臨床醫(yī)學的畢業(yè)論文范文
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摘要
初步探討患者發(fā)生糖尿病與心律失常的內(nèi)在聯(lián)系及機制。方法 回顧分析239例2型糖尿病患者，根據(jù)常規(guī)心電圖檢測有無心律失常，分為糖尿病心律失常組66例，糖尿病無心律失常組173例，另外選取70例單純心律失�；颊咦鳛樾穆墒Сo糖尿病組，對以上3組患者的相關(guān)臨床資料、血糖、心電圖檢查結(jié)果進行分析比較。結(jié)果 糖尿病患者心律失常發(fā)生率為27．6％。以房性期前收縮最多見；2型糖尿病伴高血壓、冠心病更易發(fā)生心律失常(P<0.01或P<0.05；心律失常組的年齡、體重，體質(zhì)指數(shù)、糖尿病病程、高血壓病程、冠心病病程、收縮壓、空腹胰島素、LDL-C 、胰島素抵抗指數(shù)高于無心律失常組P<0.01或P<0.05)；糖尿病合并心律失常組和單純心律失常對照組心律失常發(fā)生率分別為93.9％、52．9％，其中竇性心律失常、房性心律失常、交界性心律失常、傳導阻滯、室性心律失常均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0．01) 。結(jié)論 2型糖尿病患者伴其他心血管疾病與單純糖尿病無心律失�；颊呒皢渭冃难芗膊o糖尿病患者相比更易發(fā)生心律失常，可能與疾病病程長、胰島素抵抗程度重、伴其他疾病而造成心臟血管、心肌、神經(jīng)病變有關(guān)。
關(guān)鍵詞：糖尿病；心律失常；心血管疾病
隨著我國穩(wěn)步進入小康社會，人民物質(zhì)生活水平不斷提高，糖尿病的患病率及患病人數(shù)正不斷增加，已成為影響廣大人民群眾身心健康的一種重要疾患。世界衛(wèi)生組織(WHO)估計到2025年全球?qū)⒂?.8億人口患糖尿病。糖尿病與心血管疾病之間的相關(guān)性正在為臨床所重視，但目前研究主要側(cè)重于糖尿病與心肌、心臟血管病變之間的關(guān)系，對患者發(fā)生糖尿病與心律失常及兩者之間的關(guān)聯(lián)性的報道不多。本文對2010-01—2012-06入住我院內(nèi)分泌科的2型糖尿病患者進行回顧性分析，另外選取70例心律失常無糖尿病的患者進行對照，旨在研究2型糖尿病患者心律失常發(fā)生率、心律失常類型及相關(guān)因素，并比較糖尿病對心律失常發(fā)生的影響，探討其臨床意義。
1 臨床資料
住院患者309例，2型糖尿病診斷符合WH01999年診斷標準。排除其他類型糖尿病、糖尿病急性并發(fā)癥、低血糖患者。高血壓診斷符合2004年中國指南診斷標準。冠心病診斷是患者曾行冠狀動脈造影術(shù)確診。其中男209例，女100例，年齡26～91歲，糖尿病病程>5年82例，伴高血壓97例，伴冠心病11例。根據(jù)常規(guī)心電圖檢查結(jié)果，將309例患者分為3組：①糖尿病心律失常組：共66例，男48例，女18例，糖尿病病程>5年34例。②糖尿病無心律失常組：共173例，男109例，女64例，糖尿病病程>5年48例。③心律失常無糖尿病組：共70例，男52，女18收集307例患者的基本資料，包括一般信息，生化指標等。
2 方法
2.1詳細記錄病史，每日心臟聽診2次以上．每次>3min，發(fā)現(xiàn)心律失常者及時記錄床邊心電圖；
2.2心律失常檢查方法
2.2.1常規(guī)12導聯(lián)心電圖
2.2.2動態(tài)心電圖檢查：采用美高儀動態(tài)心電圖檢測系統(tǒng)，導聯(lián)選用cm1、cm3、cm5，患者均進行24h 動態(tài)心電圖檢查，保持正常生活起居，記錄生活日志。記錄239例患者的心律和心率資料。
2.3血糖測定 氧化酶法，所有患者均測空腹血糖
2.4統(tǒng)計學處理 符合正態(tài)分布計量資料以x 士s 表示，以SPSSl3．0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。2組間均數(shù)比較采用獨立樣本t 檢驗，計數(shù)資料采用X 檢驗。
3 結(jié)果
3.1心率
309例糖尿病患者24小時平均心率為75士8.5bpm, 范圍52～111bpm, 最高心率175 bpm ，最低心率35 bpm。
3.2臨床特征比較
3.2.1 患者計數(shù)資料比較 第一二組患者在身高、舒張壓、空腹血糖(FBG)、餐后2h 血糖(2hPBG)、糖化血紅蛋白(HbAlC)、TC 、TG 、HDL-C 上均差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05) 。但在年齡、體重、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、糖尿病病程、高血壓病程、冠心病病程、收縮壓、空腹INS 、LDL-C 、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)上差異有統(tǒng)計學意義(P<0．05) ，心律失常組均比無心律失常組增高(見表1) 。
表1 第一組和第二組間臨床特征比較
年齡/歲 體重/kg BMI 糖尿病病程/年 高血壓病程/年 冠心病病程/年 FINS/(mU/L) LDL-C/(mmol/L)
HOMA-IR
糖尿病心律失常組(n=66)
63.35士13.23 68.83士12.98 26.05士4.22 7.42士6.61 5.61士6.85 1.26士4.17 10.59士4.82 3.14士0.94 4.13士1.96
糖尿病無心律失常組(n=173)
54.83士12.81 64.95士11.42 24.22士3.46 4.34士5.65 2.59士5.86 0.03士0.31 9.17士4.26 2.77士0.86 3.19士2.09
3.2.2第一二組患者計量資料比較 239例2型糖尿病患者中，伴高血壓97例(40．6％) ，伴冠心病11例(4．6％) 。心律失常組2種疾病的伴存率均高于無心律失常組(P<0．05)>5年82例(34．3％) 。心律失常組糖尿病病程>5年人數(shù)高于無心律失常組(PO．05)(見表2) 。
表2 第一組與第二組間臨床特征比較 例(％)
組別
例
伴高血壓 有糖尿病心律失常組 糖尿病無心律失常組
173 59（31.4）
114
3（1.7） 170
48（27.7）
10.915 0.001
9.493 0.002
11.976 0.001
125
109（63.0）
2.003 0.157
64（37.0）
66 38（57.6）
無 28
伴冠心病 有無
糖尿病病程 >5年 34（51.5）
≤5年 32
男
性別
女
8（12.1） 58 48（72.7） 18（27.2）
X 2 P 值
3.3心律失常發(fā)生情況分析
3.3.1糖尿病患者心律失常發(fā)生情況分析 239例2型糖尿病患者發(fā)生心律失常66例，發(fā)生率為27．6％(66／239) ，其中房性期前收縮最多，其次是竇性心動過速。(見表3) 。
表3 66例2型糖尿病患者各型心律失常發(fā)生情況 ％
例數(shù)
糖尿病合并心律失常
3.3.2伴存不同疾病的心律失常發(fā)生情況分析 單純糖尿病患者140例，心律失常發(fā)生率為19．3％(27／140) ，其中房性期前收縮最多。糖尿病伴高血壓患者心律失常發(fā)生率40．2％(39／97) ，以
房性期前25.8
房性心動3.0
房顫 室性
期前
室性心動
竇性心動
竇性心動
房室傳導
室內(nèi)傳導
發(fā)生率
收縮 過速 66
收縮 過速 過緩 過速 阻滯 阻滯
15.2 15.2 1.5 10.6 24.2 13.6 18.2 27.6
竇性心動過速最多。糖尿病伴冠心病患者心律失常發(fā)生率72．7％(8／11) ，以心房顫動和房性期前收縮多見(見表4) 。
表4 伴隨不同疾病的各類心律失常發(fā)生情況 例
例數(shù)
單純糖尿病
140
心律
房性期
房
室性期前2 7 2
竇性心動4 3 -
竇性心動7 9 1
房室傳導3 6 1
室內(nèi)傳導阻滯 7 4 1
失常 前收縮 顫 27 39 8
9 8 3
2 7 3
收縮 過緩 過速 阻滯
糖尿病伴隨高血壓 97 糖尿病伴隨冠心病 11
3.3.3糖尿病合并心律失常與單純心律失�；颊咝穆墒Сｎ愋偷谋容^ 糖尿病合并心律失常組和單純心律失常對照組心律失常發(fā)生率分別為93.9％(62／66) 、52．9％(37／70) ，其中竇性心律失常、房性心律失常、交界性心律失常、傳導阻滯、室性心律失常均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0．01) 。部分患者同時有多種類型心律失常。2組各種心律失常類型和發(fā)生率見表5。
表5 第一組和第三組心律失常類型和發(fā)生率比較
心律失常類型 竇性心律失常 竇性心動過速 竇性心動過緩 房性心律失常 房性早搏 房性心動過速 房顫或房撲 交界性心律失常 早搏 心動過速 傳導阻滯 房室傳導阻滯 束支傳導阻滯 室內(nèi)阻滯 室性心律失常 室性早搏 室性心動過速
心律失常無糖尿病組(n=66) 8（12.1%） 5（7.5%） 3（4.5%） 20（30.3%） 16（24.2%） 3（4.5%） 1（1.5%） 5（7.5%） 4（6.1%） 1（1.5%） 8（12.1%） 3（4.5%） 4（6.1%） 1（1.5%） 22（33.3%） 21（31.8%） 1（1.5%）
心律失常伴隨糖尿病組(n=70) 35（50%） 24（34.3%） 11（15.7%） 57（81.4%） 42（60%） 12（17.1%） 3（4.3%） 18（25.7%） 14（20%） 4（5.7%） 37（52.9%） 17（24.3%） 19（5.7%） 1（1.4%） 56（80%） 54（77.1%） 2（2.9%）
4 討論
隨著社會經(jīng)濟和生活方式的轉(zhuǎn)變，物質(zhì)生活水平的提高，糖尿病等慢性非傳染性疾病已經(jīng)成為影響老年人健康的主要公共問題。流行病學資料表明，糖尿病患者心血管疾病危險性比非糖尿病高 3 倍，心臟病變常為糖尿病晚期主要死亡原因之一，占 40%以上。其機制為:(1)糖尿病微血管病變可致心肌毛血管基底膜增厚，局灶性心肌纖維化，進而影響心臟傳導系統(tǒng)發(fā)生心律失常；
�。�2）糖尿病心臟植物神經(jīng)病變可使交感神經(jīng)活動失調(diào)，迷走神經(jīng)受累也可以致心律失常；(3) 糖尿病易發(fā)生冠狀動脈粥樣硬化，心肌缺血，心肌梗死。
目前對糖尿病合并各種心律失常的發(fā)病情況有不盡相同的報道：有報道竇性心動過速最常見，也有報道室上性期前收縮最多，其中以房性期前收縮最為多見。本研究結(jié)果表明：2型糖尿病患者房性期前收縮發(fā)生率最高，其次是竇性心動過速。糖尿病對心臟的影響是由于在糖、脂肪、蛋白質(zhì)等物質(zhì)代謝紊亂的基礎(chǔ)上發(fā)生大血管病變、微血管病變、心肌病變、心臟植物神經(jīng)病變，而易發(fā)生心律失常。微血管病變表現(xiàn)為心肌細胞內(nèi)有較多糖蛋白，心肌微血管內(nèi)有脂質(zhì)沉積，導致心肌毛細血管基底膜增厚，血管周圍局灶性心肌纖維化，發(fā)生糖尿病性心肌病，進而影響心臟傳導系統(tǒng)發(fā)生心律失常。由于微血管病變，以及多元醇旁路代謝旺盛，導致細胞內(nèi)山梨醇、果糖濃度升高，進一步引發(fā)糖尿病神經(jīng)病變，其中自主神經(jīng)病變較常見，以迷走神經(jīng)活性降低為主，交感神經(jīng)處于相對興奮狀態(tài)，而迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)的作用平衡對維持心臟正常心率與傳導有著重要作用，在失平衡狀況下，導致持續(xù)性心動過速，同時迷走神經(jīng)對惡性心律失常的抑制作用減弱。自主神經(jīng)病變又與心室結(jié)構(gòu)和功能相關(guān)，已有研究表明，糖尿病早期患者主要存在左心室舒張功能受損，合并自主神經(jīng)功能病變者左心室結(jié)構(gòu)和功能受損更明顯，且隨著病變加重，受損也愈嚴重。糖代謝異常和心動過速雙重刺激下，加重左心室肥厚，導致心動過速性心肌病。糖尿病患者大血管病變的病理基礎(chǔ)是大血管動脈粥樣硬化，血管內(nèi)皮細胞損傷致功能紊亂、脂代謝紊亂等直接或間接參與大血管動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展，侵犯冠狀動脈引起冠心病，發(fā)生心肌缺血，心肌梗死，心肌缺血缺氧使心肌細胞處于心電不穩(wěn)定狀態(tài)，促使心律失常的發(fā)生。
2型糖尿病患者冠心病的發(fā)生率為非糖尿病普通人群的2～4倍。本研究中，2型糖尿病伴冠心病患者的樣本量較小，共11例，這可能是由于樣本中冠心病的診斷標準過于嚴格，存在漏診可能。11例中有8例發(fā)生心律失常。研究表明，糖尿病患者發(fā)生急性心肌梗死后，住院病死率明顯增高，且糖尿病是患者預后的獨立危險因素，對于糖尿病伴冠心病者，一方面由于長期糖代謝異常易導致心臟自主神經(jīng)損害，對惡性心律失常抑制作用下降，而冠心病本身易合并惡性心律失常；另一方面該類患者發(fā)生心絞痛或心肌梗死多為無痛性，因此心源性猝死發(fā)生率較高，應(yīng)引起臨床上足夠重視。
另外本觀察結(jié)果還顯示，1糖尿病合并心律失常組66例中，心律失常發(fā)生率為93.9％(62／
66) ，52．9％(37／70) ，不同心律失常類型發(fā)生率從高到低依次是：房性心律失常(81．4％) 、室性心律失常(80％) 、傳導阻滯(52.9％) 、竇性心律失常(50％) 、交界性心律失常(25．7％) 。與單純心律失常無糖尿病組比較，除室性心動過速無顯著性差異外，其他各項比較均有統(tǒng)計學差異(P<O．01) 。糖尿病是加重心臟病患者發(fā)生各種類型心律失常的高危因素，可能的機制有： (1)心肌病變：糖尿病對微血管的損害比對大血管的損害更為突出，可致心肌病變而形成糖尿病性心肌病，使心肌的傳導延遲，自律性增高；(2)自主神經(jīng)損害：糖尿病不但可損害軀體末梢神經(jīng)，更為重要的是損害自主神經(jīng)，尤其是支配心臟的自主神經(jīng)，可導致心律失常。糖尿病患者心率變異性異常，有60％自主神經(jīng)病變，降低了心室肌電穩(wěn)定性而促發(fā)心律失常，且心臟性猝死發(fā)生率高達28％；(3)高血糖：糖尿病的生化特征最主要的.是血糖升高，當空腹血糖在5．6—8．4mmol/L時，心電圖異常率為43％，空腹血糖升至22．4 mmoL ／L ，心電圖異常率為100％；(4)代謝異常：糖尿病患者糖、脂肪、酸堿代謝均可發(fā)生紊亂，微量元素缺乏，在傳導組織和心肌細胞的除極和復極均受影響，可產(chǎn)生各種心律失常；(5)血流動力學異常：糖尿病患者血管硬化，多數(shù)伴有高[5][4][3][2]
血壓，加重心臟負擔；(6)血液流變學異常：糖尿病致血黏度增加，加重心肌缺血缺氧，誘發(fā)心律失常；(7)血管活性物質(zhì)：脂聯(lián)素降低、腫瘤壞死因子上升可促心肌細胞凋亡、心肌重構(gòu)而促發(fā)心律失常；(8)糖尿病微血管病變可致心肌毛細血管基底膜增厚，局灶性心肌纖維化，影響心臟傳導系統(tǒng)而發(fā)生心律失常；(9)合并癥的影響：糖尿病患者常合并有高血壓、冠心病、睡眠呼吸暫停綜合征等，使心律失常更易發(fā)生[6] [1](10)低血糖的作用：糖尿病治療過程中，少數(shù)患者因[7]
監(jiān)測血糖不及時或藥物劑量過大而導致低血糖，此時心律失常多為非心臟本身引起。低血糖時心肌能量供應(yīng)不足，心臟的自律性、興奮性、傳導性發(fā)生紊亂，折返形成，促發(fā)心律失常，而及時糾正低血糖常能使心律失常很快消失。
本研究中并未發(fā)現(xiàn)心律失常的發(fā)生與血糖、血脂存在明顯相關(guān)，這可能是由于2組的研究對象均是以糖尿病患者為基礎(chǔ)，故糖代謝與脂質(zhì)代謝異常發(fā)生情況可能差別不大，而且血糖與血脂在臨床治療中可在短時間內(nèi)得以控制，心律失常的發(fā)生則是一個緩慢而持久的過程，兩者之間同步性較差。目前國內(nèi)對糖尿病合并心律失常發(fā)生機制研究尚少。心律失常的發(fā)生受諸多因素綜合影響，從本研究結(jié)果可發(fā)現(xiàn)糖尿病發(fā)生心律失常類型存在“多樣化”特點，因此其發(fā)生機制復雜多變，具體機制還不明確。需要進行大量多中心隨機對照臨床和實驗研究，以探求糖尿病各因素對心律失常發(fā)生的確切作用和機制，從而為臨床防治糖尿病合并心律失常提供科學依據(jù)，減少心血管疾病的病死率。
參考文獻
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