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探討中國醫療衛生服務產出核算中的問題
摘要：改革開放以來，特別是l992年我國實行聯合國《國民經濟核算體系(1993)》(SNA—l993)這一核算制度以來，我國在醫療衛生服務核算領域取得了較大的進展。但在發展過程中，由于各方面的原因，這一領域仍然出現了一些問題，尤其在生產總量核算方面，并在一定程度上影響到醫療衛生領域的成果測定、政策制定及評價工作的順利實施。關鍵詞：醫療衛生服務 國民經濟核算體系 產出核算 問題探討
鑒于此，筆者以sNA一1993文本為分析基礎，力求對我國現行醫療衛生服務產出核算中的問題進行評析，以冀拋磚引玉，求教于同仁。綜合來看，我國醫療衛生服務產出核算中所存在的主要問題如下：
一、服務業核算體系
從總體上看，醫療衛生服務核算從屬于服務業核算的范疇，并與貨物核算一起構成了產業部門核算的有機構成。但在我國，貨物核算不論在方法還是在制度上均較為成熟，而服務業核算則要滯后許多。結合許憲春(2004)等人的觀點，可以發現其主要原因如下：
(1)經濟發展的順序。從人類社會的發展歷程來看，其經濟發展的順序依次為農業、工業和服務業，因而核算體系的建立可區分為兩個階段，即首先是農業核算為主，工業核算為輔；爾后是農業與工業核算為主，服務業核算為輔。由此可見，在相當長的一段時間內服務業核算處于從屬的地位，并且會產生一種“前兩種核算更重要”的觀念，進而導致對其核算地位的輕視，因而與農業和工業核算相比要處于滯后的狀態。
(2)“物質產品平衡表體系”(MPs)的影響。由于MPS的影響，使我國對服務業核算的忽視達到了極端的地步。因為“在‘物質產品平衡表體系’下，服務業的絕大部分被認為是非生產性的，從而被排除在核算對象以外。
由于新中國成立以來長期使用MPS計算總產值和國民收入，對服務業沒有系統和定期的統計，(因而)服務業增加值的估算缺少最小限度的數據資料”(許憲春，2004)，故此存在相當多的問題。例如，汪萌萌(2005)認為我國服務業統計所存在的問題包括統計資料不完整、統計制度不健全、統計范圍不全面、統計方法不科學、統計標準不一致和數據搜集困難等；趙同錄(2006)認為服務業統計的問題主要是統計范圍存在缺口、部門統計缺乏系統性和規范性、統計制度銜接性不強、統計部門協調力度較弱和服務業價格統計有待完善等。盡管為了改善服務業統計而進行了若干改革，但沒有從根本上解決這些問題。必須注意的是，這些問題不僅存在于服務業總體核算體系之中，而且同樣存在于醫療衛生核算之中，畢竟后者是前者的一個重要組成部分。
二、產出核算方法
眾所周知，大部分醫療衛生服務屬于非市場服務，其產出核算歸屬于國民經濟核算體系中的生產總量核算。在SNA—l993中，非市場服務產出核算的基本方法是活動成本的加總，即“雇員報酬、中間消耗、固定資本消耗及生產稅凈額”之和，并假定其凈營業盈余為零，這就是通常所說的“以投入代產出”法。國內外多年的核算實踐表明，這種核算方法存在著許多弊端：第一，假定非市場醫療衛生服務部門的凈營業盈余為零，違背了一般的經濟發展規律；第二，以“投入”代“產出”，有悖于一般社會再生產的基本原理，并與中國實際不符；第三，將醫療衛生服務生產率的增長率鎖定為“零”使其生產率的測算失去了意義。由于生產率是產出與投入之間的比率，而按照“以投入代產出”的核算方法，醫療衛生服務的產出就是投入本身，這樣就使其生產率的測算失去了意義，也無法對此進行評價分析。
三、其他問題
(1)指標設定。在實踐中，部分醫療衛生統計指標在內涵界定上存在一些模糊之處，往往無法獲取客觀真實的數據資料，并由此導致微觀經營分析及宏觀經濟管理的失靈。路平、盛國林(2003)指出：我國部分醫療統計指標存在著日期、名稱不確切，單位未定義，計算公式不科學等方面的問題。如“臨床”的概念和“手術”的定義就沒有得到完全準確的解釋，等等。在計算公式中，如轉科病人的術后平均住院日很長或術前天數很長，非手術科室出現手術病人例數等方面的計算不科學。類似地，宏曉華、陽紅(2005)也歸納了我國醫療衛生統計所面臨的問題，主要包括統計指標概念不明確、計算不統一，指標有不確定性且被隨意擴大，醫療缺陷指標基本無法使用，輕視醫療指標、重視經濟指標，醫技科室統計指標不適應時代的需要，統計指標的原始資料采集質量差，等等。這一切均影響了醫療衛生統計工作的進展和有關研究及政策制定的可行，并關聯到產出核算及相關分析。
(2)資料來源。主要表現在：第一，我國統計調查制度對醫療衛生服務統計的相對忽視，使得一些醫院沒有建立起經常性的統計調查制度，其經常性資料來源基本上處于空白狀態。第二，醫療衛生管理部門的服務統計一般僅限于本系統或本部門，從而使得統計范圍過窄，而且長期以來形成重實物量統計，輕價值量統計的核算觀念，滿足不了醫療衛生服務業核算的總體需要。許憲春(2004)在研究中國服務業核算時進一步指出，我國服務業產出核算中的資料來源口徑問題主要表現在從業人員的勞動報酬統計方面。按照“收入法”核算服務業增加值時，其分量包括勞動者報酬、固定資本消耗、生產稅凈額和營業盈余，其中從業人員勞動報酬統計是計算“收入法”增加值的主要資料來源之一。但是，現有從業人員報酬的統計口徑不包括鄉鎮企業、私營單位和個體工商戶等，如此必將低估勞動者報酬，并進一步低估總增加值。同時，現行從業人員勞動報酬核算也很難包括從業人員所獲得的全部收入，特別是醫療衛生服務業中存在著許多“灰色收入”，目前也無法進行全面核算，因此又將導致勞動者報酬被低估，也同樣影響增加值核算的準確性(岳希明、張曙光，2o02)。此外，現行服務產出核算僅使用了“收入法”，沒有和貨物核算那樣同時還使用“生產法”，因此無法進行數據比對，且很難進行相關服務的生產分析。盡管上述學者研究的對象是中國服務業核算，但就所存在的問題而言同樣存在于醫療衛生服務核算之中，從某種程度上看甚至更為嚴重。
(3)產出的異質性。醫療衛生服務是對不同的病人進行的專項服務，因而其產出是非常異質的。例如，居民所患疾病的類型各不相同，即使幾個病人患同一一類型的疾病，由于所處自然環境、飲食結構、體育鍛煉等岡素造成的身體素質的差異和其他條件的影響，醫療機構對這幾個病人提供的治療服務也不完全相同。為解決這一問題，詳盡的分類是一種必不可少的手段，如醫院的治療服務通�？煞譃樽≡褐委熀烷T診治療兩大類，每一類又可按各種疾病的類型進行更細的分類，等等。此外，社區服務、志愿者以及家庭護理等其他類型的醫療衛生服務也是產出異質性的一個重要來源，并隨著這些活動的日趨增長而漸趨重要。正如前述，產出的異質性增強往往需要更為詳細的分類，搜集更加全面的差異信息，而過細的分類和大量的數據搜集工作又會增加核算的工作難度和工作量，不利于基層核算工作的開展實施。當然，由于醫療技術水平的提高和醫藥行業的快速發展以及許多診斷服務資本密集型的性質，使醫療衛生服務的質量迅速提高，其變化非常巨大。這種變化對醫療衛生服務的產出核算產生了深遠的影響。例如，一些手術由于從“開刀”轉向使用“激光療法”，因而原來需要住院幾天
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