臨床醫學相關論文
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臨床醫學相關論文一
【論文關鍵詞】
預激綜合征 快速心律失常 體會
【論文摘要】
目的觀察不同藥物治療預激綜合征合并心房纖顫（Af）病人的療效。方法觀察預激綜合征合并快速心律失常病人25例，回顧性分析不同治療方法的效果。結果胺碘酮、心律平的療效穩定，藥物復律時應選用心律平或胺碘酮。
快速心律失常分為室上性和室性兩類，是常見內科急診，伴有室內差異性傳導的室上性心動過速，特別是預激綜合征（WPW）并發房室折返心動過速或并發房顫（Af）時體表心電圖類似室性心動過速。現將我科2008年的25例WPW并發室上性心動過速和并發快速Af的診治體會進行總結分析。
1資料與方法 1。1一般資料
本組病例中，男l8例、女7例，年齡24～67歲。其中冠心病5例，甲亢2例，風心病1例，其余病例心臟正常。本文中首發心動過速5例，復發心動過速20例。心動過速發作時出現暈厥2例，心絞痛5例，心衰l例，休克l例，其余病例僅感心悸、頭暈、視物不清、惡心、嘔吐等輕微癥狀。
1。2體表心電圖表現
心動過速未發作前心電圖示竇性心率，有室早或房早伴有預激征17例，即短P—R問期，有delta波。無心電圖資料8例。發作時，全部病例心電圖示心室率160～210次/min，QRS波正16例，QRS波寬大畸形9例，伴有陣發性Af６例，轉復后有delta波。
1。3治療方法
本組病例WPW并發折返性的心動過速，QRS波不增寬者選用胺碘酮，首次劑量150mg加入生理鹽水20mL中緩慢靜注，注射10～15min內未轉復者，再用150mg，繼之以1～1。5mg/min靜脈滴注維持，24h總量不超過1。2g[1]。本組用后1次轉律12例，重復1次轉律4例，均在20～45min內心動過速終止�？焖傩穆墒С０橛蠶RS波增寬者，一時難以區分是室速、室上速或者WPW并快速心律失常者，首選心律平，劑量70mg加10％葡萄糖20mL緩慢靜注，10min內注完，若無效再用70mg，總量不超過200mg。本組用心律平1次轉律3例，重復1次轉律1例，心電示典型的A型WPW型。心動過速伴有低血壓者，先用阿拉明10mg加入5％葡萄糖20mL內緩慢靜注，同時用胺碘酮150mg稀釋后靜注，轉律后用1～1。5mg/min靜滴維持。本組4例于30～50min快速心動過速終止，Af消失。伴有心功能不全者，用血管擴張劑、利尿劑等綜合措施控制心衰，同時用胺碘酮150mg稀釋后靜注，無效再用1～1。5mg/min分靜滴至心動過速終止，滴速根據病人反應調整，對頻發的WPW律快速心律失常（室上性及Af）者，用胺碘酮靜脈給藥轉律后口服，劑量200mg，1d3次，5～7d后根據個體差異每日或隔日用100～200mg維持，原則上給最小維持量達到防止復發的目的。本組用胺碘酮轉律6例，并預防復發。隨訪5例，0。5～1年內未復發。
2典型病例
例1：男，46歲，陣發性室上速史6年，這次心悸1h在當地醫院靜注西地蘭0．4mg后心率加速，血壓測不清，脈細，心電圖示室上性心動過速，心率210次/min，采用阿拉明20mg加5％葡萄糖200mL靜滴，血壓升至100/70mmHg時用胺碘酮150mg稀釋后靜注，30min心電圖示竇性心律，有delta波，心率72次/min。再用1mg/min速度靜滴維持6d。
例2：女，42歲，風心病史4年，WPW并發快速室上性心動過速，曾在外院用洋地黃和興奮迷走神經的藥物無效采用電擊復律。這次因腿部膿腫誘發快速心律失常及心衰，血壓50/20mmHg，唇紺，端坐呼吸，雙肺濕性啰音，心律不齊，心率l72次/min，心電圖示WPW快速Af。立即給氧并靜滴多巴胺等治療糾正心衰，但快速心律失常未終止而行電擊復律未能轉復，用奎尼丁1～1。2g/d，分4～6次口服，第4天用心律平70mg稀釋后靜滴，10min快速心動過速終止，心電圖示竇性心律，典型WPW，心率64次/min。
3討論
WPW并快速心律失常轉律治療的目的是終止心動過速發作，防治血流動力血障礙，防止惡性心律失常的發生。近年來，心律失常經導管消融旁路術等非藥物治療作為根治首選，但對暫不具備急診射頻條件的醫院，藥物治療仍然是快速心律失常的主要治療手段。由于抗心律失常的藥物大多數有不同程度的負性肌力作用，臟器毒性等副作用，因此，在處理WPW并快速心律失常且有心電資料的病例時，結合臨床表現，針對性使用抗心律失常的藥物是最重要的。但臨床上往往是首發病人，或既往心電圖資料不全的情況多見，給治療帶來一定難度。本組病例中首發心動過速5例，沒有心電資料8例，我們根據其誘發因素及血流動力學改變程度選用藥物。本組WPW并室上速，QRS波不增寬者選用胺碘酮，QRS波增寬難以區別其性質者用心律平，伴有血壓低者，首先用阿拉明升壓，其次用胺碘酮轉復，對發作頻數者用胺碘酮預防復發。本組25例WPW并發快速的心率采用以上這幾種藥物治療均取得較為滿意的療效，未見明顯的毒副作用。電生理研究表明，心律平有延長房室傳導系統的有效不應期，減慢房室傳導作用，也能延長心房和心室的有效不應期，降低心肌細胞自律性，阻斷折返。對WPW者，延長旁道前傳和逆傳的'有效不應期，并能減慢旁道的傳導。有文獻報告，心律平治療WPW并快速心律失常轉復成功率達64％～93％。本組治療4例，均在20～30min內轉復。胺碘酮的作用是減慢心房和心室的傳導，延長WPW的旁路前向和逆行傳導，因而對WPW所引起的快速心律失常有獨特的療效，同時可增加冠脈血流量，減少心肌耗氧量[2]。本組用胺碘酮治療12例，均獲得較好的療效，無明顯的副作用。
�。�1）體會到對無心電資料的頻發的快速心律失常尤其QRS波增寬者不能首選洋地黃。WPW并快速心律失常禁用洋地黃，因為洋地黃能縮短異常傳導束支的不應期，使心室率加快，有造成室速甚至室顫的危險。本文例1就是用西地蘭后使心率加快（165～210次/min），病情加重，我們采取輸氧、阿拉明等糾正休克，用胺碘酮轉復才使病人轉危為安。
（2）快速心動過速轉復時，盡量對心律失常作出正確診斷，不能盲目用藥。WPW并Af時可出現不規則寬大QRS波，酷似室速，其特點為陣發性發作，心室率快，在200次/min以上，對洋地黃治療無效，病人一般情況尚好，無嚴重的血流動力學障礙。房室折返性心動過速與房室結折返性心動過速心電圖亦難以鑒別，兩者均為窄QRS波，多無器質性心臟病，如能見到逆行P波或發作前后心電圖能見到delta波即可診斷。
�。�3）在治療過程中，應注意抗心律失常藥物的利弊和效價評估，把握適應證合理運用。用藥中應注意其用量、途徑、濃度等用法，還要密切監測心律、心率和血壓等血流動力學變化，隨時處理不良反應。
臨床醫學相關論文二
論文關鍵詞：
手術室 銳器傷 醫院感染 對策
論文摘要：
目的：探討手術室護士在工作中造成銳器傷害的原因與控制對策。方法：總結手術室工作人員常見銳器傷的主要危害因素及其危害性，并提出相應的預防控制措施。結果：通過不斷學習引起銳器傷的主要原因及危害性，從思想上重視，并加強防護措施，可以減少或避免手術室工作人員由于銳器傷所致的感染；銳器傷后，必要時由專業人員根據不同暴露級別對傷者進行心理輔導，可緩解一定程度的心理壓力。結論：加強手術室工作人員的醫院感染及職業安全教育，培養良好的工作習慣，可預防銳器傷所致的感染。
醫院的銳氣傷害是指工作中被針頭、手術器械、玻璃制品、醫療儀器設備、醫療廢棄物及其他銳利物品刺傷和割傷而被病原微生物感染風險的意外事件。手術室人員的銳器傷可導致血源性病原微生物感染的潛在風險并造成工作人員不同的心理壓力。發生銳器傷時，只需0。 04 ml帶有HIV的血液足以使受傷者感染HIVE。有調查顯示，全國有80%的護士曾受過針的刺傷，抽查100名手術室護士銳器傷發生率為%%，其中縫針的刺傷95 %、刀剪刺傷24 %、注射或整理器械時等刺傷78%。所以手術室護士必須提高防護意識、加強管理、減少銳器傷及經血液傳播疾病的發生。筆者分析了近年來手術室人員銳器傷的主要原因，以及采取必要的控制策略，減少銳器傷所致的感染。
1手術室發生銳器傷的主要危險因素
1。1手術室工作環境及服務對象的特殊性護理人員接觸各種病原體的概率比較高，同時手術治療過程中與銳利器械接觸比較多，直接接觸患者的血液、體液的機會也比較多，一旦發生銳器傷極易感染血源性疾病，除了這類疾病的陰影之外，手術室的護理人員還面臨著心理疾病的困擾。尤其是被HIV陽性患者血液傳染的銳器傷或劃傷，多數受傷者都會產生中度或重度的焦慮及悲傷情緒，而對患者的不確定性也會加重醫務人員的心理壓力，更加重了感染的概率。
1。2工作人員對職業防護認識不足①與工作繁忙、緊張有關：針頭刺傷是手術室常見的銳器傷，常見于縫針傳遞過程中，很多工作人員，尤其是低年資工作人員，防范意識不強，更易發生銳器傷。②不良習慣導致的銳器傷：部分工作人員將經常性使用的銳器隨意放置，如剪刀、刀片等或直接用手裝卸刀片、彎曲縫針等，導致的銳器傷，并可導致感染病原微生物。③銳利廢棄物不按規范處理：如各種針管、刀片、輸液器的頭皮針、靜脈留置針未按規定處理，導致自身或他人傷害。
1。3缺乏專業培訓缺少專業技術知識以及銳器傷后的緊急處理知識是導致護理人員受傷受感染的一大原因。這一問題在新進手術室人員和實習護士中比較突出。
1。4手術器械的安全性手術器械的安全性也是一個不容忽視的原因，由于器械長期頻繁使用，其彈性降低。如持針器的彈性降低后，在縫合過程中，縫針極易發生轉向，從而刺傷手術操作者等情況也是造成銳器傷的主要原因之一。
1。5銳器傷后是否引起感染其與縫針、刀片、剪刀等銳器的種類及醫務人員是否有防護措施和患者血液中的病毒量的多少有關，一般接觸急性期或晚期患者危險性倍增。
2手術室銳器傷的預防
2。 1加強職業安全意識醫院感染部門制定相應的計劃，組織學習醫院感染知識的常規培訓，加強職業安全和防護知識，加強宣教如標準預防、醫院感染現狀、引起銳器傷的危險因素及對身心健康的影響，如何正確合理使用防護用品，正確了解手術室銳器傷的危害性，改變不良的個人操作習慣，牢固樹立職業安全理念。尤其是對新進的手術室人員科室必須進行上崗前的科內專業性培訓，告知他們工作中的潛在危險，進行必要的崗前安全教育。讓他們在進人手術室前有一個清晰明確的預防銳器傷的概念，樹立標準預防意識。
2。 2加強防護措施手術室工作人員是經血傳播性疾病的高危人群，對所有患者的.血液、體液和可能被血液、體液污染的物品和儀器都應視為有傳染性，科室應制定出相應的防護措施，嚴格執行保護措施。凡有可能接觸患者血液、體液、分泌物、污物的各項操作，在操作前必須戴手套。戴醫用乳膠手套是手術室工作人員最直接有效的保護措施。當針頭造成意外損傷后，乳膠手套還可以起到一種阻擋、封閉作用，減少進入傷口的血量，乳膠手套盡管不能避免針頭造成的機械損傷，但可以降低感染的可能。洗器械時要戴手套、袖套、防水圍裙及防護眼鏡等做好防護。
2。 2。 1按規范操作不規范的操作習慣是導致臨床護士銳器損傷發生率高的主要原因。為此手術室必須制定預防銳器傷的護理操作標準。包括統一器械臺的擺放位置；各種銳器如刀片、剪刀等應放在固定的位置；防止用裸手冊安瓶，應戴防護手套或紗布進行操作，注意安PCL的玻璃硬度，用力要均勻適當，以防刺傷；禁止將針、手術刀等銳器物徒手傳遞；在給患兒等不合作患者靜脈穿刺時，應取得其他同事的幫助，預防患兒突發動作而發生銳器傷。
3手術室銳器傷處理
3。 1及時正確處理工作中發生銳器傷后現場急救處理非常重要，一旦發生銳器傷后，應持鎮靜，要積極正確處理。若被血液污染的針頭或儀器等銳器刺傷，對傷口旁進行輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，禁止對傷口的局部按壓。用肥皂水和清水反復沖洗傷口（邊沖邊擠），然后用胺爾碘消毒，并包扎傷口。
3。 2意外傷害暴露后補救措施
3。 2。 1銳器傷后處理銳器傷口局部處理后，并立即報告科主任及預防保健部門，受傷者及患者及時進行經血傳播性疾病項目的檢測。如被HBV陽性患者的血液、體液污染的銳器刺傷，應在24 h內注射乙型肝炎免疫高價球蛋白，同時進行乙型肝炎標志物檢查，抗體陰性者皮下注射乙型肝炎疫苗；如被HCV及HIV陽性患者的血液、體液污染的銳器傷應有專業人員對暴露級別進行評估，根據暴露級別和病毒載量水平，咨詢專業醫師考慮是否進行預防性治療。
3。 2。 2心理輔導被帶血液銳器傷害后，擔心被某些血源性病原體感染，多數人都產生較大的心理壓力，這種影響可能是嚴重而持久的，尤其是發生了HIV感染患者的血液、體液污染的銳器傷，受傷者極易產生中度或重度的焦慮和悲觀情緒，須加以心理疏導。
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