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      1. 淺談骨折后感染

        時間:2024-06-22 10:04:50 醫(yī)學畢業(yè)論文 我要投稿
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        淺談骨折后感染

               隨著內(nèi)固定學的發(fā)展,為了挽救肢體關節(jié)功能,早期功能恢復,減少術前固定時間,從而有效防止關節(jié)顫直,肌萎縮、褥痣、甚至泌感、肺炎、下肢栓塞。
                (1)內(nèi)固定準備期縮短;
                (2)為牢固固定內(nèi)固定器越來越復雜等。產(chǎn)生內(nèi)固定后感染甚至骨骼炎,有上升趨勢,導致骨壞死;
                (3)內(nèi)固定范圍越來越來廣骨折遲遲愈合或等嚴重后果。發(fā)生了幾個變化:不愈合,引起肢體永久性功能障礙,繼發(fā)的全身營養(yǎng)消耗和毒血癥還可能危及患者生命。
                1病因
                (1)多數(shù)因開放性骨折切口感染,清創(chuàng)不徹底,早期手術等。
                (2)醫(yī)源性感染:1)內(nèi)源性;皮膚,呼吸道,泌尿生殖道感染,糖尿病。2)圍手術期間處理不當(術前、術后、手術污染、手術操作使血腫形成,過度牽拉,殘留異物等)。
                2感染性骨折的診斷
                2.1急性期:術后3-5天高熱,局部紅腫、熱痛,白細胞計數(shù)增加,血沉增快,分泌物培養(yǎng)陽性,X線表現(xiàn)骨疏松。
                2.2慢性期:全身癥狀減輕,局部成膿腫或潰瘍,骨及內(nèi)植物裸露,竇道形成。細菌培養(yǎng)陽性,X線可見骨端硬化,死骨形成。
                3不典型病例(又稱隱匿性感染)
                全身中毒癥狀不明顯,體溫37.5-38.5℃,傷口愈合不良,長骨干骺端或關節(jié)輕度腫脹和疼痛,白細胞總數(shù)及血沉輕度增高或正常,X線早期無變化,晚期可見骨膜反應及內(nèi)植物周邊出現(xiàn)透亮帶。
                4感染性骨折的預防
                (1)開放骨折的處理,特別急癥期合理處理。
                (2)閉合骨折、手術治療時圍手術期的處理。
                (3)內(nèi)植物的選擇。
                (4)血腫的處理。
                (5)抗菌素的合理應用。
                1)開放性骨折的處理:公元前四世紀Hippocrates提出處理開放性骨折的五個原則:
                ①抗感染;②包扎;③復位;④固定;⑤牽引。
                十七世紀,Joseph Pesault  首次提出清創(chuàng)術的概念。
                十九世紀,Pasteur 首次提出細菌致病的理論,Lister發(fā)現(xiàn)了碳酸液濕敷預防感染。在此期間處理開放性的兩個重要組成部分:清創(chuàng)和抗感染。
                到第一次世界大戰(zhàn)期間Winnette  orr 提出開放性骨折的處理原則:1早期徹底清創(chuàng)2應用牽引早期復位 3石膏管理型完全固定4開窗引流、換藥。
                第二次世界大戰(zhàn)后期,升級骨折的處理原則在orr的基礎上增加了下列內(nèi)容:(1)黃胺和青霉素的應用;(2)近期一期內(nèi)固定;(3)近期一期傷口關閉;(4)早期植皮、植骨、有缺損時。
                現(xiàn)代已形成了處理措施:(1)微創(chuàng);(2)徹底清創(chuàng);(3)沖洗;(4)恰當?shù)墓钦酃潭?(5)合理使用拉菌素!渲,徹底清創(chuàng)是預防感染在關鍵。Ⅱ、Ⅲ度,(Gostilo- Anderson分類法)開放性骨折需要重復清創(chuàng)即首次清創(chuàng)后2-3天再次清創(chuàng),其理由有兩點:a由于損傷嚴重,即使是經(jīng)驗豐富的醫(yī)生,在首次清創(chuàng)也很難判斷和徹底清除所有無活力的組織。b首次清創(chuàng)時看上去有活力的組織,經(jīng)1-2天后可能因血運不足變成壞死組織。
                ※沖洗傷口是清洗異物,保證清創(chuàng)徹底,預計感染的重要因素同時目前使用脈沖沖洗器,沖洗量為10000ml。 

        ※治療方法的選擇
                (1)外固定器:85%Ⅲ度開放骨折發(fā)生于脛骨,數(shù)者主張對脛骨ⅡⅢ度開放性骨折采用的固定器,優(yōu)點是:不加重軟組織進一步損傷,方便傷口治療及二期軟組織修復糾正成角畸形等。缺點:有增加不愈合率及針道感染等。
                (2)交鎖骨內(nèi)釘,部分人采用。
                (3)鋼板螺釘內(nèi)固定。須撥離骨膩膜,破壞血液,感染不愈合率高,尤其在脛骨中不提倡使用。
                傷口關閉:一期關閉指征。

              (1)工度開放骨折清創(chuàng)后
                (2)無張力傷口 
                (3)污染輕:無軟組織擠壓傷
                (4)暴露在6-8小時內(nèi)的傷口延期關閉,適應癥為ⅡⅢ度開放傷口經(jīng)再次清創(chuàng)后,無張力再直接縫合,或采取游離植或肌辨學的抗菌素在應用。
                早期定量抗菌素的應用,對降低感染有重要的作用。Patzakis等研究表明:青鏈霉素組感染率為9.7%;新青霉素+胺芐青霉素為2.4 對照組為13.9%。Gustilo&Anderson通過1200例證明用頭孢類感染率為2?3%以下。
                預防性抗菌素的應用:Burke在1961年首先提出,他認為污染后組織的第一反應為局部尖癥,白細胞聚集吞噬形成硬結。稱此為“決定期”此時給于抗菌素為最佳期。
                局部抗菌素的作用:抗生素可以殺滅傷口內(nèi)細菌,但其對組織毒性限制了其應用,沖洗液內(nèi)加入抗生素并無多大益處。而加入清潔劑目的在于清除細菌而不是消滅他們,可使細菌記數(shù)降低100倍。Kellam等專家報道用吡咯烷酮-碘熔液或過氧化氫沖洗傷口,成骨細胞功能顯著降低,不利骨折愈合,總之:抗菌素不能用來替代嚴格的無菌原則和細致的外科操作。
                骨折感染后的治療
                (1)急性期:全身應用足量廣譜抗菌素,敞開引流,細菌培養(yǎng)加藥敏,持續(xù)灌洗,并止動。
                慢性期的治療:病灶清除,持續(xù)灌洗,抗生素鏈珠埋入;內(nèi)植物的處理合理;軟組織缺損的覆蓋;骨折不愈合的治療。
                (1)病灶清除:切除賽道,清除死骨及異物,必要時反復施行。灌注沖洗,通暢引流,生理管水沖洗7-10天可達3周?股劓溨槁袢2-3周抽出。開放拉藥,全身敏感抗生素。
                (2)內(nèi)植物去留處理:局部及全身炎癥穩(wěn)定,內(nèi)固定有效骨折有愈合趨勢則保留不拔出。若內(nèi)固定松動骨折移位或斷端吸收炎癥不能控制,立即拔出。
                (3)軟組織缺損覆蓋;局部轉移皮瓣;帶蒂肌瓣轉移+植皮;交腿皮瓣;帶蒂腓腸肌皮瓣;隱神經(jīng)腓腸神經(jīng)為蒂逆行島狀皮瓣覆蓋;游離肌皮瓣。
                (4)骨折不愈合的治療:a植骨加+內(nèi)固定(病清后3-6月)b植骨方法:游離植骨、帶血管蒂,肌蒂腓骨轉移植骨,帶血管游離骨瓣,復合組織瓣移植開放植骨。c骨缺損的自身再生,d骨段滑移術。
                (5)中西醫(yī)結合要求:先手術行病灶清除,傷口開放中藥換藥常用中藥:生肌膏,全黃膏等。
                創(chuàng)面的治療:
                (1)感染壞死期:組織壞死液化,傷口周圍呈急性炎癥表現(xiàn),在創(chuàng)面周圍皮膚外敷金黃膏,以促進炎癥吸收,及時清除壞死組織,保持引流通暢,應用抗生素及支持療法。
                (2)肉芽生長期:傷后2-3周,感染基本得到控制,傷口內(nèi)出現(xiàn)新生肉芽組織。尚未脫落的殘留壞死組織上,外敷降丹類去腐中藥,外敷生肌橡皮膏,如壞死組織殘存較多,可外敷玉紅膏,促使其脫落。
                (3)收斂合期:肉芽組織新鮮,顆粒細小致密,外用珍珠散及生肌橡皮膏以促進創(chuàng)面愈合。創(chuàng)面較大時以游離植皮,外敷生肌橡皮膏,以縮短療程。因此,實驗證明外用中藥有如下作用:
                (1)促進局部血液循環(huán);
                (2)促進細胞分裂增生;
                (3)提高局部抗感染力;
                (4)加速壞死失活組織的溶解脫落。
                總之:感染性骨折治療的病程長,耗資大,病殘率高。不論中西醫(yī)目前還沒有特效手段,預防才是關鍵。

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