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淺論慢性心力衰竭的中醫(yī)研究進(jìn)展
摘要：闡述了現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)慢性心力衰竭病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)。本病本虛標(biāo)實(shí)，以陽氣虛衰為主，以瘀血水飲為標(biāo)，虛實(shí)夾雜貫穿于發(fā)病始終；其治療以辨證分型論治為主，并結(jié)合臨床單方驗(yàn)方、中成藥制劑等，臨床療效較好。今后的研究應(yīng)利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，宏觀與微觀相結(jié)合，基礎(chǔ)研究與臨床研究并重。關(guān)鍵詞：慢性心力衰竭；中醫(yī)；CHF
慢性心力衰竭(CHF)通常指臨床所稱的充血性心力衰竭，是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種復(fù)雜的臨床綜合征。CHF是一種心室泵血能力下降，心排血量降低，不能滿足肌體代謝需要的疾病[1]。其發(fā)病率、死亡率、病殘率高，嚴(yán)重影響患者生命和生活質(zhì)量�，F(xiàn)已明確心室重構(gòu)是慢性心力衰竭的基本發(fā)病機(jī)制，目前中西醫(yī)藥物治療CHF研究的熱點(diǎn)是心室重構(gòu)。如何逆轉(zhuǎn)、延緩心室重構(gòu)是目前CHF治療的主要目標(biāo)，但僅處于初始階段。近年來，隨著基因組學(xué)，蛋白組學(xué)和系統(tǒng)生物學(xué)的迅猛進(jìn)展，大量生物信息的不斷涌現(xiàn)，確定心血管疾病的生物標(biāo)志物已經(jīng)成為一種迫切需求，目前正在不斷地從定義到方法學(xué)上進(jìn)行規(guī)范化。[2]尋求相應(yīng)的療效佳、副作用少的防治藥物，指導(dǎo)心衰治療，一直是新藥研究的方向。
1 中醫(yī)古代文獻(xiàn)整理
古老的中醫(yī)文獻(xiàn)對(duì)心衰的描述早有記載�！端貑枴つ嬲{(diào)論》云“若心氣虛衰，可見喘息持續(xù)不已”，“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”，指出了陽氣虛衰，水氣射肺的征象�！端貑枴っ}要精微論》云“細(xì)則氣少，澀則心痛”，指出脈診提示心衰以氣虛、瘀血為病因。漢代張仲景在《內(nèi)經(jīng)》理論的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提出了與心衰有關(guān)的“支飲”與“心水”兩個(gè)疾病的概念，如《金匱要略·痰飲篇》云“膈間之飲，其人喘悶、心下痞堅(jiān)，面色黎黑”，《金匱要略·水氣篇》云“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而悸，其人陰腫”，指出陽虛水泛之征，并在傷寒論中創(chuàng)造性的提出真武湯、葶藶大棗瀉肺湯等，至今仍是治療心衰的主要方劑。《金匱要略·痰飲咳嗽篇》云“水停心下，甚者則悸，微者短氣”，指出心衰病因是氣虛痰飲�！秱骼碚摗分赋鲂募轮桑耙徽邭馓�，二者痰飲”。宋代趙佶《圣濟(jì)總錄·心臟門》中首提“心衰”病名，“心衰則健忘，心熱則多汗，不足則胸腹協(xié)下與腰背引痛，驚悸恍惚，少顏色，舌體強(qiáng)”，《醫(yī)參》中記載“主脈，爪甲不華，則心衰矣”以及《素問·痹論》云“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣則喘”，指出了心衰的臨床表現(xiàn)甚至病情猝然加重的可能。據(jù)中醫(yī)理論“心主血脈”、“諸氣皆屬于肺”、“脾主運(yùn)化”、“腎者水臟，主津液”，中醫(yī)認(rèn)為心衰的發(fā)生主要在于臟腑的虛損，病位在心，并與肺、脾、腎的功能紊亂有關(guān)，與氣、血、水關(guān)系密切，[3]歸屬于心悸、咳喘、水腫、積聚等范疇。病理特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)，心陽(氣)虛為本，水停血瘀為標(biāo)。病機(jī)認(rèn)為是氣虛血瘀、陽虛水泛、陰虛生熱、聚濕成痰，從而出現(xiàn)心悸、短氣、喘息動(dòng)則尤甚、不能平臥、少寐、尿少浮腫、腹脹納少、舌質(zhì)淡或暗，苔薄白或黃膩。盡管近年來中醫(yī)對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)基本趨于一致，但仍各有側(cè)重。[4]。
2 臨床應(yīng)用概況
辨證論治始終是中醫(yī)診療特色，盡管目前辨證各有千秋。辨證分型[5，6]主要有：①心肺氣虛——益氣養(yǎng)心——養(yǎng)心湯，生脈散，歸脾湯加減。代表醫(yī)家史載祥，許心如，成啟予等。②氣陰兩虛——益氣養(yǎng)陰——生脈散合炙甘草湯加減。代表醫(yī)家：顧景琰等。③陽虛水泛——溫陽利水——真武湯，苓桂術(shù)甘湯，五苓散加減。代表醫(yī)家：陳鼎祺，鄧鐵濤，韓子江，廖家楨，馬連珍，刑月朋，趙錫武，秦伯末等。④血瘀水阻——活血利水——桃紅四物湯合五苓散，血府逐瘀湯加減。代表醫(yī)家：湯益明，李介鳴，劉家駿等；⑤陽氣虛脫——回陽救逆——參附龍牡湯，四逆湯加減。代表醫(yī)家：柯雪帆，周次清，任繼學(xué)等。同時(shí)還有張銘熙溫陽利水活血方(炙附子10g，干姜10g，白術(shù)15g，豬苓15g，茯苓20g，葶藶子15g，川芎10g，延胡索15g，水蛭6g，炙甘草10g)每日1劑，水煎服，15天為1療程，兩組共2個(gè)療程后判定療效。結(jié)論：溫陽利水活血法治療慢性心力衰竭，可明顯減輕癥狀，改善心功能，提高患者生活質(zhì)量。曲營等運(yùn)用生脈散為主方加味治療氣陰兩虛型慢性充血性心力衰竭效果顯著。李雪瑞，董飛俠以強(qiáng)心合劑基本方：紅參6g(另燉)，黃芪30g，熟附子10g(先煎)，麥冬12g，五味子10g，葶藶子12g(包煎)，北五加皮10g，澤瀉15g，丹參30g，川芎12g，赤芍12g，炙甘草10g益氣溫陽、活血利水治療CHF療效滿意。[7]趙金鐘用強(qiáng)心合劑紅參6g，麥冬15g，五味子10g，附子10g，北五加皮6g，葶藶子30g，車前子20g，茯苓12g，白術(shù)10g，丹參20g加減益氣活血利水治療CHF療效滿意。[8]陳曉虎，丁以艷，唐蜀華，蔣萌，洪建軍強(qiáng)心合劑由黃芪、附子、丹參、葶藶子等藥物組成益氣溫陽、活血利水佐以養(yǎng)陰的冶法治療充血性心力衰竭取得一定的療效。[9，10]幾千年來，運(yùn)用中醫(yī)辨證分型治療心衰的效果顯著，于是許多學(xué)者進(jìn)行了關(guān)于中藥改善心功能機(jī)理的研究：①一是心氣虛與心功能的研究。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“心主身之血脈”，心氣是推動(dòng)血脈運(yùn)行的動(dòng)力，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的心臟泵血功能一致。許多研究資料表明，心氣虛患者的左心功能異常。用超聲心動(dòng)圖對(duì)心氣虛患者的左心功能研究發(fā)現(xiàn)，心氣虛者的每搏輸出量，每分排血量減少，射血分值，射血指數(shù)，左室心軸縮短百分率均值減少，與其他虛癥比較，有高度顯著性。②二是治療研究。單味藥的研究：葶藶子，附子，羅布麻根，福壽草，北五加皮等有類強(qiáng)心甙作用，可增強(qiáng)心肌收縮力，減慢心率；附子，黃芪，丹參，紅花，當(dāng)歸，川芎，赤勺，回心草等可擴(kuò)張血管，減輕心臟后負(fù)荷；黃芪，茯苓，豬苓，車前子，白術(shù)，澤瀉，玉米須，益母草等具有利尿，降低心臟前負(fù)荷的作用。復(fù)方研究：生脈散經(jīng)臨床及實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，本方具有升壓，強(qiáng)心及改善外周循環(huán)的作用，可使心臟收縮力增強(qiáng)和冠狀動(dòng)脈循環(huán)改善[11]�？剐乃號(hào)：葶藶子30~50g，丹參15g，枳實(shí)15g。心衰合劑：葶藶子，桑白皮，車前子，生黃芪，太子參，丹參各30g，澤瀉15g，麥冬15g，五味子10g，全當(dāng)歸10g。中成藥研究：北五加片20mg，3d后改維持量10~20mg/d。丹參注射液，紅花注射液，參麥注射液，生脈注射液均可增加冠脈流量，改善心肌供血，臨床研究可改善心功能。
3 研究現(xiàn)狀及思考
一個(gè)世紀(jì)以來，對(duì)CHF機(jī)制的認(rèn)識(shí)經(jīng)歷了不斷深化和完善的過程[12，13]：上世紀(jì)40~60年代為心腎學(xué)說，認(rèn)為心衰是心臟受損后搏出量或回心血量降低，即后向性和前向性衰竭學(xué)說，主要癥狀是水腫，首選藥物為洋地黃類和利尿劑；上世紀(jì)70~80年代為血流動(dòng)力學(xué)說，即前、后負(fù)荷學(xué)說，認(rèn)為外周阻力增加是主要成因，故強(qiáng)調(diào)在強(qiáng)心、利尿的基礎(chǔ)上使用血管擴(kuò)張劑，以改善呼吸和四肢乏力；上世紀(jì)90年代以來為心室重塑學(xué)說，認(rèn)為CHF發(fā)生、發(fā)展的基本機(jī)制是心室重塑(Ventricular Remo
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