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淺談骨折內(nèi)固定物取出困難分析及對(duì)策
[論文關(guān)鍵詞] 骨折內(nèi)固定物； 取出困難； 對(duì)策
[論文摘要] 目的 分析骨折內(nèi)固定物取出困難的原因，并探討相應(yīng)的治療對(duì)策。方法 對(duì)16例內(nèi)固定物取出困難病例的資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果內(nèi)固定物取出困難的16例病例中包括螺釘旋出困難6例，螺絲釘折斷4例，鋼絲取出困難4例，髓內(nèi)釘拔出困難2例。本組病例經(jīng)采取相應(yīng)的措施最終均成功取出。結(jié)論 術(shù)前的詳細(xì)充分準(zhǔn)備、術(shù)中的仔細(xì)分析判斷是順利取出骨折內(nèi)固定物的關(guān)鍵措施，不要強(qiáng)求以犧牲骨質(zhì)為代價(jià)的內(nèi)固定物取出。
內(nèi)置物取出術(shù)是骨科臨床工作最常見(jiàn)的手術(shù)，由于近年來(lái)采用內(nèi)固定治療骨折的比例顯著增高，相應(yīng)的并發(fā)癥也在增多，如鋼板斷裂、鋼釘及髓內(nèi)針彎曲折斷、骨折成角發(fā)生畸形愈合等，導(dǎo)致內(nèi)固定取出難度增加（例如螺釘旋出困難、斷釘、鋼絲取出困難、髓內(nèi)釘拔出困難等情況）�，F(xiàn)將收治的骨折患者中發(fā)生內(nèi)置物取出困難16例病例資料做一回顧分析，并報(bào)道如下。
1 與方法
1.1 一般資料
本組2000年5月~2008年5月行內(nèi)固定物取出術(shù)，術(shù)中發(fā)生取出困難16例，男10例，女6例。其中螺釘旋出困難6例，螺絲釘折斷4例，鋼絲取出困難4例，髓內(nèi)釘拔出困難2例。
1.2 手術(shù)方法
所有病例均擇期行內(nèi)固定取出術(shù)。取出時(shí)間術(shù)后最短8個(gè)月，最長(zhǎng)2.5年，平均1.5年。分別采取臂叢或硬膜外麻醉。
2 結(jié)果
本組病例雖在取出內(nèi)固定物時(shí)遇到困難，最終順利取出，術(shù)后放置引流，應(yīng)用抗生素感染，傷口均一期愈合。隨訪8~16個(gè)月，骨折愈合良好，未發(fā)生骨折不愈合、骨不連現(xiàn)象，效果良好。
3 討論
骨折內(nèi)固定物取出困難，在臨床上常能遇到，看似簡(jiǎn)單，如果術(shù)前不做好充分準(zhǔn)備，即使骨科專家級(jí)的術(shù)者也很難應(yīng)付，甚至于使原本認(rèn)為的小手術(shù)變得費(fèi)時(shí)費(fèi)力，引發(fā)醫(yī)療糾紛[1，2]。沒(méi)有取不出的內(nèi)固定，但決不能以付出骨強(qiáng)度降低甚至骨折的風(fēng)險(xiǎn)為代價(jià)。如何達(dá)到既能徹底取出內(nèi)固定物，又能維持原來(lái)的骨強(qiáng)度，是每一位骨科醫(yī)師術(shù)前應(yīng)該認(rèn)真考慮的問(wèn)題。
經(jīng)過(guò)本組病例分析，我們總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：
�。�1）首先術(shù)前應(yīng)認(rèn)真閱讀X線片，認(rèn)真評(píng)估，充分準(zhǔn)備。初步判斷內(nèi)固定物的種類、型號(hào)和數(shù)目，如顯示有螺釘斷裂，則準(zhǔn)備相應(yīng)的器械；術(shù)前不能確定內(nèi)固定物型號(hào)，則要盡可能多配備幾種手術(shù)工具，螺釘帽槽損傷術(shù)前X線片很難發(fā)現(xiàn)，術(shù)前最好準(zhǔn)備電鉆、鋼鑿等工具，力求有備無(wú)患。（2）手術(shù)中遇到內(nèi)固定物取出困難時(shí)要冷靜分析原因，尋找最簡(jiǎn)單、有效、安全的方法。四肢骨折應(yīng)用鋼板螺釘最為常見(jiàn)，因而出現(xiàn)取出困難的可能也較多[2]。螺釘旋出困難的最常見(jiàn)原因是：1）螺釘帽槽損傷；2）螺絲刀頭磨損；3）螺絲刀與螺釘不配套。無(wú)論內(nèi)植入材料是質(zhì)地相對(duì)較軟的鈦合金還是較硬的不銹鋼，螺絲釘帽槽損傷都是內(nèi)固定取出術(shù)中比較棘手的問(wèn)題，如果沒(méi)有合適的手術(shù)工具，手術(shù)將無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行。對(duì)于單獨(dú)固定的皮質(zhì)骨螺釘滑扣，用小骨刀清除釘尾周圍一定量的骨痂，顯露釘尾后使用咬骨鉗取出。釘尾斷裂釘體存留在骨內(nèi)時(shí)可用相應(yīng)規(guī)格的環(huán)鉆套入釘尾，破壞螺釘周圍少許骨質(zhì)，將螺釘取出。術(shù)前如未準(zhǔn)備環(huán)鉆，還可以使用比螺釘直徑略粗的鉆頭，沿骨干長(zhǎng)軸方向緊貼螺釘兩側(cè)各鉆一孔，務(wù)必使三點(diǎn)一線。用窄薄鋒利的骨刀鑿掉螺釘兩側(cè)的鉆孔內(nèi)多余骨質(zhì)，形成螺釘使其可以在其內(nèi)移動(dòng)的骨槽，這時(shí)用持針器或尖嘴鉗夾緊釘尾，在所開(kāi)槽內(nèi)來(lái)回晃動(dòng)，待對(duì)側(cè)皮質(zhì)內(nèi)螺釘松動(dòng)后將螺釘取出。同時(shí)應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是取螺釘時(shí)一定要保持螺絲刀的穩(wěn)定，避免螺絲刀搖擺、避免釘尾凹槽受力不均是防止擰滑和順利取出螺釘?shù)年P(guān)鍵[3]。
鋼板取出困難主要有以下原因：1）鋼板被周圍骨痂包裹；2）鋼板被纖維瘢痕纏繞包裹；3）鋼板上螺絲釘未取完。取鋼板前應(yīng)認(rèn)真清理鋼板周圍的骨痂，仔細(xì)核對(duì)螺絲釘?shù)臄?shù)目，務(wù)必全部取出。鋼板無(wú)明顯骨痂包裹，螺絲釘全部取完后鋼板仍難取出時(shí)要注意鋼板原來(lái)沒(méi)有上螺絲釘?shù)尼斂撞课�，最易被瘢痕纏繞包裹，切斷纏繞鋼板的斑痕組織，即可取下鋼板。螺絲釘折斷是內(nèi)固定取出時(shí)較常見(jiàn)的情況，最常見(jiàn)的斷裂部位是螺釘頸部。若殘釘露出骨外，可考慮使用咬骨鉗或老虎鉗取釘。若露出部分太短或沒(méi)有露出骨面，可使用空心鉆或用電鉆在螺釘四周緊貼螺釘鉆幾個(gè)小孔，然后用小圓鑿將螺釘四周骨質(zhì)去除也可，斷釘活動(dòng)后可輕易取出。鋼絲取出困難的主要原因是骨痂將鋼絲嚴(yán)密包裹，致使鋼絲抽出困難，尤其骨痂較厚而鋼絲較細(xì)時(shí)，鋼絲較易斷在骨痂中難以取出，可以沿著鋼絲走行用小骨刀去除表面骨痂，然后沿骨的切線方向用力抽出鋼絲。如果骨痂確實(shí)較厚，鋼絲已牢固深埋其中，放棄完全取出可能是最佳選擇。為取鋼絲而鑿除大量骨質(zhì)，進(jìn)而影響骨的強(qiáng)度得不償失。
髓內(nèi)釘拔出困難可能的原因有：1）打拔器與髓內(nèi)釘尾端不能連接或連接不牢；2）骨對(duì)髓內(nèi)釘卡壓過(guò)緊；3）鎖釘未取完。術(shù)前要了解所使用髓內(nèi)釘?shù)念愋秃蛷S家，保證打拔器與髓內(nèi)釘尾端配套。術(shù)中若遇到髓內(nèi)釘卡壓過(guò)緊的情況，在保證打拔器與髓內(nèi)釘良好連接的前提下可先用適中力量將髓內(nèi)釘往里敲打，然后再往外拔，反復(fù)幾次即可拔出。如髓內(nèi)釘拔出特別困難，要注意檢查鎖釘是否已全部取出。
總之，在作好充分的術(shù)前準(zhǔn)備的前提下，術(shù)中內(nèi)固定物要盡量取凈，但不要強(qiáng)求[5]。已有學(xué)者證實(shí)，金屬并不會(huì)促進(jìn)細(xì)菌生長(zhǎng)和擴(kuò)散[6]。環(huán)鉆、咬骨鉗、弧形鑿等器械在內(nèi)固定取出術(shù)中具有操作簡(jiǎn)便、安全、有效、創(chuàng)傷小、效果肯定等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)常規(guī)準(zhǔn)備。
[參考文獻(xiàn)]
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