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血液灌流搶救急重癥中毒的觀察及護理
【論文關鍵詞】血液灌流；急重癥中毒；觀察；護理
【論文摘要】目的：床邊血液灌流（HP）治療急重癥中毒的觀察護理。方法：采用重慶單泵及麗珠血液灌流器在病床邊建立體外循環通路治療護理18例。結果：16例搶救成功，2例因病情過重，搶救無效死亡。結論：床邊血液灌流是搶救急重癥中毒的有效措施，做好灌流監護是搶救成功的關鍵。
血液灌流（Hemoperfusion）又叫血液吸附，是一種在體外循環中應用高分子吸附劑直接清除人體血液中的外源性和內源性毒物的一種血液凈化手段，血液灌流裝置由灌流器、吸附樹脂和血泵組成，血液灌流中最主要的過程是血液流經灌流器，與其中裝載的吸附劑充分接觸，使血中毒物被吸附或清除。由于血液灌流是采用重慶山外山的單泵機，設備簡單，使用方便，技術易于掌握，方便攜帶，可到床邊進行搶救，符合突發、尤其是需要呼吸機輔助的危重患者就地搶救的處理要求，適合基層醫院。我院急診科實質是門診輸液室，承擔全院的門診輸液、肌注、靜注、皮試，既無留觀病房，更無ICU，只有一間搶救室，血液灌流在此進行，我科自2005年10月至2009年2月共做血液灌流18例。
1 資料
1.1 一般資料
18例中男8例，女10例，年齡最大65歲，最小15歲。平均年齡40歲，均口服致毒物質：安眠中毒6例，有機磷中毒9例，殺鼠劑中毒2例，草烏中毒1例；就診時3例處于嗜睡狀態，15例處于中至深度昏迷，從服藥至HP時間為2～8小時。
1.2 方法
采用麗珠血液灌流器，股靜脈穿刺置管，行血液灌流2.5小時，停止治療之前半小時停泵肝素，半小時后回血，遵醫囑給予魚精蛋白等量中和肝素。
2 血液灌流前的準備
2.1 加強護理做好解釋工作
患者及家屬對HP不了解，清醒患者易產生恐懼、焦慮、緊張心理，護士應做好解釋告知工作，使之積極配合。
2.2 灌流器的準備
根據病人的情況選擇灌流器的容量。成人與兒童的容量有所不同，要了解灌流器的性能以及生物相容性。在排氣過程中盡量排凈，以免樹脂顆粒包裹氣泡影響療效。首先用5%葡萄糖500ml預充管路和灌流器，目的是防止低血壓，繼用生理鹽水1000ml中加肝素20mg繼續沖管，并輕輕拍打灌流器以排盡空氣。
2.3 血液環路
使用管路要與血泵相匹配。成人使用泵管外徑為8mm，兒童使用6.5mm。
2.4 血管通路的準備
采用艾貝爾單針雙腔導管直接股靜脈穿刺置管，優點：可以保證足夠的血流量，基本上不受病人的體位、血壓等因素而影響，病人的痛苦小。連接動脈端，開動血泵100ml/min血流量，當血液進入灌流器約1/2時停止血泵，靜脈管路無氣泡時連接靜脈端，打開止血鉗，開動血泵，循環建立后，血泵逐漸開至200ml/min血流量。
2.5 肝素的準備
使用肝素鈉作為抗凝劑，不能用低分子肝素鈣（鈉），可能會被灌流器吸附，降低抗凝的作用。由靜脈端注入肝素首劑50mg或0.5～1mg/kg體重，給于全身抗凝，肝素追加量8～10mg/h泵入，提前半小時停泵肝素，半小時后回血，遵醫囑給予魚精蛋白等量中和肝素。
3 血液灌流中的監護和處理
3.1 嚴密觀察病情
3.1.1 持續心電監護，專人守護，密切觀察患者的神志、瞳孔、面色、BP、P、R、T、SPO2、尿量的變化，并做好記錄。灌流開始時由于血液流入體外循環，若心血管功能代償不佳、血流量不足或中毒較重使外周血管擴張，引起血壓下降，應先補足血容量或用升壓藥維持血壓正常后再行灌流。
3.1.2 密切觀察有否血容量不足或灌流器凝血，若血的顏色變暗黑，樹脂灌流器內血液分布不均，顏色變暗，提示有凝血可能；若灌流器動脈端血變淺變淡，提示有溶血可能，可用魚精蛋白對抗；若血容量不足，管路中有一小枕，小枕變扁，即提示，可先減慢灌流速度，調整穿刺部位，觀察血壓是否正常。
3.1.3 密切注意有無空氣栓塞或樹脂粒栓塞，檢查管道的各連接部位是否連接緊密，預沖管道過程中樹脂是否完全吸濕膨脹。注意觀察患者有無胸悶、呼吸困難，肢端有無腫脹、紫紺。防止空氣栓塞，靜脈壺的液面不可過低。
3.1.4 密切注意穿刺部位有無血腫、滲血，固定是否妥當，煩躁病人要防止管路吸貼血管管壁、脫落、扭曲。如果發生管路抖動，應立即調整穿刺針的位置，以保證血流通暢，可遵醫囑適當使用鎮靜劑。
3.1.5 觀察病人肢端顏色及皮溫，適當調高室溫，加蓋被保暖，保持血液溫度在37℃。
3.2 凝血時間
血液灌流前應測病人的血小板、出凝血時間，血常規、電解質。定時監測有否電解質紊亂及出、凝血時間延長。
3.3 保持呼吸道暢通
患者取平臥頭偏一側，及時清除呼吸道分泌物及嘔吐物，防止窒息死亡。保證氧氣供給，氧流量4～6L/min。
3.4 出血的觀察
血液灌流過程中對血小板的吸附作用和使用抗凝劑均可導致不同程度的出血現象，其主要表現皮下出血及血尿，一般發生于灌流開始的2h內。觀察患者有無口鼻腔及皮膚黏膜出血，注意嘔吐物及排泄物的顏色、量。治療結束后穿刺部位用無菌紗布加壓包扎，24h內禁止肌注。
3.5 灌流綜合癥
血液灌流30～60min后，個別患者出現寒戰、發熱、胸悶、呼吸困難及血壓下降等癥狀。這可能與血小板、白細胞與吸附劑表面相互作用并釋放血管活性物質和其它刺激因子有關。
3.6 降低其他物的療效
由于灌流器對多種藥物無選擇性的吸附，會使其他的藥物在灌流的這段時間內療效減低或消失。所以，除必須要使用的藥物外，可避開灌流的時間，以減少藥物的浪費和藥物的療效觀察。
3.7 嚴格執行操作規程及消毒隔離制度，加強血液灌流管道系統的接頭，防止滑脫，在治療過程中嚴格執行無菌技術操作原則，防止交叉感染，以保證病人的HP效果。
4 灌流后的護理
4.1 灌流中使用肝素劑量較大和血液有形成份與灌流裝置粘連或沉積，患者血小板值均有所降低，出血傾向仍存在。因此，應定時監測血小板及出凝血時間，注意穿刺部位局部壓迫止血，并觀察滲血、腫脹等出血現象。一旦發現出血應立即進行止血處理。做血液灌流治療后24小時內盡量避免進行創傷性的操作。
4.2 部分患者灌流后意識尚未完全恢復，仍需按昏迷病人護理常規進行護理，注意觀察對外界刺激的反應，做好基礎護理，防止并發癥。
4.3 護理
急重癥中毒患者，服毒的原因是由于、家庭、自身等因素導致的心理失衡，因而采取極端的行為損壞自己。待患者意識恢復后護理人員應針對其心理特征，予以情緒上支持和認識上的幫助，減輕患者心靈上的創傷，喚醒患者重新生活的信心。
5 小結
急重癥中毒應強調爭取時間，對搶救各類中毒患者經積極內科治療，如洗胃、導瀉、解毒劑的應用、吸氧、改善呼吸、強心、升壓、糾正酸中毒、抗感染等。于服毒6～8h內進行血液灌流是搶救急重癥藥物、毒物中毒成功的關鍵。血液灌流只能清除毒物本身而不能糾正毒物引起的病理、生理改變，必須在綜合治療的基礎上爭取早期施行血液灌流，清除率較高，可縮短昏迷時間，減少并發癥，提高治愈率，降低死亡率。而加強血液灌流的前、中、后護理，嚴密觀察病情，嚴格執行各項操作規程，防止并發癥發生等護理措施是搶救急重癥中毒病人成功的重要保證。隨著血液灌流技術的發展，血液灌流從05年在我科開展至今，及時、有效、高效的挽救了病人的生命，為保存病人生命、提高生命質量奠定了堅實的基礎，為急診搶救病人開拓了一片新天地！
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