58例烤瓷修復失敗原因分析

58例烤瓷修復失敗原因分析

        烤瓷冠橋是牙體缺損修復和牙列缺損固定義齒修復最常用的方法。其以良好的生物相容性、化學穩定性、與天然牙色澤相似的效果而廣泛應用于臨床，但在適應癥的選擇，修復制作及技工制作技術的欠缺，患者的使用方法等方面的問題，也會造成完成后的修復體不滿意。現將2007年5月至2010年11月到我科就診的58例要求重新修復的患者報告如下。
        1臨床資料
        對烤瓷冠、橋修復不滿意，要求重新修復的患者58例。男26例，女32例。前牙67顆，65%，后牙36顆，占35%。修復后不足一年者18例，占31%，超過三年者36例。頸緣黑線影響美觀要求重新修復23例，占40%，烤瓷冠松動脫落12例，占20.7%，牙髓炎根尖炎7例，占12.1%，牙齦炎和食物嵌塞19例，占32.8%，崩瓷8例，占13.8%。
        2討論
        2．1前牙出現頸緣黑線的原因與預防處理措施:前牙出現頸緣黑線，最重要的原因是金屬的氧化，這在鎳鉻烤瓷冠中較為常見。其合金成分中鎳約73.6%～87.6，鉻約12.4～26.4。鎳鉻合金具有良好的機械性能和物理性能，價格便宜，制作方便，臨床應用廣泛。烤瓷冠邊緣頸緣黑線的產生主要是因為鎳鉻合金的化學腐蝕和電化學腐蝕所致。齦溝液是極好的電解液，含有眾多的離子分子，對合金可產生腐蝕作用，使其分子結構遭受破壞，游離出了鎳離子、鉻離子等金屬離子并在牙齦中沉積下來，使牙齦呈現灰黑色或灰色，形成了齦緣黑線。
        對此，建議采用純鈦烤瓷、黃金烤瓷等貴金屬烤瓷和全瓷冠加以解決。全瓷冠由于其沒有金屬基底，所以不存在金屬色透出的齦緣黑線問題；貴金屬由于抗腐蝕性能高，能夠耐受口腔環境中各種離子的腐蝕，不會析出金屬離子，刺激牙齦，形成頸緣黑線，有利于牙周組織的健康。也可采用瓷邊緣技術，在鎳鉻烤瓷冠的頸部制作全瓷頸緣，增加了一層屏障，阻止了金屬離子的滲出，防止了頸緣變黑。
        另外臨床制備與技工制作方面的原因也會導致頸緣黑線的發生。一種原因是基牙的頸部預備的寬度不足，沒有足夠的修復厚度，導致烤瓷冠頸部瓷層過薄，使金屬的顏色能夠透出。另一種原因是基牙的頸緣未預備到齦下0.5-1mm的齦溝內，預備過長會壓迫牙齦，導致牙齦退縮，最終使修復體的邊緣暴露；過短會使修復體頸緣平齊或在牙齦以上，致頸緣透黑色，且會導致牙齦紅腫。此外，技工制作過程中邊緣不到位，臨床粘結是粘結材料過厚，使烤瓷冠邊緣與基牙頸部不密合，也會導致頸緣黑線。另外，修復前充分了解病人對美觀的要求，合理選擇修復種類也是極為重要的方面。
        2.2顏色不當:   比色應在光線下，采用三分法或九分法分別進行記錄。參照病人的年齡、性別、膚色、臉型、唇色、鄰牙進行選色。對于比色板無相應比配的顏色，可采用兩種或幾種瓷粉加以匹配。有條件的情況下也可以使用電腦比色儀。
        2.3烤瓷冠松動脫落的原因及處理措施:表現為基牙預備過多，聚合度大，基牙過短等。首先，要根據咬合力的大小合理選擇基牙，避免造成基牙負荷過大，遠期效果差。其次牙體預備的外形設計必須符合固位型的要求。將牙體各軸面預備為相互近乎平行是固位的關鍵也是操作的難點。對于因固位力不足而脫落的病例，為增加修復體的約束力， 臨床上可通過增加釘、溝等固位措施，但大多已無法預備出良好的固位形，只有通過根管后進行樁冠修復。
        烤瓷冠制作情況，與牙體的密貼程度及粘結劑的性能也會對修復體的固位及遠期效果有明顯影響。
        2.4牙髓炎，根尖炎的發生原因及預防:活髓牙牙體預備時切割牙體組織過多，速度與冷卻不當均可能刺激牙髓組織發生牙髓炎、根尖炎。對于原有齲壞處理不當，或者原有的牙髓，根尖問題沒有發現，或為做完善的治療與處理，備牙后不做臨時冠加以保護均可能出現牙髓炎，根尖炎癥狀。有些牙缺失很長時間未修復的患者，鄰牙出現近中或遠中向傾斜，在修復時，為了烤瓷橋體上的各瓷冠與患者相對應的余牙長軸保持一致，過多地切削傾斜基牙的近中面或遠中面牙本質，導致牙髓炎發生。        為了減少戴牙后牙髓炎根尖炎的發生，備牙前要仔細了解牙髓活力情況，對深齲、牙隱裂、外傷牙、傾斜牙做必要的和處理。備牙是應麻醉效果好，冷水降溫切磨，預備后的活髓牙用氟保護漆及臨時冠加以保護。
        2．5牙齦炎、食物嵌塞的常見原因與預防處理:牙齦炎多見于烤瓷冠與基牙頸緣不密合。臨床上可見基牙預備不足，頸部未形成肩臺或肩臺不光滑，全冠邊緣過厚，頸部不密貼，頸緣伸展過長，壓迫牙齦，或者粘結劑溢出并長期積存與齦溝內刺激引起牙齦炎。食物嵌塞的常見原因主要是修復體與鄰牙接觸不緊密出現間隙或者是鄰接面高低不平。此外，修復體外形不良，偏大，偏凸，全冠頸部豐滿度不足等均可產生食物嵌塞。對上述病例可在烤瓷冠拆除后牙齦炎、牙周炎得到有效控制后，重新進行牙體預備修復。對牙齦炎、食物嵌塞的預防措施主要是良好的基牙預備，技工室制作是恰當的形成牙體外形與鄰接關系，臨床戴入時也要避免烤瓷冠與鄰牙的鄰接點過多磨除，造成食物嵌塞。
        2.6崩瓷與崩瓷:崩瓷常發生在頸緣和切端部。瓷崩裂在臨床上較多見，有報告占到臨床失敗病例的五分之一。頸緣的崩瓷大部分是因為肩臺預備寬度不夠，或技工制作不良，導致頸緣瓷層過薄。另外，修復體與牙體不吻合而強行戴入也極易導致頸部崩瓷。深覆合等咬合過緊病例也極易出現崩裂。預防措施主要是合理選擇適應癥，臨床備牙時在保證基牙有足夠固位形，抗力形的情況下，盡量磨出烤瓷冠的金屬厚度，模型制取準確，咬合良好；冠試戴時盡量不過多調磨瓷層，可適當調磨對合牙過高的尖或嵴。在制作瓷冠時要保證街接處的瓷強度，避開咬合功能區，防止遮色瓷暴露，應確保金屬支撐面積，使金瓷呈對接形式，考慮到金．瓷結合強度的需要可設計成瓷將金屬全部包繞的形態。要交待患者使用的注意事項，避免咬硬物等可以減少崩瓷的發生。
        目前對于小面積的崩瓷可采用專用樹脂修補，其方法簡便，效果穩定可靠，減輕了醫生的工作量及患者的與時間付出，不管崩瓷后瓷片是否完整保存均可進行崩瓷修補，對于基牙為活髓的烤瓷長橋的崩瓷修補的優越性尤其顯著，是一種省時、省力、經濟的臨床修補崩瓷的有效手段。但對大面積崩瓷基底冠暴露較多的患牙應視崩瓷面積大小審慎進行修補，必要時應配合其它手段來提高樹脂修補的粘接強度，但大面積的崩瓷一般需要重新制作烤瓷冠。
        瓷裂是因金一瓷界面內應力及瓷層內應力集中，導致瓷層斷裂或產生隱性裂紋，也是烤瓷修復體失敗的常見原因。金屬基底和瓷層中出現的各類缺陷均有可能導致瓷裂的發生。瓷剝脫原因有多種，如金一瓷匹配性問題、金瓷界面處理問題，界面外形問題、瓷層過厚(大于3ram)或不均勻問題、瓷燒結溫度、上瓷操作問題咬合力問題等。瓷層內殘余應力越大，折裂可能性越大。金屬底冠外形不符要求時易導致瓷裂，底層冠太薄或厚薄不均、底層冠有穿孔、底層冠表面深凹或銳角造成應力集中。瓷層局部過厚導致PFM冷卻過程中，瓷表層收縮大于中部，表層向中部施加壓應力，中部向表層施加張應力，瓷層越厚，表層與中部溫差越大，瓷層中張應力也越大，會降低瓷層的強度導致瓷裂。一般瓷層厚度應在1～1．5mm之間不宜超過3．5mm。瓷裂亦可采用專用樹脂修復，但臨床上大多需重新制作烤瓷冠。 

［1］馬軒祥．口腔修復學［M］．第5版：北京：人民衛生出版，2003：114
［2］劉洪臣，寧江海．瓷修復常見的問題及處理［J］．中華口腔醫學雜志，2008，43(7)：442-444

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