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自發性氣胸185例外科治療的體會
【摘要】 目的 探討自發性氣胸的病因、手術麻醉、手術指征和手術方式。方法 回顧性總結1995～2003年外科治療自發性氣胸的經驗，對該病的病因、麻醉、手術適應證及手術方式等問題進行討論，重點對各種手術進路進行分析對比。結果 本組手術治療185例，均痊愈出院，無手術死亡病例。術后呼吸道分泌物阻塞6例，經纖維支氣管鏡吸痰好轉，隨訪5個月～8年，術側1例復發而再次手術，總的療效滿意。結論 原發性氣胸應積極外科手術，繼發性氣胸應根據肺部基礎病變決定治療方案，手術方式因病而異，腋下小切口和電視胸腔鏡手術具有明顯優點，為首選手術進路。 【關鍵詞】 自發性氣胸；肺大皰；手術治療；腋下小切口；電視胸腔鏡
1995年1月～2003年6月筆者手術治療自發性氣胸185例，現將治療體會報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組患者共185例，男151例，女34例。年齡15～82歲，平均28.5歲。發病時間為2h～18天。右肺病變92例，左肺病變81例，雙側病變12例。氣胸首次發作116例，反復發作69例。
1.2 病因 原發性自發性氣胸最常見于肺大皰，好發于25歲以下瘦高體型者，本組164例，占88.6%；其次是繼發性自發性氣胸，多見于肺部疾病如老慢支肺氣腫、肺部結核、囊腫、膿腫和腫瘤等，本組21例，占11.4%。
1.3 臨床表現 發病多在突然用力、劇烈活動、用力咳嗽等誘因下突然發生，表現有胸痛、胸悶、呼吸緊迫、咳嗽、心悸等。體檢有患側呼吸運動減弱，氣管向健側移位，患側叩診鼓音，呼吸音減弱或消失；X線和CT檢查：患側肺壓縮，呈氣胸征象，或見肺部繼發性病變。本組呈單純氣胸征象164例，合并有肺部病例21例。
1.4 治療與結果 術前行胸腔穿刺治療42例，胸腔閉式引流105例，發現氣胸直接手術38例。麻醉均采用靜脈復合一般氣管單腔插管，如電視胸腔鏡手術（VATS）需用雙腔導管氣管插管。腋下小切口手術單側112例，雙側10例，VATS 18例，前外側切口32例，標準后外側切口11例，胸骨正中切口2例。術中探查：單純肺大皰破裂氣胸145例，血氣胸19例，合并肺部其他疾病21例。位于肺尖部單個肺大皰98例，多發肺大皰47例，彌漫性肺大皰12例，未見明顯肺大皰，僅見肺表面裂口7例。肺大皰的處理：采用肺大皰縫扎104例，剪開肺大皰基底部縫扎19例，胃腸閉合器閉合10例，肺大皰切除4例，肺部分或楔形切除21例，肺葉切除9例，全肺切除3例，電視胸腔鏡下用切割縫合器18例。前期64例術中用干紗布球搓拭壁層胸膜行胸膜固定術，隨后121例未行胸膜固定術。本組無手術死亡病例，未發生肺復張后肺水腫和肺功能衰竭病例，術后有6例呼吸道分泌物阻塞，經纖維支氣管鏡吸痰后恢復。隨訪5個月～8年有1例氣胸復發再次手術。
2 討論
2.1 病因 自發性氣胸分為原發性氣胸和繼發性氣胸，前者指經肺部X線等檢查后，除發現肺大皰外無其他明顯病變，致病因素為肺大皰破裂，占氣胸的絕大多數，本組為88.6%。本組手術時發現，胸膜下肺大皰為薄壁灰白色囊皰，突出于臟層胸膜表面，單個或串珠狀，有時為塌癟的囊皰或肺局部小瘢痕，觸之有結節感，主要位于肺上葉周邊部。繼發性氣胸來源于各種肺部疾病，如肺部慢性支氣管炎、肺氣腫、結核、囊腫、膿腫、腫瘤等，病變形成大皰或直接損傷胸膜引起，多見于中老年人。本組21例，占自發性氣胸11.4%。
2.2 麻醉問題 麻醉均采用全麻氣管插管，VATS為獲得滿意的顯露，宜用雙腔導管插管（本組18例）。在胸腔閉式引流下，麻醉一般是安全的。氣胸未做閉式引流者，必須麻醉前充分做好開胸準備，一旦麻醉進程中引起張力性氣胸急性缺氧時，應立即用粗針頭刺入胸腔內排氣減壓，并同時行開胸手術。本組有2例氣胸未做閉式引流，麻醉后患者呼吸道阻力逐漸增大，同時呈缺氧狀態，立即胸腔粗針頭排氣，并同時開胸手術患者轉危為安�？梢�，本病手術麻醉最好在胸腔閉式引流下進行。2.3 手術適應證 自發性氣胸在臨床上并非少見，其發生率約為每年9～10萬［1］，以往常用胸穿抽氣或胸腔閉式引流、控制感染等保守治療，但治療效果差、并發癥多、住院時間長、復發率高。2年內復發率約25%，第二次發作后復發率達50%～80%［2］，閉式引流術后復發率為12%～25%［3］，甚至高達81%［4］。近年來，多數學者主張開胸手術，由于手術治療能確切地了解病因和病理變化，有助于采取恰當的根治性措施。術后復發率低，在1%以下［5］，本組為0.5%。因此，手術是目前治療本病的最有效的方法。筆者對以下情況進行手術治療：（1）首次發生的原發性自發性氣胸；（2）復發性氣胸；（3）自發性血氣胸；（4）多次胸穿或胸腔閉式引流后持續漏氣者；（5）雙側自發性氣胸；（6）繼發性氣胸保守治療無效者；（7）自發性氣胸引起胸膜肥厚，肺膨脹不全者。
2.4 手術方式 手術原則要徹底切除肺部病變，解除對正常肺組織的壓迫，又要盡量保留正常的肺組織。對手術切口的選擇應根據患者的肺功能、肺部病變和胸腔粘連情況采用不同的手術進路。（1）腋下小切口：主要適用于原發性自發性氣胸，胸腔無廣泛粘連者。取30°側臥位，患側上肢彎曲懸吊于麻醉架上，腋下胸大肌外緣做6cm切口，不切斷肌肉，第3肋間進胸，用纖維束冷光源伸入胸腔內照明，如有胸腔內粘連用電刀分離，或用血管鉗鉗夾結扎，病變部位用肺葉鉗拉至切口處，行肺大皰縫扎，或切除縫扎，或行肺的楔形切除，探查各肺葉，以防遺漏病灶。本組應
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