的實(shí)踐和療效
筆者在臨床實(shí)踐中，首選清熱利濕法治療痛風(fēng)，尤其是在急性關(guān)節(jié)炎期，以三妙散化裁，大劑量黃柏、知母、車前子、澤瀉、蒼術(shù)，加強(qiáng)清熱利濕作用，實(shí)踐證明，該法療效可靠，療程較短，效果鞏固。
4 活血化淤的依據(jù)與驗(yàn)證
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的實(shí)踐已證實(shí)，痛風(fēng)患者除血（尿）中尿酸高外，血液流變學(xué)的檢測提示高黏血證、高聚血證等淤血指標(biāo)者占有絕大多數(shù)，而中醫(yī)亦素有“久病入絡(luò)”之說及病處固定屬淤等經(jīng)驗(yàn)，故在治療痛風(fēng)時加入活血化淤及少量蟲類藥物，如丹參、玄胡、水蛭、牛膝、乳沒、路路通等，往往可收事半功倍之效，關(guān)節(jié)紅腫疼痛之消退尤速。
5 中西優(yōu)勢互補(bǔ)的思路與方法
目前，西醫(yī)對痛風(fēng)的治療多采用抑制尿酸生成如別嘌呤醇，促進(jìn)尿酸排泄如丙磺舒及急性期的消炎鎮(zhèn)痛如消炎痛、秋水仙堿等，尚不能徹底治愈本病，且服用化學(xué)藥物因其副作用較大而難以長期堅(jiān)持。
有鑒于此，應(yīng)用中西理論，進(jìn)行優(yōu)勢互補(bǔ)尤有意義，往往能提高療效，縮短療程，亦為患者樂于接受，筆者有以下幾點(diǎn)認(rèn)識：①痛風(fēng)患者多為尿酸排泄不足所致，故宜多采用促進(jìn)排泄藥而少用抑制生成藥，改變目前有尿酸高則用別嘌呤醇的現(xiàn)狀。②消炎藥宜多采用靜脈給藥以減輕其胃腸道反應(yīng)，且藥物選擇以青霉素類為主。③辨病與辨證相結(jié)合，多采用含生物堿較多的中藥，中和血尿中的尿酸，防止尿酸鹽結(jié)晶的生成，如黃連、吳萸、土茯苓等。④多用中藥止痛藥，減少秋水仙堿的用量，甚至完全替代之。如山慈姑的主要成分即為秋水仙堿，急性期使用止痛迅速，幾乎無副作用及不良反應(yīng)。玄胡、蚤休、尋骨風(fēng)等亦可選用。中藥截血散、消炎膏等外敷亦為有效治療手段。
綜上所述，對痛風(fēng)病非風(fēng)致病的觀點(diǎn)是有依據(jù)和經(jīng)得起臨床實(shí)踐檢驗(yàn)的。應(yīng)用清熱利濕，化淤止痛，結(jié)合痛風(fēng)專病用藥的治療方法，值得倡導(dǎo)和更深入的研究。
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