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小兒重度燒傷救治體會
作者：高鳳榮 劉書娟 王漫麗1 臨床資料
我院自2007~2010 年收治28 例小兒特重?zé)齻�，其中男�?7 例，女性11 例，年齡11 月~12 歲，平均3.8 歲。燒傷總面積25%~90%，平均總面積38.1%，平均深I(lǐng)I°面積21.7%，平均 III°面積6.62%。28 例中出現(xiàn)一種或先后發(fā)生多種并發(fā)癥15例，占53.5%，主要并發(fā)癥有休克9 例，占32.1%，敗血癥7 例，占25%，肺炎3 例，占10.7%，驚厥2 例，占7.1%，上消化道出血1 例，占3.5%，死亡1 例，占3.5%。
2 結(jié)果
28 例小兒特重?zé)齻�，治�?6 例，治愈率為92.8%，退院1 例，死亡1 例，死亡率為3.5%。
3 治療體會
3.1 小兒與成人生理特點有明顯差異，小兒相對體表面積大，體液含量高，血容量少，各系統(tǒng)器官發(fā)育不全，代償能力差，因此小兒特重?zé)齻^成人更易發(fā)生休克，休克進(jìn)展快，嚴(yán)重危及生命，必須盡早積極治療。休克期復(fù)蘇治療體會如下：
①盡快建立可以保證輸液速度的靜脈通路；
②輸液量、成分與比例：休克期第一個24 小時擴容，晶膠體總量補液公式1.8~2 ml/Kg/1%。第二個24 小時晶膠體總量減半，晶膠體比例一般為2：1~1：1，視燒傷嚴(yán)重性增減膠體量。晶體常選用平衡液、生理鹽水、5%糖鹽水、5%碳酸氫鈉等，膠體選用血漿、白蛋白及全血等，每日水分80~100 ml/kg，補液時晶體、膠體、水分交替進(jìn)行。
③根據(jù)休克監(jiān)測指標(biāo)，其中最重要的是每小時尿量來調(diào)整輸液速度及增減輸液量，一般維持尿量1~1.5 ml/kg/h 為宜。
④頭面頸部嚴(yán)重?zé)齻昂喜⑽胄該p傷者，應(yīng)限制輸液量，適當(dāng)增加膠體比例，在無休克條件下，休克期可邊補液邊脫水，宜選用20%甘露醇利尿脫水以防止發(fā)生腦水腫、呼吸道梗阻、肺水腫等并發(fā)癥。
⑤最好用輸液泵輸液，這樣能較好地控制輸液速度，防止因短期內(nèi)輸液過多過快所致的并發(fā)癥如腦水腫、充血性心衰、肺水腫等。
⑥小兒腎臟發(fā)育不全，對水電解質(zhì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)能力差，輸液時應(yīng)動態(tài)監(jiān)測相應(yīng)的化驗指標(biāo)，及時調(diào)整輸液內(nèi)容以維持水電解質(zhì)酸堿平衡。
3.2 敗血癥的防治
除小兒自身抵抗力差外，小兒特重?zé)齻�，大面積皮膚受損，屏障抗感染力降低，為細(xì)菌敞開了門戶；另外大量體液及蛋白從創(chuàng)面丟失導(dǎo)致患兒血清白、球蛋白等明顯下降；燒傷休克及毒素對免疫系統(tǒng)的損害，都降低了患兒機體抗感染能力；故小兒特重?zé)齻笠装l(fā)生全身侵襲性感染敗血癥，死亡率高，積極防治敗血癥是提高小兒特重?zé)齻斡实年P(guān)鍵之一。敗血癥的發(fā)生與小兒特重?zé)齻麌?yán)重程度、休克、創(chuàng)面感染、腸道細(xì)菌失調(diào)與易位，全身營養(yǎng)狀況及抵抗力有關(guān)。因此防治敗血癥要從以下幾個方面著手。
①全面了解患者傷情及發(fā)生敗血癥的潛在因素。
②休克期力爭平穩(wěn)渡過，避免休克對機體免疫系統(tǒng)的損害，休克期補液一開始就應(yīng)注意支持治療，輸血漿、白蛋白、全血、人血免疫球蛋白、補血康等以增強機體抵抗力。
③加強創(chuàng)面處理，特別是早期創(chuàng)面處理，防止創(chuàng)面感染，并定期創(chuàng)面培養(yǎng)，了解創(chuàng)面細(xì)菌及藥敏情況供選擇抗菌素參考。 ④補液時保證足夠熱卡、維生素及蛋白質(zhì)，減輕負(fù)氮平衡，同時要維持水電解質(zhì)酸堿平衡。
⑤早期胃腸道營養(yǎng)促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，對長期飲食不佳的患兒采取以靜脈營養(yǎng)為主的綜合。
⑥合理使用抗生素，防止腸內(nèi)菌群失調(diào)與易位。
⑦若患兒出現(xiàn)敗血癥早期表現(xiàn)，應(yīng)立即抽血進(jìn)行細(xì)菌普通培養(yǎng)、厭氧培養(yǎng)及藥敏試驗，同時宜早選用兼顧G+菌、G—菌及厭氧菌的抗生素聯(lián)合應(yīng)用，血培養(yǎng)結(jié)果一出來，則選用敏感抗生素，應(yīng)用廣譜抗生素時應(yīng)注意防治真菌感染。
3.3 驚厥的誘因及處理
小兒大腦皮層發(fā)育不成熟，抑制機制不健全，興奮易擴散，容易發(fā)生驚厥，是燒傷早期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，若處理不當(dāng)，嚴(yán)重危及患兒生命。小兒燒傷后引起驚厥的原因很多，病因也很復(fù)雜，常見原因為高熱、休克、低鈉血癥、代謝性酸中毒、腦缺氧和中毒性腦病。應(yīng)針對原因加以預(yù)防。主要應(yīng)注意：
①快速有效的抗休克復(fù)蘇治療，臨床上在處理休克時應(yīng)對伴有高熱的患兒進(jìn)行積極降溫處理，必要時減少包扎等妨礙散熱因素，保持創(chuàng)面干燥，及時切削痂清除壞死組織，減輕感染和減少毒素吸收。預(yù)防應(yīng)激性潰瘍上消化道出血使血壓驟降造成腦組織供血、供氧不足。
②在抗休克復(fù)蘇治療的同時，應(yīng)注意及時糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，尤其應(yīng)避免不含鈉液體過于集中輸入或無限制的過多飲用白開水而致稀釋性低鈉血癥，必要時用含鈉230 mmol/L 的高滲鹽復(fù)蘇抗休克，既能預(yù)防低鈉血癥的發(fā)生，又能有效降低肺循環(huán)和體循環(huán)的外周阻力，降低心力衰竭和肺水腫的發(fā)生率。我們體會低鈉血癥需依賴生化檢查，難以作到立刻出結(jié)果，認(rèn)為驚厥發(fā)生于輸入低鈉性液體時而又能除外高熱等其他因素者，應(yīng)首先考慮為低血鈉，此時應(yīng)及時改用鹽水并對癥處理，以免失去時機。
③驚厥發(fā)生時應(yīng)將患兒口擴開，放上牙墊，以防咬傷舌部。抽搐久者應(yīng)注意氣道通暢及施行人工呼吸，吸氧，密切觀察呼吸心率變化。立即應(yīng)用魯米那等一種或多種藥物快速止痙；保持安靜，減少刺激；降溫、脫水劑應(yīng)用。驚厥發(fā)生后處理一定要及時，以避免造成嚴(yán)重后果。
3.4 小兒皮膚嫩薄，附件較少，特重?zé)齻純捍蠖嘁陨疃葎?chuàng)面為主，直接暴露、受壓時間太長、嚴(yán)重感染及粗暴清創(chuàng)極易加深創(chuàng)面，加上小兒不能較好地配合治療，增加了創(chuàng)面處理的難度。在注意全身治療的同時正確處理好創(chuàng)面，避免上述加深創(chuàng)面的因素，保護(hù)好創(chuàng)面，則上皮生長較成人為快，有利于創(chuàng)面修復(fù)。一般軀干和四肢I(xiàn)I°創(chuàng)面多采用包扎療法，根據(jù)條件和創(chuàng)面深淺選用輻照豬皮、人造皮、燒傷油紗布或抗菌素紗布等覆蓋創(chuàng)面。會陰部采用暴露療法。對于大片集中于四肢部位的III°創(chuàng)面，宜在傷后3～5 天內(nèi)切削痂，根據(jù)術(shù)中情況，創(chuàng)面立即植皮或暫時用生物敷料覆蓋，待后植皮。
頭面、軀干部位III°創(chuàng)面宜脫痂培育肉芽創(chuàng)面后植皮，功能部位III°創(chuàng)面切削痂時宜盡可能保留較多的正常脂肪組織，并植整張自體皮片，有利于功能最大限度恢復(fù)。此外應(yīng)加強五官及會陰護(hù)理，防止創(chuàng)面感染，多翻身，防止創(chuàng)面長時間受壓加深創(chuàng)面。
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