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胸腔鏡下肺大皰手術45例分析
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組45例，男19例，女26例，年齡17～82歲，平均42.5歲。無氣胸肺大皰者14例，有慢性咳嗽、胸悶、活動后氣促等呼吸系統癥狀，X線胸片檢查提示單側或雙側肺大皰，其中包括曾有氣胸發作史者5例。因氣胸住院者31例，均立即行胸腔閉式引流術，24例72h內肺基本復張后CT檢查，提示肺大皰存在，7例72h后仍有大量氣泡引出，肺不復張或者復張很少。以上全部病例經X線或CT檢查發現左側肺大皰15例，右側肺大皰24例，雙側肺大皰6例，提示合并肺尖部陳舊性肺結核6例。肺大皰大于一側胸腔1/4的8例，大于1/2的5例。
1.2 手術方法 該組病人均使用雙腔氣管插管復合麻醉，單側者采用健側臥位，雙側者采用平臥位。應用0°、30°10mm腔鏡攝像系統，常規開胸手術器械。手術方式：（1）本組分別于腋前線第4肋間，腋中后線第6、7肋間，做3個1～1.5cm的切口，常規切開皮膚及皮下組織，分離肌層達胸膜，手指穿破胸膜證實無粘連后插入戳卡，拔除套管，單肺通氣。伸入操作器械，腔鏡探查，分離粘連，從肺上葉至下葉尋找肺大皰或破裂口。明確部位后用無創肺葉抓鉗夾住并提起，另一操作口進入切割縫合器將肺大皰切除，小的或者蒂小的肺皰可用鈦夾或縫扎等方法，過于小的肺皰可用電凝的方法處理。注水沖洗并檢查有無較大漏氣，若沒有，常規用紗布摩擦胸膜壁或者胸腔均勻噴灑滑石粉5g，放置胸腔閉式引流管。（2）對于術前估計手術困難較大或者經濟原因不能使用切割縫合器者，于腋下4、5肋間切開4～6cm輔助小切口進胸，用小號撐開器撐開為半直視窗口，撐開時應緩慢，以免造成肋骨骨折及血管破裂。單肺通氣，使術側肺萎陷。在小切口上，插入30°腔鏡，探查胸腔，找到肺大皰，自肺大皰基底部（包括部分正常肺組織）將大皰雙重結扎，如大皰較大、多，或基底部較寬，可用電刀切除肺大皰后，在基底部自正常肺組織處7號線水平褥式縫合（u形縫合），注水沖洗并檢查若無較大漏氣，胸壁摩擦或噴灑滑石粉，放置胸腔閉式引流管，逐層關閉小切口。
2 結果
本組均無手術死亡病例。術中出血均少于30ml。胸管拔除時間3～7天，平均4.5天，僅4例因產生胸腔積液需要抽液（9%），1～2次后消失。術后第1個24h主訴疼痛難以忍受需要干預者8例（17.8%），無一例24h后再使用止痛劑。術后出現均有不同程度的發熱，T 37.5℃～39.0℃，大部分3天后逐步消失，9例持續低熱1周，通過對癥或者使用小劑量糖皮質激素好轉，考慮與應用滑石粉有關（20.0%）。2例出現室性心律失常（4.4%）。2例巨大肺大皰切除后復張性肺水腫，經機械通氣2天緩解（4.4%）。1例肺復張不良，出現漏氣較重，通過手術后持續負壓吸引，1周后漏氣逐漸停止，肺完全膨脹治愈（2.2%）。均無傷口感染，7～14天出院，平均9.5天。失訪4例，死亡1例，該患者為男性，66歲，于術后6個月死于急性心肌梗死，隨訪時間3～78個月，平均46個月。術后同側氣胸發作1例（2.2%），發作時間15個月，為術中未噴撒滑石粉病例，再次手術用滑石粉，觀察6個月未復發。
3 討論
隨著電視胸腔鏡應用的推廣，VATS手術治療肺大皰與傳統剖胸手術相比更突出了其微創傷的優點［1，2］。VATS的應用范圍不斷擴大，許多常規剖胸手術均可采用［3］。外科手術本身可對機體造成創傷，破壞人機體內環境的穩定。炎癥反應是機體對抗外來損傷、維持內環鏡穩定的自身保護機制。然而，嚴重手術創傷時，過度的炎癥反應，炎癥細胞活化，產生并釋放各種毒性介質，后者與炎癥細胞協同作用，可造成組織結構破壞和代謝紊亂，繼而引起心、腦、腎等器官功能障礙［4］，微創外科是指以最小的侵襲或損傷達到最佳外科療效的一種新的外科技術。胸腔鏡下外科是近些年剛興起的全新手術學科，它具有創傷小、痛苦輕、恢復快、療效可靠、符合美容要求等優點，尤其現代胸腔鏡使手術視野大，可窺視整個胸膜腔，熒屏顯示便于手術醫師的配合，加之胸腔鏡設備更新換代，使醫生能在胸腔鏡下進行復雜的手術操作，同時縮短了手術時間［5］。VATS配合小切口手術接近VATS的手術創傷，同樣具備VATS的優點［6］。手術切口的大小可以作為衡量手術創傷程度的指標之一。VATS因損傷小、應激反應較弱，所以術后并發癥發生率低于常規開胸手術［7，8］。由于VATS手術切口小，術后的疼痛明顯減輕，減少術后使用止痛藥，使患者可在短時間內進行主動的活動，促進心肺功能及胃腸功能的恢復，也減少了并發癥的發生。術中的出血主要來源于兩方面：一是手術切口，二是胸壁粘連的創面。剖胸手術對于肺尖及膈面的暴露有局限性，較難在直視下進行分離，VATS的攝像頭完全可以伸到這些難以暴露的區域，減少盲目的“手淘式”分離，對胸壁的止血更有利。因為機械吻合切割器較昂貴，因而在使用上存在爭議，也是作為這一治療手段受影響的主要方面。針對這一問題，我們在工作中根據情況采用配合小切口手術縫合，可解決這一問題。當然機械吻合切割器從使用效果看，其切緣整齊，肺再膨脹無明顯皺縮，能最大限度地保留正常肺組織，減少因手工縫合帶來的肺組織損失，長遠來說是值得的。使用滑石粉作為粘連劑的患者都沒有氣胸發作，收到良好的效果［9］，有報道［10］接受滑石粉治療的患者的副作用有胸痛、發熱、心動過速、低氧血癥、ARDS。國外推薦4～8g/次，我們采用一側胸腔5g，除輕微胸痛和發熱外，未發生嚴重并發癥。兩側肺大皰一期VATS手術6例，在術后并發癥和恢復方面取得同樣好的效果，患者得到了微創手術的益處。
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