- 相關推薦
電視胸腔鏡輔助小切口在肺癌手術中的應用研究
作者：姜海明 王得坤 凌飛�！×阂恪∴嵖∶汀∪~紅雨【關鍵詞】 肺癌根治
【摘要】 目的 探討電視胸腔鏡輔助小切口在肺癌根治術中應用療效。方法 本組病例130例，男89例，女41例，年齡25~75歲，平均51歲，術前臨床分期Ⅰa期12例，Ⅰb期15例，Ⅱa期60例，Ⅱb期40例，Ⅲa期3例。均行全麻雙腔氣管插管，患側腋中線第6或第7肋間置硬鏡，第4或5肋間前外側胸行6~12cm小切口。結果 肺葉切除101例，全肺切除27例，全肺切除 肺動脈成形2例，手術時間90~230min，術中出血平均為130ml，術后胸腔引流液平均為90ml，胸腔引流時間2.5天，術后平均住院天數9天。結論 電視胸腔鏡輔加小切口行肺癌根治術具有電視胸腔鏡手術優點，且費用、淋巴結清除率及5年生存率與傳統開胸差異無顯著性，因此該術式具有推廣應用價值。
【關鍵詞】 電視胸腔鏡；小切口；肺癌根治
近年來，隨著電視胸腔鏡手術技術及設備的不斷完善，越來越多的胸部疾病通過胸腔鏡得到診斷和治療［1，2］。我院自2002年1月~2005年8月為130例肺癌患者行電視胸腔鏡輔助小切口行肺葉或全肺切除加肺門、縱隔淋巴結清掃術，或加肺動脈成形術取得良好的治療效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料 患者共130例，男89例，女41例，年齡25~75歲，平均51歲，其中鱗癌68例，腺癌42例，小細胞肺癌12例，類癌5例，混合癌3例；術前臨床分期Ⅰa期12例，Ⅰb期15例，Ⅱa期60例，Ⅱb期40例，Ⅲa期3例。
1.2 手術方法
1.2.1 手術探查 健側臥位，全麻雙腔氣管插管，健肺通氣。術中胸腔鏡探查分期，取患側腋中線第6或第7肋間放入第一個套管，放入硬鏡做胸腔內各部位探查，第4或第5肋間預定開胸切口腋前線做1個1.5mm的第二切口，放入卵圓鉗以協助暴露病變部位。其步驟為：（1）胸腔內探查，觀察臟壁兩層胸膜是否有轉移灶。（2）對周圍型肺部腫瘤檢查腫瘤表位是否有凹陷征，對中央型肺部腫瘤檢查肺門結構中肺動脈、肺靜脈、縱隔內淋巴結是否被侵犯或轉移，腫瘤位于周邊者可用直線切割縫合器切出整個腫物，將其做快速冷凍切片診斷。（3）心包內探查，對懷疑心包腔有轉移的病例，在心包膈神經前用一把內鏡鉗提起心包膜，另把內鏡剪沿膈神經，平行剪開心包膜5~10cm，觀察心包膜、心臟表面、肺動靜脈表面是否有轉移灶，心臟及血管是否被侵犯。
1.2.2 第4或第5肋間切口設計 在前外側第4或第5肋間做長約5~12cm切口，若預計腫瘤較大，或做血管或支氣管成形切口可略延長。
1.2.3 應用內鏡進行淋巴結清掃 以胸腔鏡的冷光源為胸腔內定向照明光源，用胸腔鏡專用器械加普通器械在直視下，進行肺門、縱隔血管解剖，用絲線或自動切割縫合器分別處理和切斷肺動、靜脈和支氣管，完成每組淋巴結群清掃后，用硬鏡探查術區，利用鏡子高倍放大作用檢查是否有淋巴結殘留。
1.2.4 術后鎮痛及放置胸腔引流 手術結束后，可用1%布比卡因封閉肋間，盡可能減輕術后疼痛，從放硬鏡的第6或第7肋切口放入下胸引流管，上肺葉切除從鏡管中線第2肋間入小一號引流管。
2 結果
肺葉切除101例，全肺切除27例，全肺切除 肺動脈成形2例，手術時間90~230min，術中出血量平均130ml，術后胸腔引流液平均為90ml,胸腔引流時間平均2.5天，術后平均住院天數9天。
3 討論
多學科綜合治療的進展對肺癌的診斷和病理分型提出了更高要求，目前對認為診斷及分期意義最大的PET，其可能性仍有很大爭論［3］。對于術前診斷為早期周圍型肺癌，在胸腔鏡輔助下再獲得病理診斷。同時通過肺門和縱隔淋巴結等的取樣，為腫瘤分期提供了客觀準確的依據。本組有8例術前臨床分期均為Ⅰ期，在電視胸腔鏡輔助小切口常規進行肺門淋巴結取樣，均證實有肺門淋巴結轉移，可見該術式在腫瘤N分期上仍是有重要意義。
胸腔鏡輔助下小切口對Ⅱ期及以上進行肺癌根治術臨床上還存在爭議［4］、焦點在于其總費用，能否行淋巴結徹底清掃及遠期效果等。在進行胸腔鏡肺癌根治術時，輔助小切口，更多地在直視下用常規手術器械處理肺組織血管、支氣管等，減少了手術一次性耗品用量。由于其具有電視胸腔鏡手術優點，減少了抗生素用量。本組病例總費用與以往常規開胸行肺癌根治術，總費用基本持平，且不包括由于縮短了住院時間，患者早日恢復工作所帶來的經濟和社會效益。Kondo等［5］報道了有意義的對比研究，他們選取臨床一組肺癌患者在施行胸腔鏡輔助小切口行肺葉切除 肺門及縱隔淋巴結清掃術后，再予開胸手術進一步做殘留淋巴結清掃。結果表明：前者手術后，殘余淋巴結僅占總淋巴結數目的2.7%~2.9%，總重量約2.1%~2.9%，這說明該術式在淋巴結清掃上可以達到與開胸手術相當的徹底程度。其遠期效果，何建行［6］等報道了胸腔鏡輔助小切口行肺癌根治術的5年生存率與傳統切口5年生存率經多因素Cox回歸生存分析，兩組差異無顯著性。這說明微創胸腔鏡輔助小切口肺癌根治術與傳統切口治療效果一樣。
胸腔鏡輔助小切口行肺癌根治術后的創傷比傳統切口創傷小，它不切斷背闊肌、前鋸肌及胸大肌等，亦不切斷肋骨，肋骨被牽開的寬度約8cm，不牽拉肩胛骨，所以運動系統肌肉和骨骼無創傷。肩關節活動功能受影響小，而且恢復快，胸痛很大原因是肋骨被牽開后對椎旁神經叢的壓迫所致，而肋骨的切斷端和斷端的摩擦也是其中的原因，該術式正好縮短肋骨的牽開度和不切斷、不切除肋骨，從而明顯減少了術后疼痛。從肋骨上緣無血管區入路不影響肋間血管，故開胸時出血明顯減少，術后滲血和滲液亦明顯減少，本組病例術后胸腔引流液平均為90ml，較傳統開胸明顯減少。而且這種小切口未及背部，且肌肉拉傷較小，所以沒有傳統標準后外側切常見的固臥床至供血不足的背段切口感染，故切口污染大大減少。本組病例只發生5例切口感染，感染率4%。
胸腔鏡輔加小切口行肺癌根治術具有創傷小，恢復快，出血、輸血少，對心肺功能影響小，手術時間及住院時間短，其費用、淋巴結清除率及5年生存率與傳統開胸差異無顯著性，因此該術式具有推廣應用價值，但要求我們胸外科醫師具有熟練開胸和胸腔鏡全面技術。
【參考文獻】
1 Roviaro GC, Rebuffcot C, Varoli F, et al. Videoendoscopic thoracic surgery. Lnt Surg,1993,78:4-9.
2 王俊，劉桐林，邢滿秀，等.322例胸部疾病胸腔鏡手術后回顧性分析.中華醫學雜志，1999，79：589-591.
3 Kernstine KH, Stanfordw, Muacca
【電視胸腔鏡輔助小切口在肺癌手術中的應用研究】相關文章：
巨大腹壁切口疝采用小切口輔助腹腔鏡修補術的價值分析03-17
探討小肺癌的臨床診治03-18
胸腔鏡下肺大皰手術45例分析03-18
小波變換在信息隱藏中的應用研究03-07
肺癌合并糖尿病的圍手術期處理03-18
婦產科手術病 人腹部切口的護理體會03-16
Excel表格程序在輔助評價醫院護理工作滿意度中的應用研究03-01
小切口膽囊切除術800例體會03-20