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活體部分小腸移植手術后的感染控制
作者：孫曉風，趙海平，侯明星，羅力，吳萬敏，烏新林，董培德【關鍵詞】 小腸移植
【摘要】 目的 探討臨床帶有殘余腸道吻合口瘺活體小腸移植手術后感染的控制。方法 對1例帶有殘余腸道吻合口瘺的57歲短腸綜合征的男性患者進行活體小腸移植，小腸移植手術后在免疫抑制劑大量使用的情況下，根據病情，調整抗生素使用，及時引流感染灶。結果 最終控制了細菌感染，患者目前已經生存74天，移植腸功能良好。結論 對帶有殘余腸道吻合口瘺的短腸綜合征患者可以進行小腸移植一期手術，但手術后感染機會增加，及時有效的處理能夠較好控制。
【關鍵詞】 小腸移植；細菌感染
Perioperative bacteria infection management of living-related small bowel transplantation:a report of one case
【Abstract】 Objective To summarize the experience of perioperative infection management in the living related small bowel transplantation for a ileus-colon anastomosis fistulas patient.Methods An 57 years old man with short gut syndrome and ileus-colon anastomosis fistulas underwent living-related small bowel transplantation, the segment of 150 cm distal small bowel graft was taken from his second son (32 years old）. Posttransplant immunosuppression was initially administered with FK506, MMF, and prednisone，antibiotic with Tienam.Postoperation wound disruption and infection happened but were well treated and recovered.Results Up to the time this report was submitted the recipient has enjoyed good life quality for 74 days, the graft small bowel remains functional.Conclusion The living-related small bowel transplantation cures the short gut syndrome in this case, the perioperative management was the key of successful transplantation.
【Key words】 small bowel transplantation;;infection
小腸移植是治療晚期腸功能衰竭綜合征的有效方法,在移植腸的植入技術方法上，對存在腸瘺的患者能否一期手術，尚存有爭議。我院于2005年9月25 日成功地進行了1例活體部分并有高位腸瘺的小腸移植，取得了一定經驗。
1 臨床資料
1.1 一般資料 患者，男，57歲，身高162cm，體重49kg。2005年5月20日在當地醫院以“腸系膜上動脈栓塞”行全小腸及右半結腸切除、空腸殘端橫結腸吻合手術，圍手術期給予大量以先鋒必為主的多組抗生素，術后1周因吻合口漏、腹腔感染轉入我院，以“短腸綜合征、高位腸瘺”給予胃腸道外營養支持、靜脈輸注頭孢類抗生素、局部引流等治療，1周后腸瘺引流量減少，局部感染控制，停止抗生素使用。但本例術前長期依賴全腸外營養(TPN） 維持生存, 期間多次發生靜脈導管感染，亦間斷多次給予頭孢類抗生素。由于存在靜脈導管感染通道,經歷多次靜脈導管感染，靜脈通路維持困難，且患者長期住院出現自殺傾向。2005年9月25日患者雖然腸瘺尚未閉合，但一般狀態好轉，體重增加，局部感染基本控制，被迫進行了同時切除腸瘺的親體小腸移植。供體為患者次子，32歲，身高165cm，體重62kg，自愿為父親捐贈其小腸。移植手術順利，冷缺血時間65min，移植后以0號PDS（普迪斯）縫線連續縫合剔除原切口瘢痕及瘺口的切口。
1.2 術后處理 術后給予受體抗感染、抗凝、抗免疫排斥及胃腸外營養支持等治療。出現了一些并發癥，特別是術后12天出現切口皮下、腱鞘、肌肉組織壞死，腹壁裂開，清除壞死組織進行細菌培養，無細菌生長，給予局部換藥，充分引流，預防使用抗生素泰能，13天時細菌培養有耐藥菌株陰溝桿菌生長，僅對亞胺培南敏感，給予治療劑量，23天時細菌培養陰性，切口肉芽組織生長良好，縫合切口皮膚，43天愈合。
1.3 結果 腹壁裂開并切口感染，但術后恢復順利,腹部B 超檢查證實血管吻合口大小、血液流速正常。觀察移植腸造口顏色正常。受體于術后第7天進流食,第24 天D2木糖吸收率37.6%, 現已健康存活74天,正常飲食,體重60kg, 能參加一般體力活動。
2 討論
據IITR(international intestine transplant registry,國際小腸移植登記處） 統計,至2003年5月31日全球61個移植中心共施行小腸移植手術923人989 例次，而開展臨床活體小腸移植的則更少,全世界至今僅注冊82例［1］。
小腸屬于高免疫源性器官, 且是有菌的空腔臟器,嚴重的感染和免疫排斥反應是術后失敗的兩個主要原因, 移植后由于應用大劑量激素和強力免疫抑制劑, 感染的發生率可高達90%。美國近期小腸移植失敗的主要原因分別是感染(60%）、技術和管理失誤(22%）、排斥(14 %）［2］。 感染的預防和處理對于小腸移植成功至關重要,應該避免帶有腸瘺的一期小腸移植，因感染機會的增加可能導致手術失敗。但由于本例術前長期依賴全腸外營養(TPN） 維持生存,存在靜脈導管感染通道,經歷多次靜脈導管感染，靜脈通路維持困難，且患者長期住院出現自殺傾向。被迫進行了同時切除腸瘺的小腸移植。
本例圍手術期出現的感染主要有：壞死腸切除術后吻合口漏導致的腹腔感染，腸瘺及瘺口周圍組織炎；多次靜脈導管感染；腸移植手術后腹壁裂開并切口感染。分析腹壁裂開并切口感染的原因有：(1） 由于原發病,患
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