降壓，糖尿病治療的新目標(biāo)-ADVANCE研究為糖尿病治療策略提供

降壓，糖尿病治療的新目標(biāo)-ADVANCE研究為糖尿病治療策略提供

      前不久，在維也納歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC) 2007年會(huì)召開期間，1項(xiàng)名為“糖尿病和心血管行動(dòng)”的研究——ADVANCE研究結(jié)果的公布成為會(huì)議的最大亮點(diǎn)。作為該研究的主要組織者之1的澳大利亞悉尼大學(xué)附屬喬治國(guó)際衛(wèi)生研究中心的MacMahon 教授向與會(huì)者公布了ADVANCE研究降壓組的結(jié)果：包含兩種降壓藥物（培哚普利2mg和吲達(dá)帕胺0.625mg）的固定復(fù)方制劑百普樂可以減少糖尿病患者總死亡、心血管死亡及腎臟疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果還反映：對(duì)于血壓正常的糖尿病患者，使用該固定復(fù)方制劑，同樣能取得這些益處。此結(jié)果的公布，為糖尿病的治療決策提供了新的證據(jù)，引起國(guó)內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜业母叨汝P(guān)注。

  ADVANCE研究設(shè)計(jì)的獨(dú)特之處

        世界衛(wèi)生組織（WHO）估計(jì)，全世界糖尿病患者數(shù)量將從2000年的1億7千1百萬(wàn)劇增至2030年的3億6千6百萬(wàn)，2型糖尿病患者也呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)。心血管疾病是2型糖尿病最主要的并發(fā)癥，50%~80%的死亡與此相關(guān)。糖尿病合并高血壓的患者降壓治療可以降低血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)是非常明確的，而對(duì)于血壓正常的患者，降壓治療是否也能帶來相似的益處？強(qiáng)化降糖可以降低微血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于大血管結(jié)局會(huì)帶來怎樣的影響？ADVANCE研究正是基于以上問題而設(shè)計(jì)。
ADVANCE(Action in Diabetes and Vascular disease: PreterAx and DiamicroN MR Controlled Evaluation)研究是迄今為止規(guī)模最大的以觀察2型糖尿病患者血管事件為終點(diǎn)的研究，旨在評(píng)價(jià)強(qiáng)化降壓和強(qiáng)化降糖雙因素治療在降低2型糖尿病患者大血管和微血管事件發(fā)生率方面的益處。該研究采用2×2雙因素析因設(shè)計(jì)，強(qiáng)化血糖與血壓的控制。與以往的UKPDS、HOT等研究相比，ADVANCE研究的獨(dú)特之處是在糖尿病但不1定是高血壓患者中進(jìn)行降壓藥物治療研究。全球20個(gè)國(guó)家的11,140名患者參加了這1項(xiàng)目，其中包括中國(guó)內(nèi)地49家中心的3,293位患者。研究所用降壓藥物為百普樂（培哚普利和吲達(dá)帕胺的固定復(fù)方制劑），降糖藥物為達(dá)美康緩釋片。

ADVANCE研究結(jié)果令人振奮

      ADVANCE研究入選患者基線平均血壓為145/80mmHg，近1半患者血壓低于140/90mmHg，經(jīng)平均4.3年的隨訪期，分析結(jié)果可以看到，百普樂治療組與常規(guī)治療組相比，收縮壓和舒張壓分別多下降5.6和2.2mmHg（P<0.001）；百普樂組總死亡率下降14%（P=0.025）；心血管死亡下降18%（P=0.027）；總冠心病事件減少14%（P=0.02）；總腎臟事件減少21%（P<0.01）；主要終點(diǎn)（大血管加微血管事件）減少9%（P=0.041）。結(jié)果顯示對(duì)2型糖尿病患者無論是否伴有高血壓，均給予更嚴(yán)格的血壓控制將會(huì)有顯著益處，這是1種更高效、更科學(xué)的“風(fēng)險(xiǎn)控制”治療策略，即針對(duì)患病個(gè)體的各種致殘及死亡風(fēng)險(xiǎn)因素加以積極控制，從而改善患者預(yù)后。在2007年的ESC年會(huì)上，該研究結(jié)果1經(jīng)發(fā)布，就引起全球醫(yī)生的關(guān)注。它為降壓治療在糖尿病治療策略中是否發(fā)揮重要作用提供了新的有力證據(jù)。同時(shí)也獲得了重要提示：對(duì)于血壓正常的糖尿病患者，也需要給予百普樂（或雅施達(dá)聯(lián)合納催離緩釋片）降壓策略。
試驗(yàn)所用的固定復(fù)方制劑（百普樂）中所含的培哚普利（雅施達(dá)）是ACEI類藥物，吲達(dá)帕胺（納催離緩釋片）則是1類利尿降壓藥。
      在解釋為何選用百普樂作為ADVANCE研究用藥的原因時(shí)，研究的主要設(shè)計(jì)者認(rèn)為，近幾年來，國(guó)內(nèi)外指南均推薦固定劑量復(fù)方制劑作為高血壓治療的1線用藥，而且多個(gè)大型臨床試驗(yàn)也已證實(shí)百普樂降血壓效果顯著，耐受性好，并有保護(hù)靶器官的作用，具備1些獨(dú)有的特性：減輕大動(dòng)脈僵硬度、降低中心動(dòng)脈壓、作用于微循環(huán)、改善冠狀動(dòng)脈灌注；與依那普利對(duì)比，該藥更明顯減輕左心室肥厚；并且能夠有效減少微量白蛋白尿。據(jù)悉，百普樂已于2006年4月在我國(guó)上市，其國(guó)際臨床研究始于1992年,積累了大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

糖尿病患者強(qiáng)化降壓意義重大

      ADVANCE研究的結(jié)果公布后，圍繞糖尿病患者的降壓治療，各國(guó)專家發(fā)表了自己的意見。
荷蘭Nijmegen 大學(xué)的Dr Verheugt指出：“ADVANCE研究表明，對(duì)糖尿病患者而言，血壓低1些結(jié)果好1些，130/80mmHg的血壓靶目標(biāo)在這項(xiàng)試驗(yàn)公布后變得更加穩(wěn)固”。
ESH/ESC的高血壓指南制定者Guiseppe Mancia提出：“ADVANCE研究結(jié)果提示ESC指南應(yīng)該擴(kuò)展到對(duì)正常血壓的糖尿病患者進(jìn)行降壓治療。ADVANCE提供了真實(shí)證據(jù)，建議血壓正常的糖尿病人開始降壓治療，還可能包括糖尿病前期病人”。
衛(wèi)生部心血管病防治研究中心、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院王文教授認(rèn)為：“ADVANCE研究證明降壓治療可預(yù)防2型糖尿病患者的血管事件，也說明糖尿病是血管病，不僅要積極進(jìn)行降糖治療，更要積極地進(jìn)行降壓治療。降壓對(duì)伴或不伴高血壓的糖尿病患者均有益，國(guó)內(nèi)外高血壓指南都要求糖尿病患者的血壓目標(biāo)應(yīng)小于130/80mmHg,如能耐受，還可進(jìn)1步降低。尿蛋白＞1g/d的患者，血壓目標(biāo)應(yīng)小于125/75mmHg”。
      澳大利亞喬治國(guó)際衛(wèi)生研究中心中國(guó)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人武陽(yáng)豐教授進(jìn)1步解釋：“這項(xiàng)研究打破了糖尿病臨床治療‘頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳’的思維模式，提出了以防治危險(xiǎn)因素為基礎(chǔ)的治療策略”。
ADVANCE研究的國(guó)際主要研究者M(jìn)acMahon教授在總結(jié)該研究的臨床意義時(shí)強(qiáng)調(diào)：“如果每1百萬(wàn)已接受常規(guī)預(yù)防治療的2型糖尿病患者，加服百普樂5年，可避免15000個(gè)血管事件，13300個(gè)冠狀動(dòng)脈事件，50000個(gè)腎臟事件和減少13000例死亡；如果ADVANCE中觀察到的獲益只用于全世界半數(shù)的糖尿病患者，5年期間可大約避免150萬(wàn)糖尿病患者死亡” 。
      ADVANCE研究中國(guó)區(qū)協(xié)作中心負(fù)責(zé)人、世界高血壓聯(lián)盟主席劉力生教授在提到研究對(duì)于中國(guó)的意義時(shí)表示：ADVANCE研究驗(yàn)證了試驗(yàn)結(jié)果是否存在種族差異，目前尚未發(fā)現(xiàn)種族差異。相對(duì)中國(guó)患者來說，更具有意義，因?yàn)?/3的入選患者來自中國(guó)，是中國(guó)參與人數(shù)最多的國(guó)際大型臨床試驗(yàn)，使得研究結(jié)果對(duì)中國(guó)患者的適用性更強(qiáng)。該研究結(jié)果是可以被中國(guó)醫(yī)生所借鑒的。對(duì)糖尿病人而言，1般來說降壓達(dá)標(biāo)只靠1種藥物是不可行的。11,140例研究結(jié)果已經(jīng)證實(shí)研究中選用的復(fù)方制劑能減少心血管死亡率、冠心病死亡率等結(jié)果，因此，要把血壓降得更低，主張先采用該復(fù)方制劑，以節(jié)省臨床醫(yī)生聯(lián)合用藥的嘗試時(shí)間�！�
      上海市高血壓研究所張維忠教授在解讀ADVANCE研究意義時(shí)認(rèn)為，“ADVANCE研究結(jié)果具有3個(gè)重要意義，1是拓展了在2型糖尿病患者中需實(shí)施降壓治療的人群范圍；2是提示了對(duì)2型糖尿病患者預(yù)后還有潛在的改善空間; 3是在2型糖尿病已有治療條件下，樹立了簡(jiǎn)化的降壓治療策略模板” 。
      在ESC 2007年會(huì)上公布的降壓組結(jié)果令人鼓舞，讓我們熱切展望2008年EASD（歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)）羅馬會(huì)議上降糖組結(jié)果的隆重發(fā)表。

ADVANCE研究相關(guān)背景資料

1、ADVANCE研究背景

2、強(qiáng)化降壓和強(qiáng)化降糖治療對(duì)2 型糖尿病高�；颊哐�管疾病預(yù)防作用的析因隨機(jī)試驗(yàn)——ADVANCE研究方案

3、ADVANCE 中國(guó)區(qū)協(xié)作單位及主要研究人員名單

4、糖尿病患者強(qiáng)化降壓意義重大――填補(bǔ)證據(jù)空白，深化糖尿病治療理念

5、ADVANCE研究血壓組結(jié)果――兩種降壓藥物的固定復(fù)方制劑百普樂可減少死亡、心血管疾病及腎臟疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)

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